TRÌNH BỆNH ÁN

THÀNH VIÊN: HUỲNH THANH TÚ

LÊ VÕ DIỆU NHÂN

NHÓM 1 – YK19A
 CA LÂM SÀNG
HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên bệnh nhân: L.T.L

2. Giới tính: Nam
3. Tuổi: 23
4. Nghề nghiệp: Công nhân
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Lệ Thủy, Quảng Bình
7. Ngày vào viện: 23h37 17/9/2022
8. Ngày vào khoa:
9. Ngày làm bệnh án: 15h00 ngày 21/9/2022
 CA LÂM SÀNG
BỆNH SỬ

LÍ DO VÀO VIỆN: bất tỉnh sau TNGT

BỆNH SỬ
Bệnh nhân khai, cách nhập viện 30 phút bệnh nhân đang đi xe máy không đội mũ bảo
hiểm với tốc độ khoảng 30 km/h; không sử dụng rượu bia, bất ngờ va chạm với xe máy.
Sau đó bệnh nhân ngã xuống mặt đường với tư thế nghiêng người về phía bên trái, cẳng
chân trái bị xe đè. Bệnh nhân được đưa vào khoa cấp cứu bệnh viện Đà Nẵng
 CA LÂM SÀNG
BỆNH SỬ

* Ghi nhận tại Khoa cấp cứu: * Cận lâm sàng tại khoa cấp cứu:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi + Siêu âm bụng + Xquang ngực
chính xác thẳng
- Da, niêm mạc hồng hào, Glasgow 15 điểm + Xquang bụng không chuẩn bị thẳng
- Không phù, không xuất huyết dưới da hoặc nghiêng.
- Không tuần hoàn bàng hệ
* Chẩn đoán vào viện
- Vết thương đầu 2cm
+ Bệnh chính: Sỏi khúc nối bể thận – niệu
Tim đều, phổi thông khí rõ, bụng mềm
qản (P)
- Tiểu thường, đau hông lưng (P)
+ Bệnh kèm: Không
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Biến chứng: Chưa
+ Mạch 67 lần/phút
 CA LÂM SÀNG
BỆNH SỬ

* Đến 14h00 ngày 6/6/2022, chuyển nhập viện

Khoa Ngoại tiết niệu, ghi nhập tại khoa: * Cận lâm sàng chỉ định lúc nhập khoa:
- Bệnh tỉnh +Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Da niêm mạc hồng +Sinh hóa máu
- Tim đều, phổi thông khí rõ, bụng mềm +Tổng phân tích nước tiểu
- Tiểu thường, đau hông lưng (P) +Điện tâm đồ
- Macburney (-)
- Dấu hiệu sinh tồn: * Chẩn đoán vào khoa:
+ Mạch 67 lần/phút - Bệnh chính: Sỏi khúc nối bể thận – niệu
+ Huyết áp: 140/85 mmHg quản (P)
+ Nhịp thở: 20 lần/phút - Bệnh kèm: Sỏi đài dưới thận (P)
+ Nhiệt độ: 37oC - Biến chứng: Thận (P) ứ dịch độ I
 CA LÂM SÀNG
TIỀN SỬ

1. Bản thân
- Nội khoa: Tăng huyết áp liền tục đang sử dụng thuốc liên tục (1 viên/ngày)
- Ngọai khoa: Mổ nội soi sỏi túi mật cách đây 1 năm
- Thói quen: Không có thói quen ăn mặn
Uống nước khoảng 2 l/ ngày
Không hút thuốc lá
Công việc lao động nặng
- Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc và thức ăn
- Dịch tễ: Gia đình và bản thân chưa từng mắc Covid 19
2. Gia đình: Chưa ghi nhận
 CA LÂM SÀNG
THĂM KHÁM HIỆN TẠI
(7H30 – 9/6/2022)

 Khám toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15
điểm
- Dấu hiệu sinh tồn:
- Không sốt + Huyết áp: 120/70 mmHg
- Da sạm niêm mạc hồng hào + Nhịp thở: 20 lần/phút
- Không phù, không xuất huyết dưới da + Nhiệt độ: 37 0C
- Lông tóc móng bình thường + Mạch: 80 lần/phút
- Hạch ngoại vi không sờ chạm
- Tuyến giáp không lớn
 CA LÂM SÀNG
THĂM KHÁM HIỆN TẠI
(7H30 – 9/6/2022)
 Khám cơ quan
 Thận tiết niệu:
- Đau vùng hông lưng (P) lan ra trước vùng quanh rốn
- Tiểu tự chủ, không đau, không buốt
- Nước tiểu màu vàng trong
- Không có cầu bàng quang
- Ấn điểm niệu quản trên bên (P) đau
- Ấn điểm sườn lưng (-)
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (P) (+)
 CA LÂM SÀNG
THĂM KHÁM HIỆN TẠI
(7H30 – 9/6/2022)
 Khám cơ quan
 Tiêu hóa  Tuần hoàn
- Bệnh nhân ăn uống được, không nôn, không - Không hồi hộp, không đánh trống ngực, không
buồn nôn, không đau, không ợ chua, không ợ hơi tức ngực
- Bụng mềm cân đối, di động theo nhịp thở, - Lồng ngực cân đối, mỏm tim đập rõ ở gian sườn
không sẹo mổ cũ, không thoát vị V trên đường trung đòn trái
- Gan lách sờ không chạm - T1, T2 rõ, nghe rõ ở các ổ valve, chưa phát hiện
- Gõ trong vùng bụng tiếng tim bất thường
- Nhu động ruột bình thường - Mạch quay hai bên bắt rõ
- Macburney (-), phản ứng thành bụng (-), cảm
ứng phúc mạc (-)
 CA LÂM SÀNG
THĂM KHÁM HIỆN TẠI
(7H20 – 17/5/2022)
 Khám cơ quan
 Hô hấp
 Thần kinh:
- Không ho, không khó thở
- Không đau đầu, không chóng mặt
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở,
- Chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú
không co kéo cơ liên sườn
 Các cơ quan khác: sơ bộ chưa phát hiện bệnh lý
- Rung thanh đều 2 phổi
- Gõ trong đều 2 phổi
- Rì rào phế nang 2 phổi nghe rõ, không rale
 1. Xét nghiệm 0h52(18/9/2022) 10h54(19/9/2022) 7h39(20/9/2022)
WBC 18H 11.9H 10.36
NEU% 67.5 84.5H 82.2H CẬN LÂM SÀNG
NEU 12.2H 10.1H 8.52H
LYM% 24.3 7.68L 10.2L
LYM 4.4 0.92 1.05
BASO 0.1 0.04L 0.01  Huyết học
BASO% 0.4 0.03 0.1
MONO% 4.6 7.5 6.1
MONO 0.8 0.9 0.63
EOS% 3.2 0.04L 0.3L
EOS 0.6 0.01L 0.03L
RBC 3.91 2.26L 2.6L
HGB 123 71L 81L
HCT 36.9 21.2L 23.8L
MCV 94.4 94 91.3
MCH 31.6 31.4 31.1
MCHC 334 334 341
PLT 229 94L 108L
MPV 9.6 10.1 10.8H
PCT 0.22 0.09H 0.12
 CA LÂM SÀNG
CẬN LÂM SÀNG
 Sinh hóa máu 10h12 ngày 7/6/2022
Xét nghiệm Kết quả Diễn giải Giá trị tham chiếu
Định lượng Creatinin máu 83 Bình thường 44 – 106 umol/L
Định lượng Ure máu 4.2 Bình thường 1.7 – 8.3 mmol/L
Định lượng Glucose máu 6.71H Bình thường 3.9 – 6.4 mmol/L
ALT 8.3 Bình thường ≤ 41 U/L
AST 25.1 Bình thường ≤ 40 U/L
ETHANOL 13.1
Điện giải đồ
Cl- 138 Bình thường 95 – 102 mmol/L
K+ 2.48L Bình thường 3.5 – 5 umol/L
Na+ 101.1 Bình thường 135 - 145 mmol/L
 CA LÂM SÀNG
CẬN LÂM SÀNG

 X-quang xương cẳng chân thẳng nghiêng (P): gãy phức tạp 1/3 giữa 2 xương cẳng
chân P
CT .SCAN
- không thấy tổn thương nhu mô não trên dưới lều
- Hệ thống não thất trong giới hạn bình thường
- Cấu trúc đường giữa cân đối
- không thấy bất thường các rãnh não
- Không thấy tổn thương xương sọ
Siêu âm ổ bụng chưa phát hiện bất thường
 CA LÂM SÀNG
TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1. Tóm tắt
Bệnh nhân nam 22 tuổi vào viện vì lí do đau - Dấu chứng tắc nghẽn đường tiểu trên:
cẳng chân (T) và bất tỉnh trước khi vào viện. Đau + Cơn đau quặn thận (P) không điển hình
nhiều vùng cẳng chân (T), đau tăng khi cử động, + Rung thận (P) (+)
hạn chế vận động các động tác cẳng chân (T). + Cận lâm sàng:
Bệnh nhân được chẩn đoán trước và sau mổ là gãy
 Siêu âm: Thận (P): Ứ nước độ I, có nhiều sỏi,
hở độ III a hai xương cẳng chân (T). Bệnh nhân
viên lớn nhất ở khúc nối bể thận – niệu quản
được mổ chương trình lúc 15h06 ngày 18/9/2022.
d# 23 mm, phản âm tủy vỏ rõ; Thận (T):
Phương pháp mổ ….Hậu phẫu ngày thứ 3 có vết
Không ứ nước, đài dưới có viên sỏi d # 9mm,
mổ dài…dọc theo xương bờ trong xương chày
phản âm tủy vỏ rõ
(T), chưa cắt chỉ, vết mổ còn rỉ dịch. Hiện tại bệnh
- Dấu chứng nhiễm trùng đường tiết niệu:
nhân đang dduocj cố định Qua thăm khám lâm
sàng và hỏi bệnh ghi nhận các hội chứng và dấu + Leukocyte niệu (+)
chứng sau:

- Dấu chứng dương tính có giá trị
+ Blood niệu (vết)
+ Ấn điểm niệu quản bên (P) đau
CA LÂM SÀNG
TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
- Dấu chứng âm tính có giá trị
+ Ấn điểm sườn lưng (-)
+ Macburney (-)
+ Tiểu không đau, không buốt
+ Nitrite niệu (-)
+ Sinh hóa máu: Creatinine bình thường 76
mmol/L (44 – 106 mmol/L); Ure bình thường
4.9 mmol/L (2.5 – 7.5 mmol/L).
 CA LÂM SÀNG
BIỆN LUẬN

* Bệnh chính
- Sỏi khúc nối bể thận – niệu quản (P): Bệnh nhân nam 49 tuổi vào viện vì đau dữ dội vùng hông
lưng (P). Qua thăm khám bệnh nhân có cơn đau quặn thận (P) không điển hình  nghĩ nhiều
nguyên nhân của cơn đau là do sỏi niệu quản hoặc sỏi khúc nối bể thận – niệu quản có nguồn
gốc từ sỏi thận. Kết hợp với kết quả siêu âm ghi nhận hình ảnh Thận (P) có nhiều sỏi, viên lớn
nhất ở khúc nối bể thận – niệu quản d# 23 mm và KUB ghi nhận sỏi thận 2 bên nên em chẩn
đoán sỏi khúc nối bể thận – niệu quản (P)
 CA LÂM SÀNG
BIỆN LUẬN

* Bệnh kèm
- Sỏi thận 2 bên: Bệnh nhân có cơn đau quặn thận không điển hình, trên siêu âm bụng ghi nhận
thận (P): Ứ nước độ I, có nhiều sỏi, viên lớn nhất ở khúc nối bể thận – niệu quản d# 23 mm,
Thận (T): Không ứ nước, đài dưới có viên sỏi d # 9mm và KUB ghi nhận sỏi thận 2 bên  nên
em nghĩ chẩn đoán sỏi thận 2 bên trên bệnh nhân này là phù hợp  đề nghị làm thêm CT- Scan
để chẩn đoán xác định
- Tăng huyết áp: Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp cách đây 1.5 năm, đang sử dụng thuốc 1
viên/ngày. Ghi nhận huyết áp tại khoa khám bệnh 142/85 mmHg  phân độ tăng huyết áp trên
bệnh nhân là tăng huyết áp độ I (ISH 2020)
 CA LÂM SÀNG
BIỆN LUẬN

* Biến chứng
- Theo dõi nhiễm trùng đường tiết niệu: Trên - Thận (P) ứ nước độ I: Bệnh nhân đau
bệnh nhân này không có triệu chứng lâm sàng là tức vùng hông lưng (P), thăm khám ghi
tiểu gắt, tiểu buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp, không nhận rung thận (P) (+), siêu âm bụng thấy
sốt; xét nghiệm máu WBC trong giới hạn bình thận (P) ứ nước độ I. Về nguyên nhân nghĩ
thường; nitrite niệu (-); tuy nhiên xét nghiệm
nhiều là do sỏi khúc nối bể thận - niệu
nước tiểu thấy có Leukocyte (+), Blood (vết) nên
chưa loại trừ được biến chứng nhiễm trùng niệu quản (P) gây tắc nghẽn, ứ nước tại thận.
trên bệnh nhân, viên sỏi d# 23mm trong thận (P)
nên nguy cơ nhiễm trùng khá cao
 Đề nghị làm thêm CRP máu, theo dõi tổng
phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu để xem có vi
khuẩn hay không

* Biến chứng
- Theo dõi tiểu máu: Bệnh nhân có xét nghiệm
tổng phân tích nước tiểu có Blood niệu (+) có thể
là do sỏi cọ sát vào thành niêm mạc niệu quản gây
chảy máu và gây đáp ứng viêm tại vị trí này
nhưng WBC không tăng cao  đề nghị làm thêm
xét nghiệm cặn lắng nước tiểu để xem các tế bào
học nước tiểu; hình dạng hồng cầu và nguồn gốc
tiểu máu này là từ cầu thận hay ngoài cầu thận.
CA LÂM SÀNG
BIỆN LUẬN
- Theo dõi tổn thương thận cấp: Bệnh
nhân có sỏi thận 2 bên và sỏi đoạn nối bể
thận – niệu quản kèm theo kết quả siêu âm
thận (P) ứ nước độ I nên em nghĩ bệnh nhân
này có nguy cơ bị tổn thương thận cấp khá
cao. Tuy nhiên trên lâm sàng chưa ghi nhận
dấu chứng thiểu niệu, creatinine máu 76
mmol/L (44 – 106 mmol/L); ure máu 4.9
(2.5 – 7.5 mmol/L) nằm trong giới hạn bình
thường nên em chưa nghĩ đến biến chứng
tổn thương thận cấp trên bệnh nhân này, tuy
nhiên cần theo dõi thêm creatinine máu, ure
máu và lượng nước tiểu trên bệnh nhân

*Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm tụy cấp: bệnh nhân không có cơn đau bụng
trong viêm tụy cấp, hình ảnh siêu âm bụng không
thấy có tổn thương tụy nên em ít nghĩ đến viêm tụy
cấp  tuy nhiên để chắc chắn em đề nghị làm thêm
lipase và amylase máu
CA LÂM SÀNG
BIỆN LUẬN
- Viêm ruột thừa: Bệnh nhân đau vùng
hông lưng (P) lan ra trước bụng, tuy nhiên
không nôn, không buồn nôn, Mac Burney
(-), không sốt, bạch cầu không tăng, siêu âm
bụng không thấy hình ảnh viêm ruột thừa
nên loại trừ nguyên nhân này
 CA LÂM SÀNG
CHẨN ĐOÁN

 Bệnh chính: Sỏi khúc nối bể thận – niệu quản (P)

 Bệnh kèm:
• Sỏi thận 2 bên
• Tăng huyết áp độ 1 (ISH 2020)
 Biến chứng:
• Thận ứ nước độ I
• Theo dõi nhiễm trùng đường tiết niệu
• Theo dõi tiểu máu
• Theo dõi tổn thương thận cấp
Thank
you