HỒ SƠ BỆNH ÁN

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: BÙI VĂN L
2. Giới tính: Nam
3. Năm sinh: 1990 (32 tuổi)
4. Nghề nghiệp: công nhân công ty sợi tổng hợp
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: An Giang
7. Thời gian nhập viện: 27/11/2022
8. Phòng: 6
9. Giường: HL
10. Khoa: Nội thận Bệnh viện Chợ Rẫy
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: sốt và bí tiểu
III. BỆNH SỬ
CNV 1 ngày, BN phát hiện tiểu ít, gắt, buốt vào buổi sáng, không rõ lượng, nước
tiểu vàng sậm, lượng nước tiểu ít dần.
Đến tối, BN bí tiểu và không có cảm giác mắc tiểu, kèm đau tức vùng hạ vị; đau
hông lưng âm ỉ cả hai bên, lan ra trước, không yếu tố tăng, giảm; không phù, không
chán ăn, không sụt cân. BN có nôn một lần, không rõ lượng, không đàm nhớt, kèm
thức ăn.
Đợt bệnh này, BN không khát, tối đó chỉ uống 350ml nước (ít hơn so với thường
ngày), ăn uống kém, không ăn thêm canh súp; BN đi tiêu phân vàng đóng khuôn 1
lần/ngày. BN không khó thở, không nằm đầu cao.
Khuya cùng ngày, BN có sốt kèm lạnh run một lần, không rõ nhiệt độ, có đáp ứng
với thuốc hạ sốt.
Sáng 27/11/2022, nhập bệnh viện Chợ Rẫy, tình trạng lúc nhập viện Chợ Rẫy:
- Mạch: 100 lần/phút
- Huyết áp: 90/60 mmHg
- SpO2: 97%
- Nhiệt độ: 37,8 độ
- Nhịp thở: 20 lần/phút
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng, không phù
- Chiều cao: 1,6m, Cân nặng: 57kg -> BMI = 23 kg/m2
- Khám: tim đều, T1 T2 rõ, phổi không rale, bụng mềm, cầu bàng quang (-)
- Bất động 2 chi dưới, giảm cảm giác.
IV. TIỀN CĂN
1. Tiền căn cá nhân
a) Nội khoa
+ Phù chân nhẹ: 2-3 tuần trước (đã hết phù)
+ Đau âm ĩ vùng hông lưng từ 1,5 tháng trước đến nay
b) Ngoại khoa
+ U tuỷ đốt sống ngực 8, 9 (đã phẫu thuật 2 tháng trước), có uống
thuốc giảm đau theo toa.
c) Dị ứng
+ Chưa ghi nhận tiền căn
 d) Sinh hoạt
+ Uống nước bình thường: 1,5 – 2l
+ Uống rượu, bia: 2 lần/tuần, 3-4 lon/lần
+ Uống thuốc giảm đau theo toa từ 2 tháng trước, có tự ý mua thêm tại
nhà thuốc.
e) Xã hội
+ Chưa ghi nhận tiền căn
2. Tiền căn gia đình
+ Chưa ghi nhận tiền căn
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN (7h ngày 29/11/2022)
- Tim mạch + Hô hấp: không khó thở, không đau ngực, không ho, không đánh
trống ngực
- Tiêu hoá: không đau bụng, không buồn nôn, đi tiêu bình thường
- Thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt, không say sẫm
- Cơ xương khớp: không đau nhức xương khớp, bất động và giảm cảm giác 2 chi
dưới
- Thận niệu: nước tiểu vàng trong, đang đặt sonde, lượng nước tiểu 500ml/24h
- Nội tiết: chưa ghi nhận bất thường
VI. KHÁM LÂM SÀNG (7h ngày 29/11/2022)
1. Tổng quát
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Không phù, da niêm hồng
- Thể trạng: bình thường
- Chiều cao: 1,6m, Cân nặng: 57kg -> BMI = 23 kg/m2
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 93 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37,2 độ
+ Huyết áp: 110/70 mmHg
+ Nhịp thở: 18 lần/phút
+ SpO2: 97%
2. Khám đầu – mặt – cổ
- Cổ mềm, không dấu sao thần kinh
- Hạch không sờ chạm
- Không tĩnh mạch cảnh nổi
- Tuyến giáp không to
- Khí quản không lệch
- Môi không khô, lưỡi không dơ
3. Ngực
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không dấu xuất huyết, không tuần
hoàn bàng hệ , không dấu sao mạch
- Tim
+ Mỏm tim: ở khoang liên sườn V trên đường trung đòn trái, diện đập 1 – 1 cm2
+ Nhịp tim đều, T1 T2 rõ, không tiếng tim bất thường, không ghi nhận âm thổi
+ Dấu Harzer: âm tính
+ Dấu nảy trước ngực: không ghi nhận bất thường
+ Ổ đập bất thường: không ghi nhận bất thường
 + Rung miêu: không ghi nhận bất thường
+ Tần số tim: 93 lần/phút
- Phổi
+ Độ dãn nở lồng ngực tốt, rung thanh: đều hai phế trường
+ Gõ: âm vang khắp phổi
+ Thở êm, không khò khè, không co kéo cơ hô hấp phụ
+ Tần số: 18 lần/phút
+ Không rale
4. Bụng
- Cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không xuất huyết dưới da
- Bụng mềm, ấn không đau
- Âm ruột: 6 lần/phút, không ghi nhận âm thổi
- Thận: chạm thận âm tính
- Gan, lách: không sờ chạm
5. Thần kinh – Cơ – Xương khớp
- Không có dấu thần kinh khu trú
- Bất động 2 chi dưới, giảm cảm giác
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nam,
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ
IX. CHẨN ĐOÁN
X. BIỆN LUẬN
XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG