Benh an con dau that nguc

or I g w
I e

•
•

I, Hank Chinh :

1. Họ và tên: LÊ XUÂN CHỈ

2. Tuổi: 79. Giới: Nam. Dân tộc: Kinh
3. Địa chỉ:
4. Nghề nghiệp
5. Liên hệ
6. Ngày vào viện: 26/1/2021
7. Ngày làm BA: 29/1/2021

I,
Chayim mom :

Ngất- Đau ngực- Khó thở

ly do Vaio rien
'

t, ;

2, Banh sie :

Cách vào viện 4 tháng, bệnh nhân xuất hiện khó thở khi đang làm việc nhà, khó thở cả 2 thì, theo từng cơn mỗi cơn
kéo dài khoảng 1 phút, tăng lên mỗi khi gắng sức và giảm khi ngồi nghỉ, có các cơn khó thở kịch phát về đêm, kê cao
gối ngủ hoặc ngồi dậy hai chân buông thõng thì giảm khó thở, không kèm theo đau ngực. Cách đây khoảng 1 tháng,
bệnh nhân xuất hiện đau chẹn cảm giác như bị bóp nghẹt, vị trí sau xương ức, lan lên cổ, bả vai và ra sau lưng thành
cơn, mỗi cơn 15-20 phút, không rõ chu kỳ giữa các cơn đau, xuất hiện bất chợt cả khi nghỉ, dùng thuốc giảm đau có
đáp ứng với thuốc kèm theo khó thở theo 2 thì mỗi khi gắng sức, mức độ gắng sức khởi phát khó thở giảm dần trong
những tháng gần đây
Cách đây 4 ngày, bệnh nhân đột ngột lên cơn đau tức ngực với các tính chất như trên nhưng mức độ nặng hơn khi
đang nằm nghỉ kèm theo khó thở, hoa mắt, chóng mặt, đau đầu, đỏ mặt, bốc hỏa, vã mồ hôi, nôn ra ít dịch tiêu hoá
và ngất đi nên được đưa đi cấp cứu ở bệnh viện tỉnh Hà Tĩnh, không rõ chẩn đoán, được truyền dịch và dùng
thuốc ???, sau 1 ngày chuyển viện Bạch Mai tiếp tục điều trị
Lúc vào viện Bạch Mai, bệnh nhân tỉnh, đau ngực nhiều với các tính chất như trên kèm khó thở, mệt nhiều, choáng
váng
Trong 3 ngày nằm ở viện Bạch Mai, bệnh nhân tỉnh, giảm đau ngực, thở oxy kính 2l/p, không ngất, không nôn
Hiện tại, sau 3 ngày điều trị tại Bạch Mai:
Bệnh nhân tỉnh, vẫn còn đau ngực âm ỉ vùng xương ức, khó thở nhẹ (thở khí trời), còn mệt, không hoa mắt chóng
b
,
Tien
mặt.sieĂn ngủ được, đại tiểu tiện bình thường, phân nước tiểu vàng, không sốt, không ho khạc đờm
:

a. Bản thân:
- Bệnh nội khoa: viêm loét dạ dày tá tràng phát hiện cách đây 1 năm tại viện tỉnh Hà Tĩnh, không điều trị,
ngoài ra chưa phát hiện bất thường
- Bệnh ngoại khoa: không có bệnh lý gì
- Dị ứng: không
- Hút thuốc lào: 10 bao.năm
- Không uống rượu bia
b. Gia đình: Không phát hiện bất thường

4 Khan
's
,

a. Khám lúc vào viện:

Toàn trạng:
- Tỉnh, tiếp xúc được
- DHST
- Da, niêm mạc:
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Không phù
b. Khám hiện tại:
*) Toàn trạng:
- Tỉnh, tiếp xúc tốt,
- DHST: huyết áp: ? Mạch: 60l/p. Nhiệt độ ? Nhịp thở: 19l/p
- Da, niêm mạc: hồng
- Lông, tóc, móng: bình thường, không có ngón tay dùi trống
- Không phù
- Tuyến giáo không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Không xuất huyết dưới da
*) Cơ quan
+ Tim mạch:
- Nhìn, sờ: hình dạng lồng ngực bình thường, cân đối 2 bên, di động theo nhịp thở
Không sẹo mổ cũ, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
Không thấy ổ đập bất thường, diện đập 2 cm
Mỏm tim ở KLS VI đường trung đòn trái. Hartzer (-). Chạm dội Bard (-). Không có rung miu

- Nghe: nhịp tim đều, tần số 60l/p, T1-T2 rõ, không có các tiếng tim bất thường
 - Khám mạch:
+ Bắt mạch rõ, đều 2 bên
+ không có tiếng thổi động mạch
+ không thiểu dưỡng, teo cơ
+ Không có đau cách hồi chi dưới
! Vẽ sơ đồ mạch
+ Không có tĩnh mạch cổ nổi

+ Hô hấp:
- Nhìn: Kiểu thở bình thường, tiếng thở êm dịu,không tím môi và đầu chi, không phập phồng
cánh mũi, không rút lõm hõm ức, không có kéo cơ hô hấp phụ
- Sờ: Rung thanh rõ, đều 2 bên, thở đều tần số 19l/p
- Gõ: trong toàn phổi
- Nghe: RRFN rõ, đều 2 bên, không rales và các tiếng bất thường khác

+ Bụng:
- Bụng mềm không chướng, di động theo nhịp thở, không u cục bất thường, không THBH,
không sẹo mổ, không XHDD
- Gan, lách không sờ thấy
- Không có điểm đau
- Phản ứng thành bụng (-)
- Cảm ứng phúc mạc (-)
+ Thận- tiết niệu:
- Bập bềnh thận ?
- Chạm thận ?
- Không có điểm đau niệu quản
- Không có cầu bàng quang
+ Thần kinh: Chưa phát hiện bất thường
+ Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
5
,
Tom 't
ta be
:nh air :

BN nam, 79 tuổi, vào viện vì ngất, đau ngực, khó thở, bệnh đã diễn biến 4 tháng nay, tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng cách đây 1 năm,
không điều trị, hút thuốc Lào 10 bao.năm. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các HC và TC sau:
Bệnh nhân tỉnh, huyết động ổn định
- HC suy tim trái:
+ Đau thắt ngực
+ Khó thở NYHA III xuất hiện khi gắng sức nhẹ, mức độ gắng sức khởi phát khó thở giảm dần trong những tháng gần đây
+ Khó thở kịch phát về đêm, kê cao gối hoặc ngồi dậy 2 chân buông thõng thì giảm khó thở
+ Mỏm tim lệch: KLS VI đường trung đòn trái
- Cơn đau thắt ngực không ổn định: đau chẹn sau xương ức lan lên cổ, bả vai và ra sau lưng, đau cả khi nghỉ, thành cơn kéo dài 15-20’
kèm vã mồ hôi, nôn mửa, khó thở, ngất
- HC đông đặc (-)
- HC 3 giảm (-)
- HC thiếu máu (-)
- HC suy hô hấp (-)
- HCNT (-)
- Các cơ quan khác không phát hiện bất thường

G ,
CAS B : Cơn đau thắt ngực không ổn định- suy tim trái