BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I.Hành chính
Họ và tên: NGUYỄN VĂN LONG Tuổi: 1995 Nam/ Nữ: Nam
Địa chỉ: Thôn Đồng Lai – Liên Hồng – Đan Phượng – Hà Nội
Ngày, giờ vào viện: 19h30’ ngày 07 tháng 06 năm 2022
Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: Nguyễn Văn Chính ( em trai)
0862766698
Ngày làm bệnh án: Ngày 08 tháng 06 năm 2022

II. Chuyên môn

1. Lý do vào viện: Đau bụng quanh rốn giờ thứ 7, nôn
2. Bệnh sử:
- Cách 1 ngày vào viện BN ăn sáng lúc 7h30 rồi lao động nặng sau 4-5 tiếng
đau quanh rốn âm ỉ , đau tăng thành cơn không có tư thế giảm đau, nôn kèm
dịch và thức ăn , bí trung tiện,mệt mỏi không sốt chưa khám tại cơ sở khác
 BN vào viện E
3. Tiền sử:
- Bản thân:
+ Mổ xoắn ruột năm 2 tuổi tại BV nhi HN
+ Mổ lồng ruột cách đây 4 năm tại bệnh viện xanh pôn
+ Đã từng điều trị bán tắc ruột tại viện E 1 lần từ ngày 29/4/2021 đến
06/05/2021
+ Tiểu tiện bình thường
- Gia đình: Chưa thấy bất thường
III. Khám bệnh:
1. Toàn thân DHST:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt - Mạch: 88 l/p
- Da niêm mạc hồng - HA: 120/70mmHg
- Không phù, không xuất huyết dưới da - Chiều cao: 170 cm
- Bàm tay son, không sao mạch
- Hạch ngoại vi không sung đau, tuyến giáp - Cân nặng:52 kg
không to
2. Cơ quan khác:
*Khám bụng:
- Bụng cứng, chướng nhẹ, di dộng theo nhịp thở
- Dấu hiệu rắn bò (-), dấu hiệu quai ruột nổi (-)
- PUTB (+), CƯPM (-)
- Có sẹo mổ đường trắng giữa trên và dưới rốn khoảng 17cm sẹo xấu
- Không thấy khối thoát vị
- Không xây xát, bầm tím, không có tuần hoàn bàng hệ
- Đau vùng quanh rốn , không có u cục
- gõ vang nhiều vùng quanh rốn
- Tăng nhu động ruột phần trên rốn và giảm ở dưới rốn
*Khám trực tràng:
- Không phát hiện gì bất thường
*Khám tuần hoàn:
- Mỏm tim đập KLS V đường giữa đòn trái
- Tim nhịp đều T1T2 rõ
- Mạch ngoại vi rõ đều 2 bên
- Không có âm thổi bất thường
*Khám hô hấp:
- Thông khí 2 phổi tốt
- Không có tiếng bệnh lý
*Khám thần kinh:
- Tỉnh táo , G15đ
- Không có dấu hiệu tổn thương khu trú
* Khám thận- tiết niệu:
- Chạm thân 2 bên (-), bập bềnh thận 2 bên (-)
- Không có điểm đau niệu quản
- Cầu BQ (-)
*Khám các cơ quan khác: Chưa thấy dấu hiệu bất thường.

IV. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 27 tuổi, tiền sử mổ xoắn ruột năm 2 tuổi tại BV nhi HN
, mổ lồng ruột cách đây 4 năm tại bệnh viện xanh pôn, đã từng điều trị bán
tắc ruột tại viện E 1 lần từ ngày 29/4/2021 đến 06/05/2021. Cách 1 ngày
vào viện BN ăn sáng lúc 7h30 rồi lao động nặng sau 4-5 tiếng đau quanh
rốn âm ỉ , đau tăng thành cơn , nôn kèm dịch và thức ăn , bí trung tiện,mệt
mỏi không sốt -> vào viện E . Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện hội
chứng và triệu chứng sau :
- Hội chứng tắc ruột (+)
- Tăng nhu động ruột phần trên rốn và giảm ở dưới rốn
- Dấu hiệu rắn bò (-) , dấu hiệu quai ruột nổi (-)
- CƯPM (-), PƯTB (+)
- HCTM (-), HCNT (-)
- DHST: M 88l/p, HA 120/70mmHg, NĐ 37 độ C
V. Chẩn đoán sơ bộ: Tắc ruột sau mổ