Trường đại học Trà Vinh Bệnh viện ĐK tỉnh Trà Vinh

Họ và tên sinh viên: PHAN HỒNG NGỌC Khoa ngoại tổng quát

MSSV: 116010160

Lớp: DA19YKC

Nhóm lâm sàng: 1

ĐIỂM NHẬN XÉT CỦA GIẢNG VIÊN

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÁNH:

- Họ và tên: LA THỊ HUYỀN tuổi : 40 tuổi giới: nữ

- Nghề nghiệp: công nhân may

- Dân tộc: kinh

- Địa chỉ: khóm 1, phường 6, thành phố Trà Vinh, tỉnh Trà Vinh

- Ngày giờ nhập viện: 8 giờ 00 phút , ngày 27/06/2022. Khoa: ngoại tổng quát,
phòng 14

- Ngày làm bệnh án: 9 giờ 00 phút, ngày 28/06/2022

II. CHUYÊN MÔN

1. Lý do nhập viện: đau hố chậu (P)

2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 6 giờ , bệnh nhân (BN) khai lúc đang ngủ thì đột ngột thức giấc vì
đau. Đau quặn vùng hố chậu P, không lan, đau từng cơn, không rõ thời gian cơn
đau kéo dài và lặp lại. Đau tăng lên khi di chuyển, giảm khi nằm có chống 2 chân.
Kèm buồn nôn nhiều lần trong lúc đau. Có tiêu lỏng, tóe nước, không có phân,
không có máu mủ, không có mùi khắm, không rõ lượng, đi tiêu liên tục 4 lần,
không mót rặn. Sau đại tiện BN giảm đau. Tại nhà BN uống thuốc không rõ loại,
làm giảm triệu chứng tiêu phân lỏng nhưng đau bụng ngày càng tăng nên nhập
viện tại bệnh viện trường đại học Trà Vinh.

Ghi nhận lúc nhập viện

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt

- Than đau bụng vùng hố chậu P

- Khám: tim đều,phổi trong,bụng mềm, ấn đau hố chậu P

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch: 63 lần/phút, huyết áp (HA): 120/70 mmhg, nhiệt
độ (NĐ): 370C, nhịp thở (NT): 20 lần/phút

Diễn tiến bệnh phòng:

Theo dõi 27/06 28/06

Lúc 9h 00 phút

Mạch (lần/phút) 63 63

Huyết áp (mmHg) 120/70 120/70

Nhiệt độ (oC) 37 37

Nhịp thở 18 18
(lần/phút)

Đau hố chậu P (++) (+)

Hướng lan của (-) (+)

điểm đau
 Lan lên thượng vị

Tiêu lỏng (+) (-)

Không có phân, không lẫn

máu mủ, không mót rặn

Buồn nôn (+) (-)

Các triệu chứng Bụng không chướng, không Bụng không chướng,
khác trung tiện không trung tiện

3. Tiền sử

- Nội khoa:

+ Bệnh viêm đại tràng, cách đây 2 năm, được chuẩn đoán và điều trị tại bệnh
viện đa khoa tỉnh Trà Vinh, bệnh khỏi, hiện tại không điều trị

- Ngoại khoa: không ghi nhận bệnh lý

- Sản phụ khoa:

+ PARA: 1 1 0 2

+ Sanh mổ 2 lần tại bệnh viện sản nhi Trà Vinh , đường mổ Pfannenstiel
vùng hạ vị, dài 10cm, hiện tại sẹo mờ, không có biến chứng sau sinh

+ Kinh nguyệt đều

- Bản thân:

+ Không dị ứng với thuốc và thức ăn,…

+ Không hút thuốc lá, không sử dụng rượu bia

+ Có thói quen tập thể dục

- Gia đình:

Ba mẹ, anh chị em không ai mắc bệnh tương tự

- Dịch tễ: covid: chưa từng nhiễm, đã tiêm ngừa 4 mũi vacxin
4. Khám lâm sàng: lúc 9giờ 00 phút, ngày 28/06/2022- ngày thứ 2 của bệnh

4.1 khám tổng trạng:

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, không có vẻ mặt nhiễm trùng

- Da, niêm mạc hồng

- Tóc bóng mượt, không dễ gãy rụng. Móng bóng, hồng hào, còn đường cong
sinh lý, không dễ gãy rụng

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại vi sờ không chạm.

- dấu véo da (-), dấu ấn lõm (-)

- Thể trạng trung bình ( cao: 1,56m , cân nặng: 55kg , BMI: 22,6 kg/m^2 )

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch: 63 lần/phút , HA: 120/70 mmHg, NT: 18 lần/phút,
NĐ: 370C

4.2khám các cơ quan

A. Tiêu hóa:

- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, rốn lõm, không tuần hoàn bàng hệ, có
nhiều vết rạn da do sanh nở, có đường mổ bắt con 10cm, hiện tại sẹo mờ, không
biến chứng

- Âm ruột tăng, nhu động ruột 16 lần/phút, không âm thổi động mạch

- Gõ vang vùng ¼ bụng dưới P

- Bụng mềm, ấn điểm Mc Burney (+), ấn đau vùng thượng vị. Không có khối
phình động mạch chủ bụng. Không u cục. Gan, lách sờ không chạm

B. khám hậu môn-trực tràng:

- Lỗ hậu môn đóng kín, không nứt kẽ hậu môn, không có lỗ rò hậu môn

- Cơ thắt hậu môn liên tục, xiết chặt và đều chu vi ngón tay
- không phát hiện bất thường trong bóng trực tràng

- Lắc nhẹ cổ tử cung không đau

- 2 buồng trứng sờ không chạm

- Không có dấu kích thích phúc mạc

C. Tim mạch

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

- Mỏm tim đập khoang liên sườn V, đường trung đòn trái, diện đập 1,5cm,
không rung miêu, không ổ đập bất thường, harzer (-). Mạch quay đều, rõ, 63 lần/
phút

- T1,T2 đều rõ, tần số: 63 lần/ phút

D. Hô hấp

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

- Rung thanh đều 2 bên

- Gõ trong 2 bên phế trường,

- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

E. Thận – tiết niệu:

- Hố thắt lưng không sưng, không đầy

- Không có âm thổi động mạch

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-), ấn điểm niệu quản trên giữa
không đau

- Cầu bàng quang (-)

F. Cơ – xương – khớp:

- Cơ không teo, không biến dạng chi

- Cơ chắc đều ở các chi, sức cơ 5/5

- Các khớp không sưng nóng đỏ đau

G. Thần kinh:

- Bệnh nhân tỉnh táo, GCS: 15 điểm

- Cổ mềm

- Không dấu thần kinh khu trú

H. Các cơ quan khác:

Chưa ghi nhận bất thường

5 .Tóm tắt bệnh án

BN nữ, 40 tuổi, vào viện vì đau hố chậu P. Qua hỏi bệnh và thăm khám, ta ghi
nhận:
- Hội chứng tiêu chảy:
+ Triệu chứng cơ năng: đột ngột tiêu lỏng, tóe nước, không có phân, đau quặn
từng cơn ở hố chậu P , thượng vị
+ Triệu chứng thực thể: âm ruột tăng, nhu động ruột tăng (16lần/phút)

- Triệu chứng thực thể:

+ Ấn điểm Mc Burney (+)
+ Gõ vang vùng ¼ dưới bụng P
- Tiền sử: viêm đại tràng cách đây 2 năm, bệnh khỏi, hiện tại không điều trị

6.Đặt vấn đề:

- Viêm đại tràng tái phát

- viêm ruột thừa

- bệnh ruột viêm

7. Chẩn đoán sơ bộ: viêm ruột thừa cấp

8. chẩn đoán phân biệt:

* Phân biệt 1: bệnh ruột viêm nghĩ do viêm đại tràng tái lại

* Phân biệt 2: bệnh Crohn

9. Biện luận lâm sàng:

- Nghĩ nhiều đến viêm ruột thừa do BN than đau vùng hố chậu P, đau tăng dần.
Khám ấn điểm Mc Burney (+). Thể trạng khỏe mạnh,40 tuổi nên nghĩ đến bệnh lý
ngoại khoa phổ biến nhất trong cấp cứu là viêm ruột thừa. Tuy nhiên chưa đầy đủ
các tiêu chuẩn chẩn đoán viêm ruột thừa nên:

=> Đề nghị cận lâm sàng: công thức bạch cầu, CRP, Siêu âm bụng tổng quát ,làm
thêm CT bụng để rõ hơn

- Nghĩ nhiều đến bệnh ruột viêm do viêm đại tràng tái lại vì BN có tiền sử viêm đại
tràng cách đây 2 năm và bệnh có tính chất hay tái lại. BN có các triệu chứng của
bệnh ruột viêm: đau quặn bụng, tiêu tóe nước nhiều lần, có hội chứng tiêu chảy.
Cần chẩn đoán phân biệt với bệnh Crohn vì cũng gây ra các triệu chứng bệnh ruột
viêm

=> Đề nghị cận lâm sàng:

+ Công thức máu: chú ý thiếu máu, tăng tốc độ lắng máu

+ Điện giải đồ: chú ý giảm kali và magiê huyết

+ Tìm máu kín đáo trong phân

+ Cấy phân, tìm ký sinh trùng trong phân

+ X quang bụng có thụt baryt tương phản với không khí: có thể phân biệt viêm ruột
kết với bệnh Corhn thông qua sự biến đổi niêm mạc

10. Đề nghị cận lâm sàng:

- Cận lâm sàng thường qui và tầm soát:

+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

+ Đông máu: thời gian APTT, PT

+ Điện giải đồ
+ Sinh hóa máu: ure, creatinine, glucose, bộ mỡ, ion đồ, ambumin, protein máu,
men gan, định lượng CRP

- Cận lâm sàng chẩn đoán:

+ Siêu âm bụng tổng quát

+ CT bụng

+ X quang bụng có thụt baryt tương phản với không khí

+ xét nghiệm phân: Tìm máu kín đáo trong phân; cấy phân, tìm ký sinh trùng trong
phân