BỆNH ÁN PHỤ KHOA

Ngày giờ làm bệnh án: 17h 12/4/2022

1. HÀNH CHÍNH:
- Họ và tên: Nguyễn Thị H.
- Giới tính nữ.
- Tuổi: 49 (1973). PARA: 1011.
- Nghề nghiệp: Nội trợ.
- Địa chỉ: Trảng Bàng – Tây Ninh.
- Ngày giờ nhập viện: 14h20, thứ 2 11/04/2022.
2. LÝ DO NHẬP VIỆN: đau bụng hạ vị + ra máu âm đạo.
3. BỆNH SỬ:
3.1. Kinh cuối: 14/02/2022 Kinh áp cuối: 14/01/2022.
3.2. Quá trình bệnh lý:
- Sáng ngày 25/03/2022 cách nhập viện 3 tuần, bệnh nhân đột ngột xuất hiện đau bụng hạ vị,
cơn đau ban đầu râm ran âm ỉ, sau đó tiến triển nặng dần, cường độ đau khoảng 8/10, không
có hướng lan, không có tư thế giảm đau, không xuất huyết âm đạo bất thường, không kèm sốt,
đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, không có rối loạn tiêu tiểu, kinh trễ 11 ngày. Do cơn đau bụng
tiến triển nặng BN được người nhà đưa đi khám ở phòng khám địa phương, được chẩn đoán
nhiễm trùng đường tiết niệu, được tiêm thuốc thì cơn đau giảm bớt và cho thuốc điều trị 5
ngày không rõ loại, nhưng không đáp ứng.
- Ngày 30/03/2022 cách nhập viện 12 ngày, cơn đau bụng khu trú vùng hạ vị (T), với tính chất
tương tự.
- Ngày 09/04/2022 cách nhập viện 2 ngày, BN sau khi ra máu âm đạo, màu đỏ sậm kèm theo
sợi huyết, không bọt, không mùi hôi, lượng máu khoảng 2 BVS, thì thấy đau bụng hạ vị (T),
cơn đau âm ỉ, cường độ 8/10 với những tính chất tương tự như trên. Do lo lắng về tình trạng
ra máu âm đạo và đau bụng hạ vị (T) không trùng với chu kì kinh, nên BN nhập viện bv Từ
Dũ 14h20, ngày 11/04/2022.
- Trong quá trình bệnh, BN có tình trạng tiểu lắt nhắt, ngoài ra không có đau đầu, chóng mặt,
buồn nôn, nôn ói, sốt.
3.3. Diễn tiến
Ngày giờ Diễn biến bệnh Y lệnh
11/04/2022
Nhập khoa nội soi
15h10 QS (+), beta hCG 564 mUI/ml, TPTTBMNV-GS-Rh-PT
siêu âm: theo dõi TNTC (T). %-INR- APTT – AST –
Chẩn đoán: TNTC ở vòi trứng (T), ALT – Creatinin – Ure –
thai 5 tuần. Glucose đói – TPTNT –
HIV – betaHCG.

12/04/2022

8h Tổng trạng: trung bình

Mạch: 84 lần/ phút.
NĐ: 38 độ C.
HA: 120/70mmHg
Bụng mềm, không đau.
Âm đạo ra ít huyết sậm.
Beta HCG 1314 mUI/ml.

14h Bụng mềm Theo dõi đau bụng

Âm đạo sung huyết.

4. Khám lâm sàng

 4.1. Khám tổng quát
- Tổng trạng bình thường, da niêm hồng.
- Sinh hiệu:
Mạch: 84 lần/p
Huyết áp: 120/70 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/p
Nhiệt độ: 37 độ C
Chiều cao: 153 cm
Cân nặng: 65 kg
BMI: 27,76
- Tim đều T1 T2 nghe rõ, tần số 80l/ph
- Phổi trong, không rale phổi bệnh lý.
- Bụng:
+ Bụng to căng cứng, ấn đau.
+ Nhu động ruột 10l/ph, không âm thổi động mạch
+ Gõ đục vùng bụng thấp (-)
+ Gan lách không sờ chạm
- Thận niệu: chạm thận (-), điểm đau niệu quản (-)
- CXK: chưa ghi nhập bất thường

4.2. Khám chuyên khoa:

- Vú: cân đối, không sưng, không u cục, không chảy dịch bất thường
- Âm hộ và tầng sinh môn:
+ Môi lớn, môi bé, âm vật, âm hộ, màng trinh, tầng sinh môn: chưa ghi nhận bất thường.
- Khám âm đạo: huyết sậm
+ Cổ tử cung: đóng và láng.
+ Thân tử cung: kích thước bình thường.
+ Phần phụ: hai bên bình thường.
+ Các túi cùng: không căng đau
5. Tóm tắt bệnh án
BN nữ, 49 tuổi, PARA 1011, nhập viện 14h20p ngày 11/04/2022, nhập viện vì đau bụng hạ vị T và ra
huyết âm đạo.
TCCN:
- Trễ kinh 11 ngày.
- Đau âm ỉ vùng hạ vị T, tiến triển nặng dần, không lan.
- Ra huyết âm đạo lượng vừa, màu nâm sậm, có sợi huyết, không có mùi hôi.
TCTT:
- Sinh hiệu:
Mạch: 84 lần/p. Nhịp thở: 20 lần/p
Huyết áp: 120/70 mmHg. Nhiệt độ: 37 độ C
Chiều cao: 153 cm
Cân nặng: 65 kg
BMI: 27,76 kg/m2 ( thừa cân)
- Âm đạo: huyết sậm.
- Bụng căng cứng, ấn đau.
- QS (+).
Tiền căn: can thiệp PTNK nạo phá thai.