Nguyễn Xuân Bình - 1951010522 - Tổ 10 - Y2019A

BỆNH ÁN
I. HÀNH CHÍNH:
- Họ tên BN: Lê Xuân M.
- Tuổi: 39 (sinh năm 1984)
- Giới tính: Nữ
- Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ: Tân Hiệp, Kiên Giang
- Nghề nghiệp: Giáo viên
- Giường 43, khoa Nhiễm C, BV Bệnh Nhiệt đới TP.HCM
- Ngày giờ nhập viện: 0 giờ 12 phút ngày 4/4/2023
- Ngày giờ làm bệnh án: 12 giờ 00 phút ngày 6/4/2023

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Bí tiểu

III. BỆNH SỬ: Bệnh ngày 6, bệnh nhân khai:

- N1-2: bệnh nhân xuất hiện triệu chứng sốt không rõ nhiệt độ, sốt liên tục, không dùng
thuốc hạ sốt kèm ớn lạnh và tiểu rắt, tiểu buốt nên nhập viện bệnh viện Bình An, được
chườm ấm vùng dưới rốn, đặt sonde tiểu và hạ sốt bằng Efferalgan (có đáp ứng).
- N3: bệnh nhân ngưng sốt, tiểu qua sonde, được chẩn đoán nhiễm trùng tiểu và cho dùng
ceftriaxone 2g/ngày, xét nghiệm NS1 (+), PLT 45K/uL.
- N4: bệnh nhân sốt lại, sốt liên tục, Tmax=39 độ C, không đáp ứng với Efferalgan, xuất
hiện mảng xuất huyết tại vị trí chườm ấm.
- N5-6: bệnh nhân còn sốt, sau khi rút sonde tiểu thì vẫn còn bí tiểu nên được đặt lại
sonde tiểu, xin chuyển bệnh viện Bình Dân được chẩn đoán sốt xuất huyết nên được
chuyển viện qua bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới.
- Trong quá trình bệnh, bệnh nhân ăn uống kém, không đau đầu, không chóng mặt,
không đau ngực/khó thở, không ho, không sổ mũi, không ói, không đau bụng, tiêu
bình thường, không chảy máu răng, không chảy máu mũi, không chảy máu âm đạo.
* Tình trạng BN lúc nhập viện:
● BN tỉnh, tiếp xúc tốt
● Sinh hiệu:
○ Mạch: 86 lần/phút
○ Nhiệt độ: 37,50C
○ Huyết áp: 100/70 mmHg
○ Nhịp thở: 20 lần/phút
○ SpO2: 99%/Khí trời
● Chiều cao 152 cm. Cân nặng 52kg
 ● BMI 22.5 kg/m²
● Môi hồng
● Chi ấm, mạch rõ
● Thở êm
● Tim đều
● Phổi không ran
● Bụng mềm, ấn không đau, có mảng xuất huyết vùng dưới rốn
● Sonde tiểu có ít nước tiểu
* CLS: (22h 3/4/2023)
● WBC: 1,33K/uL
● NEU: 33%
● RCB: 3,37 m/Ul
● HGB: 10,4 g/dL
● HCT: 30,4%
● PLT: 45 K/uL
* Chẩn đoán:
● TD SXH
● TD nhiễm khuẩn đường tiết niệu
● Thai 6 tuần
* Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám :
Thời gian Diễn tiến bệnh Điều trị

4/4/2023 Ngày 6 1.Oresol -520mg + 580mg +

1h 300mg + 2,7g - - Gói
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt 5 gói x 1 lần - 1:00 pha 1 lít
sốt giảm nước chín uống dần
Tiểu khó, lắt nhắt, cảm
giác không hết Kẹp xả sonde tiểu mỗi 3h
nước tiểu TD:M,HA,T/6h
Đau nhức cơ, đau đầu Xuất huyết, đau bụng/24h
Không buồn nôn; nôn BT01 cơm miệng 3 cử
Không đau bụng
Không chảy máu răng, mũi
M:80l/ph
HA:110/60 mmHg
Nhiệt độ: 37 độ C
Tim đều
Phổi không ran
Bụng mềm
Gan, lách không sờ chạm
Có sonde tiểu
 Tử ban (+)
Cổ mềm

CTM: Hct: 30,4%

TC: 45K/uL
Siêu âm bụng: dày thành túi mật, thai
sống #6 tuần trong lòng tử cung.

△: Sốt xuất huyết Dengue N6 có dấu

hiệu cảnh báo - Thai 6 tuần - TD
nhiễm trùng tiểu

4/4/2023 Ngày 6 1.Oresol -520mg + 580mg +

9h19 300mg + 2,7g - - Gói
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt 5 gói x 1 lần - 12:00 pha 1 lít
Niêm hồng, không vàng da mắt nước chín uống dần
Bầm vết chích, tử ban ít ở chi Kẹp xả sonde tiểu mỗi 3h
M:78 l/ph TD:M,HA,T/6h NT-SpO2/6h
HA:110/70 mmHg TD đau bụng, Xuất huyết âm đạo,
Thở đều êm 20 l/ph cử động thai
Nhiệt độ: 37 độ C chăm sóc cấp 3
Chi ấm, CRT<2s
Không ói
Không ho/đau ngực/khó thở
Tim đều
Phổi trong
Bụng mềm, không đau, vài mảng đỏ
da vùng hạ vị do chườm nóng trước
Cổ mềm
Tiêu thường. Tiểu vàng trong qua
sonde
Không chảy máu bất thường mũi
miệng
Không xuất huyết âm đạo

△: Sốt xuất huyết Dengue N6 có dấu

hiệu cảnh báo
Thai 6 tuần lần 2
Bí tiểu
#Nhiễm trùng khác

4/4/2023 TPTNT: BC +++, Nitrit (âm)

9h45 △: TD nhiễm trùng tiểu
4/4/2023 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
14h30 Mới đi tiêu xong, lúc chùi giấy thấy
máu bầm
M rõ, HA ổn
Thở êm
Than đau hông lưng (P)
Bụng mềm
Ấn đau hông lưng (P)
Chạm thận âm tính
(*) 1 ngày trước nhập viện BN khai có
ra dịch dạng nút nhầy
(*) TPTNT: BC (+++)
△: TD dọa sẩy thai/ thai 6 tuần con rạ
TD nhiễm trùng tiểu

4/4/2023 (*) Siêu âm ổ bụng: 2 thận không sỏi, 1/ Biosemet 500mg/625 viên
15h15 không ứ nước, TDMP + MB, 1 túi thai 1 viên x 3 uống (15h30-21h)
#6 tuần không rõ tim thai 2/ Augmentin 875/125 mg viên
△: TD dọa sẩy thai/thai 6 tuần con rạ 1 viên x 2 uống
TD nhiễm trùng tiểu dưới

4/4/2023 Khám sản tại BV Hùng Vương

17h30 Kết quả siêu âm phụ khoa: 1 phôi thai
sống trong tử cung # 5 tuần 5 ngày
(+/- 4 ngày), chorionic bump(+)
Nhân xơ tử cung + lạc nội mạc trong
cơ tử cung

Hiện BN tỉnh, tươi

M:90 l/ph
HA:120/70 mmHg
Thở đều êm
SpO2: 97%
Không đau bụng
Không ra huyết âm đạo

△: thai sống trong tử cung # 5 tuần 5

ngày, nhân xơ tử cung nhỏ + lạc tuyến
trong cơ
Ý kiến sản khoa: bè thai ổn không xử
trí thêm, 1 tuần sau siêu âm lại

5/4/2023- N7-8 1/ Oresol -520mg + 580mg +

6/4/2023 300mg + 2,7g - - Gói
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt 5 gói x 1 lần - 12:00 pha 1 lít
Niêm hồng, không vàng da mắt nước chín uống dần
Bầm vết chích, tử ban ít ở chi 2/ Augmentin 875/125 mg viên
M:74 l/ph 1 viên x 2 lần - 17h - 6h
HA:100/70 mmHg
Thở đều êm 20 l/ph
Nhiệt độ: 37 độ C, ngày qua không sốt
Chi ấm, CRT<2s
Ói ít sau uống kháng sinh
Không ho/đau ngực/khó thở
Tim đều
Phổi trong
Bụng mềm, không đau, vài mảng đỏ
da vùng hạ vị do chườm nóng trước
Cổ mềm
Tiêu thường. Tiểu vàng trong qua
sonde
Không chảy máu bất thường mũi
miệng
Không xuất huyết âm đạo

△: Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu

cảnh báo
Thai 6 tuần lần 2
Bí tiểu
Nhiễm trùng tiểu dưới

IV. TIỀN CĂN:

1. Tiền căn bản thân:
- Nội khoa: Không ghi nhận tiền căn sốt xuất huyết, sốt rét, nhiễm trùng tiểu
Không ghi nhận triệu chứng tương tự ở lần mang thai trước đây
- Ngoại khoa: không ghi nhận tiền căn phẫu thuật
- Dị ứng: không ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn
- Thói quen:
+ Không tiêm chích ma túy hay sử dụng các chất kích thích khác
+ Ăn uống: ăn chín uống sôi, không ăn đồ sống
+ Rượu bia: không uống rượu, bia
 + Thuốc lá: không hút thuốc lá
+ Thuốc: không ghi nhận dùng thuốc trong 1 tháng gần đây
- Xã hội:
+ PARA 1001, con đầu sinh mổ ở bệnh viện Bình An (2009)
+ Hiện sống với chồng
2. Tiền căn gia đình:
+Chưa ghi nhận triệu chứng tương tự ở người thân bệnh nhân
+Không ghi nhận thân nhân mắc bệnh lao phổi, hen suyễn.
V.DỊCH TỄ:
- Bệnh đang lưu hành ở địa phương: sốt xuất huyết Dengue
- Chưa ghi nhận bệnh của gia đình và gia súc đang lưu hành ở địa phương
- BN sống lâu năm ở Kiên Giang, không đi đâu xa trong 6 tháng gần đây
- Bệnh nhân ăn chín uống sôi, không ăn thịt cá sống, rau sống, không tiếp xúc thịt heo
sống, không chăn nuôi gia súc, gia cầm

VI. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: (8h00 ngày 05/04/2023)

1. Tổng trạng: tỉnh, tiếp xúc tốt, hiện không sốt
2. Da: hồng, có mảng xuất huyết vùng dưới rốn
3. Đầu: không đau đầu, không sang thương
4. Mắt: không đau, không ngứa, không nhìn mờ
5. Mũi - xoang: không nghẹt mũi, không chảy máu hay dịch bất thường
6. Miệng - họng: không đau họng, không sang thương
7. Cổ: không bướu, không đau
8. Ngực: không bướu bất thường
9. Hô hấp: không ho, không khó thở, không đau họng, không sổ mũi
10. Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp, không khó thở khi nằm đầu thấp
11. Tiêu hoá: ăn uống kém, không đau bụng, không nôn ói ngày qua, chưa đi tiêu 1 ngày,
không tăng vòng bụng
12. Tiết niệu - sinh dục: đặt sonde tiểu, thấy nước tiểu vàng trong
13. Cơ – xương – khớp: không đau nhức các khớp, không phù, tự đi lại được
14. Mạch máu ngoại biên: không giãn tĩnh mạch, không viêm tĩnh mạch
15. Thần kinh: còn đau đầu, không chóng mặt, không yếu các chi, không ù tai

VII. KHÁM LÂM SÀNG: (8h00 ngày 05/04/2023)

1. Khám tổng trạng
- BN tỉnh, GCS E4V5M6=15 điểm,
- Chi ấm, CRT < 2s
- Da niêm hồng, không ban da, không xuất huyết da niêm, không phù
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 78 lần/phút
+ Nhiệt độ: 370C
+ Huyết áp: 100/65 mmHg
+ Nhịp thở: 20 lần/phút
+ SpO2: 99%/khí trời
- Cân nặng: 52 kg, chiều cao: 1m52 → BMI = 22,5 kg/m 2 ( bình thường theo
IDI&WPRO)
2. Khám đầu mặt cổ:
- Niêm mạc mắt hồng, củng mạc mắt không vàng
- Môi hồng, lưỡi sạch
- Tai-mũi-họng: họng sạch, không đỏ, amidan không sưng; tai và mũi không chảy máu
hay chảy dịch bất thường
- Cổ:
+ Không sẹo mổ cũ vùng cổ
+ Không có tĩnh mạch cổ nổi ở tư thế Fowler
+ Không thở rít
+ Tuyến giáp không to
+ Khí quản không di lệch
+ Hạch không sờ chạm
3. Khám ngực:
- Nhìn: lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sao mạch, không sẹo mổ cũ,
không tuần hoàn bàng hệ, không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Sờ:
+ Rung thanh đều 2 bên
+ Không rung miu
- Gõ trong hai phế trường
- Nghe:
+ Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rales
+ T1, T2 rõ đều, tần số tim: 80 lần/phút, không T3, T4, không âm thổi
4. Khám bụng:
- Nhìn: bụng cân đối, di động theo nhịp thở, mảng xuất huyết da vùng dưới rốn đồng
dạng giới hạn rõ, không lan, không có mụn nước, không hoại tử trung tâm, không
tuần hoàn bàng hệ, không dấu sao mạch, không ghi nhận khối bất thường trên thành
bụng, rốn không lồi
- Nghe: nghe được nhu động ruột; không âm thổi động mạch chủ bụng & động mạch
thận 2 bên
 - Gõ: Gõ bụng trong, không ghi nhận vùng đục bất thường, rung thận (+)
- Sờ:
+ Bụng mềm, không chướng, không điểm đau khu trú
+ Gan, lách không sờ chạm
+ Không có dấu Murphy
+ Không có cầu bàng quang; chạm thận (-)
5. Khám tứ chi – cột sống:
- Tứ chi không phù, không sang thương, ghi nhận vết bầm tại vị trí lấy máu trên mu bàn
tay trái
- Không teo cơ, sức cơ tứ chi 5/5
- Không gù vẹo cột sống, không biến dạng, không sưng khớp
- Mạch ngoại vi đi đều 2 bên
6. Khám thần kinh:
- Không lo âu, không kích động, trả lời đúng về bản thân, không gian, thời gian, làm
đúng theo y lệnh
- Cổ mềm, dấu Kernig âm tính, dấu Brudzinski trên và dưới âm tính
- Tư thế và dáng đi: không đánh giá do bệnh nhân nằm trên giường
- Không dấu thần kinh khu trú
- Vận động: không teo cơ, không phì đại cơ, dáng đi bình thường
VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ, 39 tuổi, làm nghề giáo viên, sống ở Bình Thạnh, TP. HCM, nhập viện vì bí
tiểu, bệnh ngày 6, qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Hội chứng nhiễm trùng đường tiết niệu
- Đau hông lưng, rung thận (+)
- Hội chứng nhiễm siêu vi chung
- NS1(+), rối loạn đông máu, PLT 45K/uL
- Thai 6 tuần tuổi
IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo-Theo dõi viêm đài bể thận cấp-
Thai 6 tuần con rạ
*Biện luận lâm sàng:
- Bệnh nhân nữ 39 tuổi hiện đang mang thai 6 tuần, có triệu chứng nhiễm trùng
đường tiểu dưới (tiểu buốt, tiểu rắt, bí tiểu), ngoài ra bệnh nhân sốt 39 độ, lạnh
run kèm đau hông lưng, rung thận (+) gợi ý nhiễm trùng tiểu trên->đề nghị siêu
âm để khảo sát hệ niệu, làm tổng phân tích nước tiểu+soi cặn lắng nước tiểu,
cấy nước tiểu+làm kháng sinh đồ để đánh giá tình trạng nhiễm trùng tiểu.
 - Bệnh nhân sốt N6 kèm lạnh run, đau nhức cơ, đau đầu tuy nhiên không ghi nhận
chóng mặt, nhìn mờ, ù tai, thăm khám không có dấu màng não, dấu thần kinh
khu trú nên ít nghĩ đến nhiễm trùng thần kinh trung ương. Bệnh nhân xuất hiện
mảng xuất huyết (khi chườm ấm), chấm xuất huyết dưới da (khi lấy máu), tiểu
cầu 45K/uL gợi ý tình trạng rối loạn đông máu, test nhanh NS1(+) gợi ý tình
trạng sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo->làm xét nghiệm huyết
thanh IgM để chẩn đoán xác định, siêu âm bụng, Xquang ngực thẳng để theo
dõi tràn dịch màng bụng, màng phổi, theo dõi Hct, PLT máu, thể tích nước
tiểu, sinh hiệu để phát hiện sớm tình trạng sốc.

X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

- Tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm laser
- Glucose máu
- AST, ALT, Ure, Creatinine máu
- Điện giải đồ
- Tổng phân tích nước tiểu, soi cặn lắng nước tiểu
- Cấy nước tiểu-kháng sinh đồ
- X-quang ngực thẳng
- Siêu âm bụng
- Xét nghiệm huyết thanh NS1Ag
XI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
1. Công thức máu:

4/4/2023 5/4/2023 Khoảng Đơn

Xét nghiệm 4/4/2023 6/4/2023
18h 10h tham chiếu vị
WBC 1.46 3,10 2,46 3,49 4.5 – 11.0 K/uL
NEU% 38.9 34,7 35 35,6 40 – 70 %
LYM% 33.3 34,3 31,7 34,8 27.2 – 43.6 %
MONO% 14.3 13,9 13,9 4.4 – 11 %
NEU 0.57 1,07 0,86 1,24 1.8 – 7.0 K/uL
LYM 0.49 1,06 0,78 1,22 1.0 – 4.8 K/uL
MONO 0.21 0,43 0,34 0.2 – 1 K/uL
RBC 3.44 3,82 3,46 3,26 4.1 – 5.1 M/uL
HGB 10.3 11,4 10,2 9,8 12 – 16 g/dL
HCT 31.6 36,2 32,6 29,8 36 – 46 %
PLT 44 50 42 69 140 – 400 K/uL
2. Sinh hoá máu :

4/4 Khoảng tham

chiếu

Creatinine 38 44 - 100 umol/

L

CrCl 143.74 ml/phút

Glucose 4.67 mmol/l

AST 69 U/L

ALT 47.9 U/L

3. Tổng phân tích nước tiểu

4/4/2023 Khoảng tham chiếu Đơn vị

UBG 35 17 - 30 umol/L

Glucose norm Neg mmol/L

KET 5 Neg mmol/L

Bilirubin - Neg umol/L

Protein - Neg g/L

Nitrit - Neg

ERY 50 Neg Ery/ ul

SG 1.015 1.015 - 1.025

LEU - Neg Leu/ ul

● Cặn lắng nước tiểu

Cặn lắng nước tiểu

4/4/2023

Hồng cầu -

Bạch cầu +++

TB thượng bì +

Tinh thể -

4. Siêu âm: (3/4/2023)

Kết luận:

a. Dày phù nề thành túi mật

b. Ít dịch hạ vị
c. Thai sống trong tử cung 6 tuần 3 ngày
5. Xét nghiệm huyết thanh (4/4/2023): Dengue virus IgM miễn dịch bán tự động : 13
dương tính (<11) NTU
 6. Cấy nước tiểu tìm vi trùng (6/4/2023): Âm tính
→ Biện luận cận lâm sàng:
- Test nhanh NS1 dương tính, huyết thanh IgM(+) gợi ý Sốt xuất huyết Dengue,
PLT<45K/uL, siêu âm phát hiện tràn dịch đa màng cho thấy dấu hiệu cảnh báo
ở bệnh nhân
- Bạch cầu giảm, bạch cầu đa nhân ưu thế, bạch cầu lympho tăng phù hợp bệnh
cảnh sốt xuất huyết
- RBC, HCT, HGB giảm có thể nghĩ đến thiếu máu thai kỳ hay thiếu máu do
xuất huyết, tuy nhiên không phát hiện xuất huyết trên lâm sàng->nghĩ đến
thiếu máu thai kỳ, MCV<79fL gợi ý thiếu máu thiếu sắt->đo nồng độ sắt,
ferritin, và transferrin trong huyết thanh
- HCT cải thiện theo từng ngày, chưa vượt quá giới hạn bình thường, tiểu cầu
<100K/uL, tămg dần theo từng ngày->bệnh nhân đang trong quá trình hồi
phục
- CrCl không nghĩ đến tổn thương thận cấp
- Siêu âm ghi nhận dày thành túi mật, tuy nhiên lâm sàng không ghi nhận vàng
da, vàng mắt, dấu Murphy(-) nên ít nghĩ đến viêm túi mật; ghi nhận tràn dịch
màng bụng->dấu hiệu cảnh báo
- Thai sống 6 tuần trong tử cung, bè thai ổn->lựa chọn kháng sinh nhóm Beta-
lactam để điều trị tình trạng nhiễm trùng tiểu
- AST, ALT tăng nhẹ, AST>ALT giải thích dấu hiệu đau vùng gan
- Xét nghiệm nước tiểu cho thấy kết quả trụ bạch cầu 3+ gợi ý tình trạng nhiễm
trùng tiểu trên, kết hợp dấu hiệu đau hông lưng+rung thận(+)->nghĩ đến bệnh
cảnh viêm đài bể thận cấp, có thể kèm theo nhiễm trùng tiểu dưới tuy nhiên
kết quả siêu âm không ghi nhận hình ảnh thận ứ nước, tổn thương nhu mô
thận->cần khảo sát bằng CTscan hệ niệu để đánh giá lại
XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo-Theo dõi nhiễm trùng tiểu
trên-Theo dõi thiếu máu thiếu sắt thai kỳ -Thai 6 tuần con rạ
XIII. ĐIỀU TRỊ:
- Sốt xuất huyết: Hạ sốt bằng Acetaminophen 500mg nếu có sốt, bù nước bằng oresol
đường uống 5 gói x 1 lần pha 1 lít nước chín uống dần
- Theo dõi sinh hiệu mỗi 6h
- Theo dõi hct, tiểu cầu mỗi 24h
- Thiếu máu thiếu sắt: ferrous sulfate 325mg uống một lần/ngày
- Nhiễm trùng tiểu: amoxicillin + acid clavulanic
- Ăn uống đủ bữa, bổ sung các thực phẩm giàu sắt (các loại thịt đỏ) và vitamin C