Nhóm 1 – Lớp 19DYK1B

Khoa: Sản A – BV Từ Dũ
Thời gian trình: 28/07/2023
Chủ đề: Bệnh án Tiền Sản Giật
GVHD: Ths.BS Nguyễn Thái Đông Nhi

Danh sách sinh viên làm bệnh án:

Phan Lưu Thiên Kim - 1911548060
Lê Thị Thanh Ngân - 1911549511
Hồ Thượng Tâm - 1911549613
Lưu Gia Hân - 1900007606
BỆNH ÁN SẢN KHOA
KHOA SẢN A
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên sản phụ: TIÊU THỊ H.
2. Giới tính: Nữ
3. Năm sinh: 22/09/1986 (36 tuổi)
4. PARA: 0201
5. Địa chỉ: P.17 - Q. Gò Vấp - TP.HCM
6. Nghề nghiệp:
7. Họ và Tên Chồng: Bùi Mạnh L.
8. Ngày nhập viện: 20/07/2023
9. Ngày làm bệnh án: 24/07/2023
II. LÝ DO ĐẾN KHÁM
Thai 32 tuần 2 ngày, mệt mỏi
III. LÝ DO NHẬP VIỆN
Thai 32 tuần 2 ngày, Tăng Huyết Áp (160/100 mmHg)
IV. TIỀN CĂN
1.Tiền căn gia đình:
Mẹ: ⅔ lần mang thai có sản giật

2.Tiền căn bản thân:

a) Nội khoa:
• Chưa ghi nhận tiền căn Tăng Huyết Áp, Đái Tháo Đường trước đây
• Từng nhiễm covid 1 lần năm 2022
• Chưa ghi nhận các bệnh lý nội khoa khác
b) Ngoại khoa:
• Chưa ghi nhận tiền căn chấn thương, phẫu thuật khác
c) Sản khoa:
• Tuổi lập gia đình: 27 tuổi
• PARA: 0201
o Bé đầu (2015) - bệnh viện Từ Dũ - 28 tuần - mổ lấy thai vì tiền sản
giật - Phương pháp mổ lấy thai: mổ lấy thai trên vệ - Gây tê tuỷ sống
- Cân nặng 1000g - Mất sau sanh 6 tháng vì viêm phổi
o Bé thứ 2 (2017) - bệnh viện Từ Dũ - 34 tuần - mổ lấy thai vì tiền sản
giật - Phương pháp mổ lấy thai: mổ lấy thai trên vệ - Gây tê tuỷ sống
- Cân nặng 1700g - Em khỏe, không ghi nhận bệnh lý sau sanh.
d) Tiền căn phụ khoa: e) Kế hoạch gia đình:
• Kinh nguyệt và tính chất kinh nguyệt: • Biện pháp tránh thai: Bao cao su
o Kinh lần đầu: lúc 14 tuổi • Chưa từng phá thai
o Chu kỳ kinh: 28 ngày, đều f) Dị ứng:
o Hành kinh: 3 ngày • Không ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn
o Thống kinh: thường đau nhiều ngày đầu tiên • Dị ứng với nhộng tằm
của hành kinh g) Sinh hoạt:
• Bệnh lý phụ khoa:
• Không sử dụng thuốc lá, rượu bia
o Chưa ghi nhận viêm sinh dục
o Chưa ghi nhận huyết trắng
• Phẫu thuật phụ khoa/khối u sinh dục
o Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật sinh dục
trước đây
V. BỆNH SỬ
1. Quá trình mang thai kỳ này:
• Kinh cuối: quên
• Mang thai tự nhiên
• Tăng 14 kg (53 → 67 kg)
a) Tam cá nguyệt I:
• Trễ kinh 7 ngày -> Siêu âm tại phòng khám tư: Thai 8 tuần 3 ngày
• Kết quả siêu âm (03/02/2023):
o Tử cung:
§ Tư thế: ngã sau
§ Mật độ cơ tử cung: Đồng nhất
§ Lòng tử cung: có 1 túi thai, bờ đều, bên trong có yolksac (+), có 1 phôi: CRL = 18mm
§ Tim thai (+) 186 lần/ phút
o Buồng trứng::
§ Buồng trứng (P): không U
§ Buồng trứng (T): không U
o Túi cùng Douglas: không dịch
à Kết luận: 1 thai sống trong lòng tử cung #8 tuần 3 ngày, dự sanh 12/09/2023
• HIV, HBsAg, giang mai: âm tính
• CTM, TPTNT chưa ghi nhận bất thường
• NIPT: thai 10 tuần 2 ngày (sản phụ khai không có bất thường)
• Sản phụ nghén ít, ăn uống tốt. Không đau đầu, không chóng mặt. Sản phụ không nhớ số ký.
b) Tam cá nguyệt II:
• Khám ở phòng khám tư nhân
• Huyết áp các lần khám thai trước: 130/80 mmHg
• Tuần 24: Tăng huyết áp (được chẩn đoán tại phòng khám tư), uống thuốc Agidopa
250mg 1v, 3 lần/ ngày
Đặt vòng nâng pessary tại phòng khám tư (không rõ nguyên nhân)
• VAT: 1 mũi (không rõ thời gian)
• OGTT (26/05/2023): lúc thai 24w
o Glucose đói: 4.6 mmol/L
o Glucose sau 1 giờ: 13.3 mmol/L
o Glucose sau 2 giờ: 12.9 mmol/L
à ĐTĐ thai kỳ đang điều trị tiết chế
• TPTNT, CTM chưa ghi nhận bất thường
• Không nghén, ăn uống được. Không đau đầu, không mờ mắt.
c) Tam cá nguyệt III: § Vị trí nhau bám: Mặt sau. Nhóm 2.
• Không nghén, ăn uống được § Độ trưởng thành: Độ II
• Cân nặng thai: ước lượng #1910g § Bất thường thai: Thai lớn hạn chế khảo
• Siêu âm Doppler: tuổi 32 tuần sát các dị tật thai nhi. Hiện không có
§ Số thai: 01 dây rốn ở vùng cổ thai nhi.
§ Ngôi thai đầu: Đầu § Bất thường mẹ: chưa thấy bất thường.
§ Cử động thai: (+) à Kết luận: 01 thai sống ở bách phân vị thứ 35
§ Đường kính lưỡng đỉnh: 80mm (37%) của tuổi thai 32 tuần 2 ngày (theo dự sanh
§ Chu vi đầu: 288mm (6%) 12/09/2023). Chưa phát hiện bất thường trên
§ Chiều dài xương đùi: 62mm (40%) siêu âm Doppler màu
§ Chu vi vòng bụng: 277mm (33%)
§ Cân nặng thai ước lượng: #1910g
(10%, BPV 35)
§ Động mạch rốn: PI: 0.96 (48%)
§ Động mạch não giữa: PI: 2.1
§ Chỉ số CPR : 2.1 (BPV 69)
§ Lượng nước ối (AFI) bình thường
2. Bệnh sử - đợt nhập viện lần này:
Sản phụ khai:
CNV 2 tuần: sản phụ cảm thấy nhức nửa đầu (T) khởi phát đột ngột trong ngày. Đau
nhói từng nhát, đau thành cơn, mỗi cơn kéo dài 9 - 10s, hai cơn cách nhau ngắn nhất
khoảng 30s. Không yếu tố tăng giảm. Sản phụ không buồn nôn, không chóng mặt,
không hoa mắt, không khó thở, không đau bụng. sản phụ không đi khám, không điều trị
gì thêm. Sản phụ có theo dõi huyết áp tại nhà, huyết áp tâm thu dao động từ 130 -
140mmHg.
CNV 1 tuần: sản phụ vẫn còn nhức đầu tính chất tương tự kèm thấy mệt mỏi trong
người, sản phụ không chóng mặt, không khó thở, không hoa mắt, không đau bụng. Sản
phụ thấy mệt mỏi diễn tiến 1 tuần và nhức đầu không dấu hiệu thuyên giảm → Phòng
khám tư. Tại đây, ghi nhận Huyết áp sản phụ 160/90mmHg, có điều trị thuốc (chưa rõ
loại) → Chuyển bệnh viện Từ Dũ.
Trong quá trình bệnh, sản phụ không hoa mắt hay mờ mắt, không chóng mặt, không
buồn nôn hay nôn, không đau bụng, không khó thở, không sốt, tiêu tiểu bình thường,
tiểu vàng trong.
3. Quá trình bệnh:
a) Tình trạng nhập viện:
• Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Sinh hiệu:
o Mạch: 94 lần/ phút
o Huyết áp: 140/90 mmHg
o Nhịp thở: 20 lần phút
o Nhiệt độ: 37 độ
• Da niêm hồng
• Không phù
• Tim đều, phổi trong.
• BCTC: 27 cm
• Tim thai: 142 lần/phút
• Cơn co tử cung: không
• Vết mổ cũ mổ lấy thai: 2 lần - ngang trên
vệ khám không đau ngoài cơn gò
• Khám trong:
o Âm hộ bình thường
o Âm đạo: không huyết
o CTC: đóng
o Ối: còn
o Ngôi đầu
o Nitrazine test (-)
b) Diễn tiến nhập viện
VI. KHÁM LÂM SÀNG (24/07/2023 – Thai 32 tuần 6 ngày
1. Tổng trạng:
Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Sinh hiệu:
• Mạch: 92 lần/phút
• Huyết áp: 130/90 mmHg
• Nhịp thở: 20 lần/ phút
• Nhiệt độ: 37 độ C
Chiều cao: 1m55
Cân nặng trước khi mang thai: 53kg - Cân nặng hiện tại 67kg
=> BMI (trước khi mang thai): 22,06 kg/m2 => thể trạng bình thường
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ
Không phù
2. Sản khoa:
Khám ngoài:
• Vú: cân đối, không lở loét, không chảy sữa, không chảy dịch, sờ mềm, không u cục
• Bụng: có vết rạn da trắng sậm, vết mổ cũ ngang trên vệ #10cm, không sưng đỏ,
không chảy dịch, ấn không đau
• Tử cung: hình trứng, trục dọc
• Bề cao tử cung: 28,4 cm
• Vòng bụng: 112 cm
• Leopold: ngôi đầu - lưng trái - chưa lọt, tim thai 143 lần/phút
• Môi lớn, môi bé: 2 bên đồng đều kích thước, không sưng, không viêm
• Âm vật, âm hộ: không phì đại bất thường
Khám mỏ vịt:
Chưa thực hiện

Khám trong:
• Âm đạo: Không huyết, không dịch bất thường
• Cổ tử cung: Đóng, mật độ chắc, ngả sau.
• Phần phụ: Không sờ chạm.
• Ngôi: đầu
• Ối: còn
3. Tuần hoàn: 5. Tiêu hóa:
• Lồng ngực: Cân đối, di động theo nhịp • Bụng cân đối, di động đều theo
thở, không sẹo mổ cũ, không dấu sao nhịp thở
mạch • Bụng mềm
• Không ổ đập bất thường
• Mỏm tim khoang liên sườn V, đường 6. Thần kinh:
trung đòn T, diện đập 1x1 cm • Cổ mềm
• T1, T2 đều rõ, tần số … lần/phút, không • Không dấu thần kinh khu trú
âm thổi • Không co giật

4. Hô Hấp:
• Rung thanh đều 2 bên
• Rì rào phế nang êm dịu đều 2 phế trường
• Không rale
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Sản phụ 36 tuổi, PARA 0201, thai 32 tuần 6 ngày, ngôi đầu, chưa chuyển dạ, nhập viện vì Tăng
Huyết Áp đã đặt vòng nâng pessary ở tuần thai 24, qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:
Triệu chứng cơ năng:
• Đau đầu
• Không chóng mặt
• Không nhìn mờ
• Không đau thượng vị
• Không phù
Triệu chứng thực thể:
• Âm đạo không huyết
• Bề cao tử cung: 28,4 cm
• Vòng bụng: 112 cm
• Leopold: ngôi đầu – lưng trái – chưa lọt – chưa nghe được tim thai
• Không phù
Tiền căn:
• 2015 – Mổ lấy thai do Tiền sản giật ở tuần thai thứ 28
• 2017 – Mổ lấy thai do Tiền sản giật ở tuần thai thứ 34
VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Con lần 3, thai 32 tuần 6 ngày, ngôi đầu, chưa dấu hiệu chuyển dạ - Tiền sản
giật khởi phát sớm mức độ nặng – Đái tháo đường thai kỳ tiết chế
VIII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1. Con lần 3, thai 32 tuần 6 ngày, ngôi đầu, chưa dấu hiệu chuyển dạ - Tăng huyết áp thai kỳ
- Đái tháo đường thai kỳ tiết chế
2. Con lần 3, thai 32 tuần 6 ngày, ngôi đầu, chưa dấu hiệu chuyển dạ - Tăng huyết áp mạn –
Đái tháo đường thai kỳ tiết chế
3. Con lần 3, thai 32 tuần 6 ngày, ngôi đầu, chưa dấu hiệu chuyển dạ - Tiền sản giật ghép
tăng huyết áp mạn – Đái tháo đường thai kỳ tiết chế
 XI. BIỆN LUẬN
- Sản phụ được phát hiện Tăng Huyết Áp khoảng tuần thứ 24, tiền căn trước đó chưa ghi
nhận Tăng huyết áp → Tăng huyết áp thai kỳ.
- Sản phụ lần này nhập viện đo huyết áp 160/100 mmHg và 140/90 mmHg cách nhau hơn
4 tiếng, kèm nhức đầu mới khởi phát không đáp ứng thuốc giảm đau mặc dù đã được
chẩn đoán tăng huyết áp thai kỳ vào tuần thứ 24 → Nghĩ nhiều Tiền sản giật.

- Mức độ Tiền sản giật: sản phụ có đau đầu nhiều liên tục dai dẳng, đau tăng không thuyên
giảm, không đáp ứng với thuốc giảm đau, ngoài ra huyết áp đo lần 1 ngoài phòng khám là
160/100mmHg, lần 2 còn 140/90 mmHg (đã được điều trị bằng thuốc tại phòng khám tư)
→ Nghĩ nhiều Tiền sản giật mức độ nặng.
- Thời gian khởi phát: Sản phụ có các triệu chứng gợi ý Tiền sản giật vào tuần thứ 32 ngày 2
→ Nghĩ Tiền sản giật khởi phát sớm.
Biến chứng:
Mẹ:
• Hoại tử tế bào gan: sản phụ không đau bụng vùng thượng vị, không buồn nôn
hay nôn, không vàng da → Ít nghĩ.
• Hội chứng HELLP: sản phụ không đau bụng vùng thượng vị, không buồn nôn hay
nôn, không vàng da, nước tiểu màu vàng trong → Ít nghĩ.
• Suy thận cấp: sản phụ tiểu vàng trong, không tiểu ít, không phù → Ít nghĩ.
• Sản giật: Sản phụ tỉnh, không co giật → Không nghĩ ở thời điểm hiện tại
• Phù phổi cấp: Sản phụ không khó thở, phổi không rale → Không nghĩ.
• Nhau bong non: Sản phụ bụng mềm, không đề kháng thành bụng, không đột
ngột đau bụng dữ dội, không ra huyết âm đạo đen loãng, khám tử cung không co
cứng, cổ tử cung mềm → Không nghĩ
• Ngoài ra, còn có các biến chứng có thể xảy ra trong sinh và sau sinh cần theo dõi:
Sản giật, Băng huyết sau sinh.
Con:
• Sinh non: Sản phụ bụng mềm, bắt gò bằng tay (-), không đau, cổ tử cung đóng,
âm đạo không huyết, không rỉ nước → Chưa chuyển dạ.
• Thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung: Làm Cận lâm sàng để tầm soát biến
chứng.
XIII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

• Chẩn đoán Tiền sản giật: Công thức máu, TPTNT, Protein niệu, Đạm niệu 24h,
AST, ALT, Creatinin, Ure.
• Tầm soát Biến chứng: PT, aPTT, Fibrinogen, SGOT, SGPT, Triglyceride, Bilirubin.
• Xét nghiệm Miễn dịch: HIV, HbsAg, Giang Mai.
• Theo dõi Thai: CTG, Siêu âm Doppler thai.
XIII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG WBC 10.81 3.37 - 8.38 (10^3/uL)
1.Công thức máu (22/07/2023): Neu 69.9 39.8 - 70.5 (%)
Lym 21.6 23.1 - 49.9 (%)
Mono 7.0 4.3 - 10 (%)
Eos 1.0 0.6 - 5.4 (%)
Baso 0.5 0.3 - 1.4 9 (%)
RBC 3.51 3.69 - 5.46 (10^6/uL)
Hb 11.2 10.8 - 16.4 (g/dL)
Hct 33.4 35.3 - 51.2 (%)
MCV 95.2 86.7 - 102.3 (fl)
MCH 31.9 27.1 - 32.4 (pg)
MCHC 33.5 27.9 - 33.1 (g/dL)
RDW 12.9 12.2 - 14.8 %
PLT 188 172 - 378 (10^9/l)
2. Đông cầm máu:
PT 116 > 70 (%)
INR 0.92 0.84 - 1.21
TQ 12.2 11.7 - 15.3 (s)

3. Miễn dịch (21/07/2023):

• HIV Ag/Ab: Âm tính
• HBsAg: Âm tính
• Giang mai: Âm tính
 Glucose (đường huyết) 4.01 4.1 - 5.9 (mmol/l)
4. Sinh hoá máu (21/07/2023):
Ure 5.7 2.8 - 7.2 (mmol/l)
Creatinin/HT 67 58 - 96 (umol/l)
Uric acid/HT 490 154.7 - 357
(umol/l)
Protein toàn phần 60.44 66 - 83 (g/l)
Albumin 31.30 35 - 52 (g/l)
AST (SGOT) 27.10 < 35 (UI/L)
ALT (SGPT) 50.48 < 35 (UI/L)
Bilirubin toàn phần 6.74 ≤ 21 (umol/L)

Bilirubin trực tiếp 1.18 ≤ 4.3 (umol/L)

LDH-P 173 208 - 378 (UI/L)
5. Điện giải đồ (21/07/2023)

Natri 139.4 136 - 146 (mmol/L)

Kali 3.45 3.5 - 5.1 (mmol/L)

Chloride 100.3 101 - 109 (mmol/L)

Định lượng calci máu 2.29 2.20 - 2.65 (mmol/L)

Định lượng Mg huyết thanh 1.42 0.77 - 1.03 (mmol/L)

6. TPTNT (21/07/2023):
Màu sắc Vàng trong Máu Vết 10 < 20
Urobilinogen 6.4 Tỉ trọng 1.011 1.000 - 1.035
Glucose Âm tính Bạch cầu Âm tính < 25

Ketone Âm tính Creatinin 0.88 < 8.8

Bilirubin Âm tính Albumin > 150 < 80
Đạm 0.3 Albumin/Creatinin ≥ 33.9 < 3.39

Nitrite Âm tính Âm tính

Protein/Creatinin ≥ 55 < 16.5
pH 5.5 5.0 - 7.5

7. Đạm niệu 24h: 3.7 g/24h (khoảng tham chiếu: 0.024-0.141 g/24h)
8. CTG (22/07/2023):
* Kết quả: * Kết luận:
• Thời gian đo: 30 phút • Chỉ số tim thai 137 l/p
• Cử động thai: Có • Dao động nội tại trung bình
• Tần số cơn: 1-2 cơn/10phút • Không có nhịp giảm bất định hay giảm muộn
Cường độ: 40% à EFM loại I (theo ACOG 2009)
=> Số cơn gò: Thưa nhẹ.
• Tương quan co-nghỉ: 2:5
• Tim thai: 137 lần/phút
• Dao động nội tại: > 5
9. Siêu âm Doppler (22/07/2023):
* Kết quả:
• Số lượng thai: 01
• Ngôi thai: đầu
• Tim thai (+), nhịp tim thai: 143 lần/phút
• Đường kính lưỡng đỉnh: 81 mm (45%)
• Chu vi đầu: 299 mm (37%)
• Chiều dài xương đùi: 61 mm (19%)
• Chu vi bụng: 269 mm (11%)
• Ước lượng cân nặng # 1800g (± 10%) bách
phân vị 16 (Hadlock’s formula)
• Doppler màu ĐM rốn PI = 1.05
• Doppler màu ĐM não giữa PI = 3.22
• Chỉ số CPR: 3.0 (bách phân vị thứ 99)
• Lượng ối: # 18cm (Xoang ối lớn nhất: 5.5 cm)
• Vị trí nhau bám: mặt sau nhóm 1
• Bờ dưới bánh nhau cách lỗ trong cổ TC > 20
mm
• Độ trưởng thành 2
• Bất thường thai: vì tuổi thai lớn nên hạn chế
khảo sát hình thái học thai nhi
• Mẹ: 2 buồng trứng bình thường
à Kết luận: MỘT THAI SỐNG NGÔI ĐẦU #
32 TUẦN 4 NGÀY + CHƯA PHÁT HIỆN BẤT
THƯỜNG TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER MÀU
XIV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Con lần 3, 32 tuần 6 ngày, chưa chuyển dạ, ngôi đầu, ối còn, chưa
chuyển dạ - Tiền sản giật khởi phát sớm mức độ nặng - Đái tháo
đường thai kỳ tiết chế
XV. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
– Cho sản phụ nhập viện • Bilan dịch vào và ra mỗi 8h/lần
– Dưỡng thai đến 34 tuần chấm dứt thai kỳ, lựa • Dấu hiệu chuyển dạ
chọn mổ lấy thai vì sản phụ đã mổ lấy thai 2 • Bilan Tiền Sản Giật mỗi 1-2 ngày
lần
+ Con:
– Thuốc:
• Đếm cử động thai mỗi ngày, NST mỗi 3
+ Liệu pháp corticosteroids ngày
+ Ngừa co giật: MgSO4 truyền tĩnh mạch • Theo dõi biểu đồ cân nặng thai và
chậm liên tục Doppler động mạch rốn mỗi tuần
+ Chống tăng huyết áp đường uống
– Theo dõi:
+ Mẹ:
• Sinh hiệu mỗi giờ/lần
• Theo dõi các dấu hiệu ngộ độc MgSO4:
PXGX, nhịp thở, lượng nước tiểu
XVI. TIÊN LƯỢNG
Mẹ: Sản giật, hội chứng HELLP, băng huyết sau sanh, suy hô hấp, suy gan, suy thận do tiền
sản giật, tăng huyết áp mạn sau sinh
Con: non tháng, vàng da sơ sinh, suy hô hấp
Mong nhận được góp ý từ thầy/cô, nhóm em xin cảm ơn ạ!