BỆNH ÁN SẢN KHOA

BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG - KHOA CẤP CỨU

Trường Đại học Nguyễn Tất Thành - 20DYK2A

Nguyễn Minh Quang - 2000004500

Trần Dương Hoài Thương - 2000005018
Nguyễn Chí Thanh - 2000004873
Nguyễn Thị Yến Vi - 2000004743

I. HÀNH CHÍNH:

○ Họ và tên: NGUYỄN THN DIỄM TH.

○ Năm sinh: 1994 (29 tuổi).
○ PARA: 1011.
○ Nghề nghiệp: Nội trợ.
○ Địa chỉ: Long An.
○ Họ và tên chồng: PHẠM NGỌC A.
○ Khoa - Phòng: Khoa Phụ nội - Nội tiết - Phòng H.801.
○ Mã bệnh nhân: 23279703.
○ Ngày nhập viện: 17h, 12/11/2023.
○ Ngày giờ làm bệnh án: 8h, 14/11/2023.
 II. LÝ DO ĐẾN KHÁM: Thai 13 tuần 2 ngày + Xuất huyết âm đạo.

III. LÝ DO NHẬP VIỆN: Thai 13 tuần 2 ngày + Dọa sNy thai.

IV. TIỀN CĂN:

1. Bản thân:
○ Nội khoa: Bệnh nhân chưa ghi nhận tiền căn tăng huyết áp, đái tháo đường, cường
giáp, suy tim hay các bệnh lý rối loạn đông máu.
○ Phụ khoa:
Chu kỳ kinh nguyệt:
○ Kinh đầu: 17 tuổi.
○ Chu kỳ kinh đều (chu kỳ 28 ngày), hành kinh 5 ngày. Tính chất máu kinh: Màu
đỏ tươi, máu loãng, không vón cục. Lượng kinh: ngày 1 lượng ít #1 BVS loại lớn,
thấm hết băng, ngày 2 ngày 3 lượng nhiều #3 BVS loại lớn, thấm hết băng, 2
ngày sau khoảng 1 BVS loại lớn/ngày, không thấm hết băng, kèm đau hạ vị,
không căng tức vú.
○ Bệnh lý phụ khoa (bệnh lý lây truyền qua đường tình dục):
○ Chưa ghi nhận lậu, giang mai, chlamydia trachomatis, mồng gà, viêm âm đạo.
 IV. TIỀN CĂN:
○ Ngoại khoa: Bệnh nhân chưa ghi nhận tiền căn chấn thương vùng chậu hay phẫu thuật vùng bụng.
○ Sản khoa:
○ Kết hôn: 2014 (20 tuổi).
○ PARA: 1011.
■ Con đầu (2015), sanh mổ, bé gái, đủ tháng (38 tuần, nặng 3000 gram).
■ Con lần 2 (2020): sNy thai, 5 tuần, không rõ nguyên nhân.
○ Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý viêm sinh dục trên và dưới.
○ Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật phụ khoa hay khối u sinh dục (u xơ tử cung, K CTC, u buồng
trứng...).
○ Thói quen: Không sử dụng rượu bia, không hút thuốc lá.
○ Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.
○ Kế hoạch hóa gia đình:
○ Phương pháp tránh thai: đặt vòng Tcu sau khi sinh con đầu, sau 5 năm thì tháo vòng và không sử
dụng biện pháp tránh thai cho đến hiện tại.
○ Chưa ghi nhận tiền căn phá thai.
○ Gia đình: Chưa ghi nhận người thân mắc THA, ĐTĐ, Thalassemia, hẹp động mạch thận.

V. BỆNH SỬ:
1. Khai thác kinh chót và ngày dự sanh:
○ Kinh chót: 13/8/2023, tính chất kinh lần này tương tự những lần trước đó
→ Ngày dự sanh theo kinh chót: 20/5/2024.
○ Sau trễ kinh # 10 ngày, sản phụ làm quickstick test (+). Đến ngày 20 sau trễ kinh, sản phụ
siêu âm lần đầu tại PK tư ngày 21/09/2023: GS (đường kính túi thai) = 12mm → chưa tính
được ngày dự sanh trên siêu âm → Thai được 5 tuần.
○ Siêu âm lần 2 (04/10/2023): 01 thai sống trong lòng tử cung khoảng 7 tuần 3 ngày đang tiến
triển.
→ Ngày dự sanh theo siêu âm: 19/5/2024.
=> Lấy ngày dự sanh theo kinh chót: 20/5/2024.
2. Quá trình mang thai:
○ Sản phụ mang thai tự nhiên.
 V. BỆNH SỬ:
❏ TAM CÁ NGUYỆT 1: (từ trễ kinh đến 13 tuần 6 ngày): Khám tại phòng khám tư.
○ Sản phụ nghén ít, buồn nôn và nôn ít, ăn uống bình thường, tiêu tiểu bình thường, không đau bụng, da niêm
hồng, không phù nề, không xuất huyết dưới da.
○ Sản phụ tăng 1kg (Từ 50kg đến 51kg).
○ Các loại thuốc sản phụ sử dụng:
● DUPHASTON 10MG (1 hộp), US-ALAIQPRO (1 hộp), PRUZENA (6 viên).
○ 25/9/2023:
● Cơ năng: Sản phụ có ra huyết âm đạo lượng ít, thấm ⅓ bvs hằng ngày
● Siêu âm:
- 01 thai, tim thai: 113 lần/phút.
- CRL: 3.4 mm
- Bóc tách quanh túi thai 10% (điều trị không rõ).
- 2 buồng trứng chưa phát hiện bất thường.
=> Có 1 túi thai sống trong lòng tử cung 6 tuần, có Yolk sac, có phôi, có tim thai, động thai nhẹ, bóc tách 10%.
○ 4/10/2023:
● Siêu âm:
- 01 thai, tim thai: 161 lần/phút.
- CRL: 12.5 mm.
=> Có 1 túi thai sống trong lòng tử cung, có Yolk sac, có phôi, có tim thai. Thai 07 tuần 03 ngày đang tiến triển.

V. BỆNH SỬ:
TAM CÁ NGUYỆT 1:

Xét nghiệm :
○ CTM: chưa ghi nhận bất thường.
○ Nhóm máu O, Rh (+).
○ Tổng phân tích nước tiểu: glucose (-); bilirubin (-); protein (-); bạch cầu (-); máu (-); nitrit (-).
○ Cặn lắng nước tiểu: chưa ghi nhận bất thường.
○ Anti HIV ½: âm tính.
○ Anti-HCV, HBsAg: âm tính.
○ Syphilis test: âm tính.
○ Rubella-IgM, IgG: âm tính.
○ TSH: 0.861 (0.34-4.22) mcIU/mL.
○ Free T4: 1.28 (0.77-1.59) ng/dL.
○ Creatinine: bình thường.
○ eGFR: 144 ml/phút/1.73m2 da: bình thường.
 V. BỆNH SỬ:
TAM CÁ NGUYỆT 1:

05/11/2023:

○ 01 thai; cử động thai (+); tim thai đều: 172 lần/phút.

○ CRL: 50mm.
○ NT = 1.2 mm (bình thường < 2.5 mm).
○ Lượng nước ối: bình thường.
○ Nhau bám mặt trước, nhóm II; trưởng thành độ 0; không bóc tách quanh nhau
○ Cấu trúc thai: có vòm sọ tròn đều; thành bụng liên tục; cột sống liên tục, hội tụ tại xương cùng cụt,
không gập gốc; tứ chi 3 đoạn, hình dạng bình thường.
=> 01 thai sống trong tử cung #12 tuần.
Xét nghiệm
- NIPT (Non-Invasive Prenatal Testing): T21, T18, T13: nguy cơ thấp

V. BỆNH SỬ:
Khai thác lý do nhập viện lần này: Thai 13 tuần 2 ngày - Xuất huyết tử cung
Cách nhập viện 1 ngày, khi nằm nghỉ sản phụ thấy chảy máu âm đạo liên tục, lượng nhiều thấm
ướt hết 3 miếng bvs loại trung bình, máu đỏ sậm, lỏng, không máu cục, không lợn cợn → sản
phụ đến khám tại PK tư và được chNn đoán là động thai, sản phụ được đặt cyclogest lúc 16h.
Khi về nhà thì giảm chảy máu.
Cách nhập viện 7 tiếng, sản phụ không chảy máu.
Cách nhập viện 1 tiếng, sản phụ đi tiểu và thấy chảy máu âm đạo lượng ít với tính chất tương tự
→ nhập cấp cứu BV Hùng Vương.
Ghi nhận lúc nhập viện: HA:120/70 mmHg, Mạch: 100 lần/phút, Nhiệt độ: 37 ℃, Nhịp thở: 20
lần/phút
Trong quá trình bệnh, sản phụ không đau đầu, không chóng mặt, không buồn nôn, không đau
bụng, không tiểu gắt buốt, tiêu bình thường, ăn uống ngủ được
Hiện tại, sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt, còn chảy máu âm đạo lượng ít, không đau bụng, không
nhức đầu, không chóng mặt, không hồi hộp đánh trống ngực, ăn uống ngủ được, tiêu tiểu bình
thường.
 VI. KHÁM:
1. Tổng trạng:
○ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. GCS 15.
○ Sinh hiệu:
○ Mạch : 100 lần/phút.
○ Nhiệt độ : 37 độ C.
○ Huyết áp : 120/70 mmHg.
○ Nhịp thở : 20 lần/phút.
○ BMI = 17,6 kg/m2 => Thể trạng gầy (IDI & WPRO)
○ Chiều cao: 170cm.
○ Cân nặng hiện tại: 51kg.
○ Da, niêm mạc hồng. Môi không khô, lưỡi không dơ.
○ Không phù
○ Chi ấm.
○ Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.

VI. KHÁM:
2. Khám cơ quan:
○ Tuần hoàn:
○ Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
○ Mạch quay rõ đều, đối xứng 2 bên.
○ Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái, diện đập 2x2cm.
○ Nhịp tim: 100 lần/phút.
○ Không âm thổi bệnh lý.
○ Hô hấp:
○ Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
○ Rì rào phế nang êm dịu 2 bên.
○ Rung thanh đều 2 phế trường.
○ Không rale.
○ Khám vú: 2 vú cân đối, không u cục, không sang thương, không vết loét, không sưng đỏ, ấn
không đau.
○ Bụng:
○ Bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, di động đều theo nhịp thở
○ Bụng mềm, không điểm đau khu trú.
○ Chiều cao TC: 13 cm.
○ Chu vi vòng bụng: 70 cm.
 VI. KHÁM:
3. Khám chuyên môn:
○ Khám ngoài:
○ Âm hộ: không sang thương, không chảy máu.
○ Tầng sinh môn: không sang thương, mật độ chắc.
○ Khám trong:
○ Âm đạo: chảy máu đỏ sậm, lượng ít, thành âm đạo trơn láng, không u cục, không vách ngăn.
○ Cổ tử cung láng, đóng, hướng trung gian, mật độ chắc
4. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

VII. CẬN LÂM SÀNG TẠI KHOA:

● (12/11/2023): BVHV
○ Siêu âm:
■ Tử cung: ngã trước, bờ đều, cấu trúc đồng nhất, nhau bám mặt trước lòng TC, độ trưởng
thành 0
■ Bóc tách quanh túi thai d=68*24mm; bờ viền túi thai đều rõ, CRL=70mm, Bóc tách
quanh túi thai 50%
■ Thai 13 tuần 2 ngày → Dự sanh: 17/05/2024
■ Tim thai: 160 lần/phút
○ Tổng phân tích tế bào máu: bình thường
○ Đông cầm máu: bình thường
○ Glucose máu (bất kỳ): bình thường
 VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ, 29 tuổi, PARA 1011, vào viện vì xuất huyết âm đạo/thai 13 tuần 2 ngày, qua thăm
khám và hỏi bệnh ta ghi nhận được:
● TCCN:
○ Xuất huyết âm đạo, liên tục
○ Không đau bụng, không buồn nôn
● TCTT:
○ Âm đạo chảy máu đỏ sậm liên tục
○ CTC đóng
● Tiền căn:
○ SNy thai (năm 2020), thai 5 tuần, nguyên nhân không rõ
● Cận lâm sàng:
○ Siêu âm: Bóc tách quanh túi thai 50%.

IX. ĐẶT VẤN ĐỀ:

1. Xuất huyết 3 tháng đầu thai kỳ.

X. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

● Con lần 2, thai 13 tuần 2 ngày + Dọa sảy thai
 XI. BIỆN LUẬN:
Sản phụ 29 tuổi, PARA 1011, có thai 13 tuần 2 ngày vào viện với lý do: xuất huyết âm đạo bất
thường (không liên quan đến chấn thương) gồm:
● SNy thai:
○ Nghĩ nhiều là dọa sNy thai vì sản phụ xuất huyết tử cung nhưng cổ tử cung đóng, siêu âm ghi
nhận bóc tách quanh túi thai 50%.
○ Tiền căn sản phụ đã từng sNy thai 5 tuần, chưa rõ nguyên nhân
● Thai ngoài tử cung:
○ Sản phụ chưa ghi nhận bệnh lý viêm nhiễm phụ khoa, chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật vòi
trứng, bệnh nhân có ra máu âm đạo nhưng khám lâm sàng không sờ thấy khối u, kết quả siêu
âm ghi nhận được hình ảnh túi thai trong lòng tử cung => không nghĩ
● Bệnh nguyên bào nuôi:
○ Thai trứng: Sản phụ không ghi nhận tình trạng nghén nặng, khám trong chưa ghi nhận tử cung
to hơn tuổi thai, siêu âm thấy hình ảnh túi thai, không thấy hình ảnh tổ ong => Không nghĩ.

XII. ĐỀ NGHN CẬN LÂM SÀNG:

○ Công thức máu.

○ Chức năng đông cầm máu.
○ Khảo sát beta-hCG tĩnh và động học.
○ Siêu âm Doppler.
 XIII. HƯỚNG XỬ TRÍ:

○ Để sản phụ nằm nghỉ tuyệt đối, ăn nhẹ, chống táo báo.
○ Tư vấn cho bệnh nhân và gia đình về những tiến triển có thể xảy ra, nên tránh
lao động nặng, tránh giao hợp ít nhất 2 tuần sau khi hết ra máu âm đạo.
○ Không nên dùng các loại Progesterone tổng hợp vì có khả năng gây dị tật thai
nhi, nhất là trong giai đoạn tạo phôi 2 tháng đầu thai kỳ.
○ Trường hợp sản phụ không muốn giữ thai thì chấm dứt thai nghén bằng hút
hoặc nạo

XIV. TIÊN LƯỢNG:

● Tiên lượng gần:

○ Tình trạng ổn định cho sản phụ ra viện
○ Hẹn lịch khám thai định kỳ
○ Cần trở lại khám ngay nếu có: đau bụng, ra huyết kéo dài, ra huyết
nhiều, ngất, sốt rét run hoặc lạnh.
● Tiên lượng xa:
○ Giải thích về khả năng có thai lần sau và khuyên nên hoãn có thai cho
đến khi hồi phục.
○ Tư vấn về các biện pháp tránh thai phù hợp.