Trường Đại học Trà Vinh

Họ và tên: Lý Ngọc Hải Đăng

MSSV: 116016009
Lớp: DA16YDKA
Nhóm: 2
Khoa: Nội soi

BỆNH ÁN SẢN KHOA

I.HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: ĐÀO THÙY T
2. Năm sinh: 20/09/1989 ( 33 tuổi)
3. PARA: 0000
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Kế toán
6. Trình độ văn hóa: 12/12
7. Địa chỉ: TT Giồng Riềng, huyện Giồng Riềng, tỉnh Kiên Giang
8. Ngày nhập viện: 22h54, 19/06/2022
9. Ngày làm bệnh án: 20/06/2022
II.LÝ DO ĐẾN KHÁM
Trễ kinh, ra máu âm đạo
III.LÝ DO NHẬP VIỆN
Theo dõi thai ngoài tử cung (P) # 6 tuần
IV.TIỀN SỬ
Bản thân:
Nội khoa: Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý
Ngoại khoa: Phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa năm 2018
 Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc hay thức ăn.
Phụ khoa:
Có kinh lần đầu năm 14 tuổi, chu kì kinh nguyệt không
đều (28-32 ngày), số ngày hành kinh 4 ngày, lượng kinh vừa #3 băng vệ
sinh, máu đỏ sẫm. Không đau bụng, không triệu chứng tiền kinh
Sản khoa:
PARA: 0000
Có chồng năm 33 tuổi
Gia đình:
Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý di truyền gia đình.
V.BỆNH SỬ
Bệnh nhân khai:
Kinh cuối bệnh nhân không nhớ. Chu kỳ kinh nguyệt không
đều.
Cách nhập viện 2 tuần, bệnh nhân thấy mình trễ kinh hơn 1
tháng, tự thử thai với que test thai nhanh cho kết quả dương tính.
Cách nhập viện 1 tuần. Bệnh nhân thấy xuất hiện ra máu âm
đạo rỉ rả lượng ít, máu đỏ sậm, đau bụng âm ỉ vùng hạ vị nên đến khám
và siêu âm tại phòng khám tư. Tại đây bệnh nhân có kết quả Beta HCG
408mIU/ml, kết quả siêu âm theo dõi thai ngoài tử cung (P). Sau đó
bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Từ Dũ, được chỉ định nhập viện theo
dõi và điều trị tại khoa Nội soi
Tình trạng lúc nhập viện:
Sinh hiệu:
Mạch: 81 lần/ phút; Nhiệt độ: 37 0C ; Huyết áp:
118/76mmHg; Nhịp thở: 20 lần/phút
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Tim đều
Phổi trong
Bụng mềm
 Khám âm đạo: dịch nâu
VI.KHÁM LÂM SÀNG
1.Tổng trạng
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
Không có vùng rậm lông bất thường
Sinh hiệu
Mạch: 85 lần/phút Nhiệt độ: 370C
Nhịp thở: 18 lần/phút Huyết áp:
120/70mmHg
Cân nặng: 55kg Chiều cao: 155cm
BMI: 22.8kg/m2
Tổng trạng trung bình
2.Khám chuyên khoa
Khám vú: chưa phát hiện bất thường
Khám bụng
Bụng cân đối di động đều theo nhịp thở, sẹo mổ cũ ở 2
bên hố chậu và dưới rốn, kích thước # 1cm, không tuần hoàn bàng hệ
bụng
Âm ruột 6l/p, không tiếng thổi động mạch thận, động
mạch chủ bụng
Gõ trong khắp bụng
Bụng mềm, không điểm đau khu trú.
Khám bộ phận sinh dục ngoài
Âm hộ - tầng sinh môn: không dịch, không sang
thương, không u sùi.
Môi lớn, môi bé 2 bên không u cục, niêm mạc hồng
nhạt.
 Niệu đạo: màu hồng nhạt, không chảy máu.
Hậu môn: không viêm, không trĩ
Khám âm đạo
Khám bằng mỏ vịt
Thành âm đạo: hồng trơn láng, ít dịch nâu
Cổ tử cung: trơn láng, lỗ tử cung xuất huyết
lượng it
Khám bằng tay
Âm đạo đàn hồi, trơn láng, không vách ngăn,
không u cục
Cổ tử cung: mềm, trơn láng, đóng, di động không
đau
Thân tử cung: mật độ chấc, di động cùng cổ tử
cung.
Tư thế tử cung ngã sau
Hai phần phụ sờ không chạm
Túi cùng mềm, không căng, không đau
Ít huyết sậm dính theo găng
3.Khám tuần hoàn
Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ
Không có ổ đập bất thường, mỏm tim ở khoan liên sườn 4-5
đường trung đòn trái, diện đập 1x1cm, không run miêu, harzer (-)
Tiếng tim đều tần số 85 lần/phút, T1 T2 rõ không tiếng thổi
Động mạch quay bắt đều rõ 2 bên
Động mạch mu chân bắt đều rõ 2 bên
4.Khám hô hấp
Không phập phồng cánh mũi, không co kéo cơ hô hấp phụ,
lồng ngực di động đều theo nhịp thở
Rung thanh đều 2 bên.
 Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.
Phổi không tiếng ran.
5.Khám thần kinh
Cổ mềm
Không dấu thần kinh khu trú
6.Các cơ quan khác
Chưa ghi nhận bất thường.
VII.TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 33 tuổi, PARA 0000, kinh cuối không rõ. Vào viện vì
lý do trễ kinh, ra huyết âm đạo. Qua quá trình thăm khám, hỏi bệnh và
ghi nhận.
Triệu chứng có năng:
Đau bụng âm ỉ vùng hạ vị
Ra huyết âm đạo
Trễ kinh hơn 1 tháng
Kinh nguyệt không đều
Triệu chứng thực thể
Bụng mềm
Lỗ tử cung ít huyết sậm màu.
Thành âm đạo ít huyết sậm
Tiền sử
Thử que quickstick dương tính
Kết quả phòng khám tư Beta HCG 408, siêu âm có
khối ECHO ở cạnh buồng trứng (P)
Phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa năm 2018
VIII. CHẤN ĐOÁN SƠ BỘ
Thai ngoài tử cung (P) #6 tuần/ Vết mổ viêm ruột thừa cũ
IX. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
 Dọa sẩy thai

X.BIỆN LUẬN
Bệnh nhân nữ 33 tuổi PARA 0000 đến khám vì lý do trễ kinh, ra
huyết âm đạo. Nghĩ đến các nguyên nhân có thể ở bệnh nhân này: Thai
ngoài tử cung, thai tiến triển trong lòng tử cung, dọa sẩy thai.
Nghĩ nhiều đến thai ngoài tử cung vì:
- Qua hỏi bệnh ghi nhận bệnh nhân trễ kinh hơn 1 tháng nay. Kết
quả Quickstick (+). Ngoài ra bệnh nhân có tam chứng gợi ý tình
trạng thai ngoài như đau bụng hạ vị, trễ kinh, ra máu âm đạo bất
thường.
- Kết quả cận lâm sàng tại phòng khám tư cũng cho thấy hiện bệnh
nhân có chỉ số Beta HCG không phù hợp với tuổi thai bình
thường, siêu âm bụng. Đây cũng là một yêu tố hỗ trợ chẩn đoán.
Tuy nhiên cũng cần phải đánh giá lại để củng cố chẩn đoán. Đề
nghị cận lâm sàng Beta HCG, Siêu âm bụng.
Không loại trừ trường hợp dọa sảy thai trên bệnh nhân này vì:
- Bệnh nhân trễ kinh 1 tháng, Quickstick (+). Hiện tại có các dấu
hiệu như đau bụng hạ vị, ra máu âm đạo. Đề nghị cận lâm sàng
siêu âm bụng để đánh giá chính xác

XI.ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

Cận lâm sàng thường vi
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
Nhóm máu, đông cầm máu
Sinh hóa máu: glucose, creatinin, AST, ALT
Điện giải đồ.
Cận lâm sàng chẩn đoán
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
Định lượng beta - hCG
Siêu âm doppler bụng hạ vị.
Kết quả cận lâm sàng đã có
 Siêu âm:
Tử cung: trung gian
Đường kính trước sau: 42mm
Nội mạc lòng tử cung: 31 mm
Mật độ: không đồng nhất
Buồng trứng (T): bình thường
Buồng trứng (P): bình thường
Cạnh buồng trứng (P) có khối echo hỗn hợp, kích
thước 23 x 15 x 19 mm
Dịch cùng đồ # 15 m, dịch có hồi âm -23g25
Dịch ổ bụng : không
Kết luận: Thai ngoài tử cung (P)
Định lượng beta – hCG :
Ngày 17/06/2022: 408 mIU/ml
Ngày 20/06/2022: 938 mIU/ml
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Ngày 20/06/2022
WBC: 9.7
RBC: 4.72
HCT: 40.4
PLT: 282
Các xét nghiệm khác: kết quả trong giới hạn bình thường
XII.BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG
Kết quả Beta HCG sau 48 giờ cho thấy chỉ số không tăng
với ngưỡng như một thai trong lòng tử cung, kèm theo đó kết quả siêu
âm bụng cho thấy có khối ECHO hỗn hợp ở cạnh buồng trứng (P) phù
hợp với chẩn đoán ban đầu

XIII.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

 Thai ngoài tử cung (P) #6 tuần chưa vỡ/ vết mổ nội soi viêm ruột
thừa
XIV.ĐIỀU TRỊ
Hướng điều trị
Theo dõi sự phát triển của thai
Điều trị nội khoa bằng MTX
Điều trị ngoại khoa nếu điều trị nội khoa thất bại
Điều trị cụ thể
Hội chẩn MTX đơn liều
Methotrexate: 5mg/2ml
LT: 52mg
TT: 50mg2 ml tiêm bắp
Theo dõi và xét nghiệm lại Beta HCG sau 3 ngày
Theo dõi triệu chứng vỡ thai ngoài tử cung (sinh hiệu, đau
7bụng, ra huyết âm đạo) để can thiệp sớm
XV. TIÊN LƯỢNG
+ Tiên lượng gần: 
Hiện tại tình trang bệnh nhân ổn, chưa có biến chứng vỡ thai ngoài, tuy
nhiên không thể lơ là vì thai ngoài có thể vỡ bất cứ lúc nào, nếu không
kịp thời can thiệp sẽ gây nguy hiểm tính mạng cho bệnh nhân. 
Những tác dụng phụ của thuốc có thể xảy ra sau điều trị: Buồn nôn,
viêm dạ dày, tiêu chảy, tăng men gan, giảm bạch cầu hoặc tiểu cầu
+ Tiên lượng xa: 
Lần thai ngoài tử cung này làm tăng nguy cơ thai ngoài tử cung cho sau
này