BỆNH ÁN SẢN KHOA

A.HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ KIM PHƯƠNG
2.Tuổi:23 tuổi 3.Giới tính: nữ 4.Dân tộc:Kinh
5.Nghề nghiệp: Tự do
6.Địa chỉ: Số 272 Kim Ngưu, Quỳnh Mai, Hai Bà Trưng, Hà Nội
7.Số thẻ BHYT:
8.Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần liên hệ: chị dâu Nguyễn Quế Phương
9.Số điện thoại người nhà: 0978456231(bn), 0377602859( chị)
10.Ngày vào viện: ngày 23/06/2023
11.Ngày làm bệnh án: ngày 24/06/2023
B.BỆNH ÁN:
I.Lý do vào viện: đau bụng, ra máu âm đạo vào viện ngày thứ 02 của
bệnh
II.Hỏi bệnh
1.Bệnh sử:
Bn khai sau đẻ 10 tháng, không rõ chậm kinh, Cách vào viện 01 ngày
bệnh nhân xuất hiện tình trạng đau bụng âm ỉ vùng hạ vị lệch sang trái,
cơn đau âm ỉ liên tục đôi lúc đau thành cơn , đau không lan, không có tư
thế giảm đau kèm ra máu âm đạo màu đỏ sẫm . ngày nay bệnh nhân đau
tăng, đau dữ dội liên tục coa quặn cơn thỉnh thoảng, không buồn nôn
không nôn đại tiểu tiện bình thường vào viện
Bệnh nhân vào viện trong tình trạng :
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xức tốt
Da niêm mạc nhợt
nhiệt độ: 36.5 độ C, mạch:135 lần/ phút, HA: 130/80mmHg
Tim đều, phổi thông khí tốt
Bụng mềm
Âm đạo có máu đỏ sẫm
Cổ tử cung không tổn thương
Tử cung kích thước bình thường.
Phần phụ 2 bên không rõ khối, phần phụ trái ấn đau
Cùng đồ đầy, ấn đau.
Test Hcg: Dương tính
Kết quả Siêu âm : Niêm mạc tử cung 5,1 mm, cạnh buồng trứng trái có
khối hình nhẫn KT 10*8mm, bao quanh nổi máu cục
Cùng đồ trước có dịch 22mm
Cùng đồ sau có dịch 25mm
Xn CB; RBC: 3,79 T/L, HGB 94g/l , bhcg 282 miu/ml
XNCB khác trong giới hạn bình thường
Được chẩn đoán: Chửa ngoài tử cung bên trái vỡ.
Bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật nội soi cắt vòi tử cung trái chứa
khối chửa
PP vô cảm gây mê nội khí quản
Sau mổ bệnh nhân về khoa trong tình trạng :tỉnh, T: 37 độ C,M: 90L/P
HA: 120/80 mmhg ,bụng mềm, vết mổ thấm dịch , Sonde ổ bụng không
có dịch.
Hiện tại sau mổ ngày thứ 02 bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, vết mổ khô,
không sốt ,đại tiểu tiện bình thường.
2.Tiền sử:
a) Bản thân:
+) tiền sử phụ khoa:
Bắt đầu có kinh:14 tuổi, Tính chất kinh nguyệt: đều, có đau bụng trong
kỳ ,chu kỳ: 28-30 ngày, số ngày thấy kinh:3-5 ngày, số lượng: vừa
- Lấy chồng năm 18 tuổi
-Bệnh lý phụ khoa: không
+) Tiền sử sản khoa:
PARA: 1001
+) Tiền sử bệnh lý nội, ngoại khoa: Thiếu máu trong lần mang thai đầu
b)Gia đình:
Chưa phát hiện bất thường
III.Khám bệnh:9h30 ngày 24/06/2023
1.Toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Mạch: 88 lần/phút
Thể trạng trung bình HA:110/70 mmg
Da , niêm mạc nhợt Nhịp thở: 20 lần/phút
Không phù Nhiệt độ: 36,8 độ C
Không XHDD Cân nặng: 45kg
Hạch ngoại vi không sưng đau Chiều cao: 165cm
Tuyến giáp không to. BMI:16,53
2.Các cơ quan:
a) Khám sản phụ khoa:
-) khám ngoài:
Bụng mềm, không chướng
ấn tức nhẹ vùng hạ vị T và vùng da xung quanh vết mổ
Vết mổ nội soi trocar khô , không chảy dịch, vùng da xung quanh không
phù nề.
-)khám phần phụ:
Âm đạo không ra máu, dịch bất thường,
Âm hộ, tầng sinh môn bình thường
b) Tim mạch:
Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường trung đòn Trái
Nhịp tim đều, T1,T2 rõ
Không nghe tiếng tim bệnh lý
c) Hô hấp:
Lồng ngực 2 bên cân đối, di động theo nhịp thở
Rì rào phế nang 2 bên rõ
Không rales
d) Thận-tiết niệu:
Hố thận 2 bên không căng gồ
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-),
Ấn điểm niệu quản trên , giữa 2 bên không đau
e) Thần kinh:
Hội chứng màng não (-)
Không liệt khu trú
f) Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
4.Tóm tắt bệnh án:
 Bệnh nhân nữ 23 tuổi, PARA 1001(ĐT năm 2022), tiền sử thiếu máu
trong lần mang thai đầu, kinh nguyệt đều, đau bụng trong khi hành kinh,
vào viện vì đau bụng , ra máu âm đạo.Bệnh nhân đã được PTNS cắt vòi
tử cung trái chứa khối chửa. Qua thăm khám hỏi bệnh và tham khảo
bệnh án phát hiện hội chứng, triệu chứng sau:
HCNT(-)
HC thiếu máu(+)
PUTB (-), CUPM(-)
ấn tức nhẹ vùng hạ vị và vùng da quanh vết mổ
Vết mổ nội soi trocar khô, không sưng đỏ vùng da xung quanh, không
chảy dịch.
Âm đạo không có dịch bất thường.
IV, Chẩn đoán : Hậu phẫu ngày 02 , chửa ngoài tử cung bên trái vỡ đã
mổ bằng pp nội soi,hiện tại ổn định.
V, Cận lâm sàng đề xuất
- Công thức máu, sinh hóa máu
- Siêu âm ổ bụng, siêu âm phần phụ
- Xét nghiệm tế bào học
Vi , điều trị
Kháng sinh
Giảm đau
Bù dịch