Giao ban

Ca lâm sàng
Tràn khí màng phổi

Ngoại lồng ngực

 Hành chính
1. Họ và tên: Hoàng Quý D.
2. Giới: Nam.
3. Tuổi: 19.
4. Nghề nghiệp: Sinh viên.
5. Địa chỉ: Hồng Thái- An Dương- Hải Phòng.
6. Ngày vào viện: 14/02/2022.
7. Liên lạc: Mẹ Nguyễn Thị Thúy N. Sđt 0944780xxx.
Lý do vào viện: Đau ngực giờ thứ 6 của bệnh
Bệnh sử
Khoảng 6 giờ trước vào viện, bệnh nhân đột ngột đau ngực trái,
đau nhói liên tục, không có tư thế giảm đau, đau tăng dần lên,
không có cảm giác bóp nghẹt, nghỉ ngơi không đỡ. Kèm theo bệnh
nhân có ho khan, ho xuất hiện sau đau ngực, ho thúng thắng. Ngoài
ra bệnh nhân không sốt, không ợ hơi, ợ chua, không nóng rát sau
xương ức, không khó thở, không hồi hộp trống ngực. Ở nhà chưa
xử trí gì vào viện.
 Tiền sử

● Tràn khí màng phổi phải đã phẫu thuật tại

bệnh viện Việt Tiệp năm 2020.
 Khám vào viện
● Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
● HCNT (-): không sốt, không môi khô lưỡi bẩn.
● HCSHH (-): không tím môi, đầu chi, không co rút cơ hô hấp, thở 20
lần/phút.
● Da niêm mạc hồng.
● Đau tức ngực trái.
● Tam chứng Galliard phổi trái (+): Rung thanh giảm, RRPN giảm,
gõ vang toàn phế trường trái.
● Tim đều, T1 T2 rõ, không tiếng tim bệnh lý.
● Bụng mềm, không chướng, không đau.
 Công thức máu Sinh hoá máu
HC 5,21 T/L Glucose 5,0 mmol/l

Hb 161 g/l Ure 5,2 mmol/l

Hct 46,5 % Creatinin 113,2 mcmol/l

BC 5,7 G/L AST 25,3 U/L

Neu 2,98 G/L ALT 42,4 U/L

TC 254 G/L Na+ 140,9 mmol/l

APTT 29,8 s K+ 3,55 mmol/l

PT% 107 % Cl- 99,5 mmol/l

● Phế trường bên trái sáng hơn
so với bên phải, các khoang
liên sườn bên trái giãn rộng.
Không có dấu hiệu gãy xương.
● Hình ảnh dải xơ đỉnh phổi
phải.
● Tù góc sườn hoành 2 bên.
● Bóng tim không to.

=> KL: Hình ảnh tràn khí màng

phổi trái mức độ nhiều.Dải xơ đỉnh
phổi phải. Tù góc sườn hoành 2
bên.
CCLVT:

● Tràn khí màng phổi

trái số lượng nhiều,
khoang màng phổi
phải không thấy tràn
khí, dịch.
● Hình ảnh dải xơ đáy
và đỉnh phổi phải.
Nhu mô phổi trái
không có gì bất
thường.
● Trung thất không thấy
bất thường.
● Chẩn đoán trước mổ: Tràn khí màng phổi tiên phát.
● Bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu.
● Phương pháp phẫu thuật: Dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi trái.
● Phương pháp vô cảm: Mê tĩnh mạch, tê tại chỗ.
● Ngày phẫu thuật: 14/02/2022.
● Trình tự phẫu thuật:
○ Rạch da vị trí KLS V đường nách trước trái ~ 1,5 cm.
○ Bóc tách vào khoang màng phổi bằng pank cong.
○ Đưa ống dẫn lưu mềm vào khoang màng phổi trái.
○ Khâu chỉ chờ + cố định.
○ Sát khuẩn và nối vào hệ thống nút ra khí.
○ Băng lại vết mổ.
● Chẩn đoán sau mổ: Tràn khí màng phổi trái tiên phát.
● Khoảng 1 giờ sau mổ, BN tỉnh, toàn trạng ổn định, được chuyển về khoa Ngoại lồng
ngực điều trị: truyền dịch, kháng sinh, giảm đau, tiêu đờm.
● Sau mổ 1 ngày, BN tỉnh, toàn trạng ổn định, còn đau ngực trái, đau vết mổ, không ho,
không khó thở. Dẫn lưu ra nhiều khí.
X quang ngày 15/02/2022:
● Hình ảnh dải xơ đỉnh phổi
phải.
● Phế trường trái sáng hơn so
với bên phải, các KLS giãn
rộng.
● Dẫn lưu màng phổi trái.
● Tù góc sườn hoành phải.
● Ngày 16/02/2022: BN được chỉ định mổ lần 2.
● Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật nội soi cắt khâu kén khí phổi trái.
● Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản Carlen.
● Trình tự phẫu thuật:
○ Làm xẹp phổi trái, rút dẫn lưu khoang màng phổi trái.
○ Đăt trocar 10 qua lỗ dẫn lưu ở KlS V đường nách trước cho camera vào kiểm tra, phổi không dính.
○ Mở ngực nhỏ < 3cm ở KLS III đường nách trước. Đưa dụng cụ nội soi vào kiểm tra thấy đỉnh phổi trái
có 1 kén khí đk 2cm đã vỡ. Các vùng phổi khác không có kén khí.
○ Qua đường mổ ngực nhỏ dùng dụng cụ thông thường cặp cắt kén khí đỉnh phổi trái, khâu phổi bằng
PDS 3/0 2 lượt vắt, kiểm tra kín dưới sự hỗ trợ của camera và nguồn sáng nội soi.
○ Rửa khoang màng phổi. Kiểm tra không chảy máu. Bôi cồn Betadine đặc để gây dính màng phổi.
○ Đặt 2 dẫn lưu.
○ Đóng vết mổ ngực nhỏ 2 lớp.
○ Gửi tổ chức phổi đã cắt làm xét nghiệm Giải phẫu bệnh.
● Chẩn đoán sau mổ: Tràn khí màng phổi trái do vỡ kén khí.
● Sau mổ 2 giờ, BN tỉnh, tự thở qua ống NKQ. 2 giờ tiếp theo, BN tự thở tốt, toàn trạng ổn định,
chuyển khoa Ngoại lồng ngực tiếp tục điều trị.
● Hiện tại sau mổ 12 giờ, BN tỉnh, tự thở tốt, còn đau ngực trái, đau vết mổ, dẫn lưu ra dịch
hồng, số lượng 300ml.
 Cơ quan:

Khám hiện tại ● Hô hấp:

○ Lồng ngực: Lồng ngực trái còn vồng
cao hơn phải, kém di động.
Toàn thân ○ Tam chứng Galliard phổi trái.
○ Vết mổ: sưng nhẹ, không đỏ, bờ mép
● BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
đều, ít thấm dịch.
● Tự thở tốt. ○ Dẫn lưu: hoạt động tốt, khí ra đều
● Da niêm mạc hồng. theo nhịp thở, dịch hồng ~ 300ml.
● HCNT(-). Chân dẫn lưu sạch.
● Tuần hoàn:
● M: 87 lần/phút. HA:120/70
○ Mỏm tim đập KLS V đường giữa đòn
mmHg. Nhiệt độ: 36,7°C. trái.
● Nhịp thở: 21 lần/phút. . ○ Không rung miu, không Harzer.
○ Tim đều, T1 T2 rõ.
○ Không tiếng tim bệnh lý.
● Các cơ quan khác chưa phát hiện bất
thường.
Tóm tắt
BN nam 19 tuổi vào viện vì đau ngực giờ thứ 6 của bệnh. Qua hỏi và khám thấy:

TS: Tràn khí màng phổi phải đã phẫu thuật tại bệnh viện Việt Tiệp năm 2020.

Khám: Đau ngực trái đột ngột, liên tục, dữ dội, tăng dần. Kèm ho khan.

Mạch: 74 lần/phút. HA: 120/70mmHg. Thở 20 lần/phút.

HCNT(-): không sốt, không môi khô lưỡi bẩn, BC 5,7 G/L. N 2,98 G/L.

Lồng ngực bên trái vồng cao hơn bên phải.

Tam chứng Galliard phổi trái (+): Rung thanh giảm, RRPN giảm, gõ vang.

Xquang ngực thẳng: Hình ảnh TKMP trái số lượng nhiều. Dải xơ đỉnh phổi phải.

CCLVT: Hình ảnh TKMP trái số lượng nhiều. Dải xơ đỉnh phổi phải.
Chẩn đoán trước mổ: TKMP trái tiên phát.

BN được chỉ định mổ cấp cứu.

Phương pháp phẫu thuật: Dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi trái.

Phương pháp vô cảm: Mê tĩnh mạch, tê tại chỗ.

Ngày phẫu thuật: 14/02/2022.

Chẩn đoán sau mổ: Tràn khí màng phổi trái tiên phát.

Khoảng 1 giờ sau mổ, BN tỉnh, toàn trạng ổn định, được chuyển về khoa Ngoại
lồng ngực điều trị: truyền dịch, kháng sinh, giảm đau, tiêu đờm.

Sau mổ 1 ngày, BN tỉnh, toàn trạng ổn định, còn đau ngực trái, đau vết mổ,
không ho, không khó thở. Dẫn lưu ra nhiều khí.
Ngày 16/02/2022: BN được chỉ định mổ lần 2.
Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật nội soi cắt khâu kén khí phổi trái.

Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản Carlen.

Sau mổ 2 giờ, BN tỉnh, tự thở qua ống NKQ. 2 giờ tiếp theo, BN tự
thở tốt, toàn trạng ổn định, chuyển khoa Ngoại lồng ngực tiếp tục điều
trị.

Chẩn đoán sau mổ: Tràn khí màng phổi trái do vỡ kén khí.

Hiện tại sau mổ 12 giờ, BN tỉnh, tự thở tốt, còn đau ngực trái của, đau
vết mổ, dẫn lưu ra dịch hồng, số lượng 300ml.
 Chẩn đoán xác định

Sau phẫu thuật nội soi cắt khâu kén khí đỉnh
phổi trái/ TKMP trái do vỡ kén khí/ TKMP
phải tiên phát.
 2. Chăm sóc, theo dõi.
Điều trị, chăm sóc, a) Chăm sóc:
theo dõi ● Vết mổ: rửa, sát khuẩn, thay băng hàng
ngày.
1. Hướng điều trị ● Dẫn lưu: vệ sinh chân dẫn lưu, thay băng
hàng ngày.
● Truyền dịch: Glucose 5%,
a) Theo dõi:
NaCl 0,9%. ● Cơ năng: đau ngực, ho, khó thở.
● Kháng sinh dự phòng: ● Thực thế:
nhóm Cephalosporin. ○ Toàn trạng: các chỉ số sinh tồn,
● Giảm đau: Paracetamol. HCNT.
● Tiêu đờm: Ambroxol ○ Thực thể: Hô hấp, dẫn lưu.
○ Các xét nghiệm cần làm: X
hydroclorid.
quang ngực thẳng, CTM, SHM.