BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU

1. Hành chính

Họ và tên: NGUYỄN LÝ THANH BẰNG Nam 28 Tuổi

Nghề nghiệp: Nhân viên Samsung

Địa chỉ:

Ngày vào viện: 5h30 ngày 28/10/2021

Người liên lạc:

2. Hỏi bệnh:
2.1 Lí do vào viện: Ngã xe máy, đau bụng trái
Bệnh sử:
Theo lời bệnh nhân kể lại. Trước vào viện 1 giờ bệnh nhân bị ngã xe
máy, tay lái đập mạnh vào thành bụng trái, bệnh nhân được đưa tới
bệnh viện Bắc Thanh Long lúc 15h00 ngày 28/10/2021 trong tình
trạng tỉnh, tiếp xúc được, da niêm mạc hồng, đau vùng bụng trái,
mạch:80 ,HA: 120/70 Bệnh nhân được sử trí truyền dịch ,giảm đau
và chụp XQ nghi ngờ chấn thương lách, sau 30 phút bệnh nhân được
chuyển tuyến đến bệnh viện Việt Đức. Bệnh nhân vào viện với tình
trạng tỉnh, tiếp xúc tốt G14đ, da niêm mạc hồng, không sốt, đau
quặn từng cơn vùng hạ sườn trái, quanh rốn, đau tăng khi hít vào,
giảm khi ngồi, bệnh nhân được truyền dịch, giảm đau, chụp
XQ,CLVT chẩn đoán chấn thương bụng kín, chưa có chỉ định can
thiệp cấp cứu, được đưa về khoa phẫu thuật bụng theo dõi.
Sau 4 ngày theo dõi, diều trị truyền tĩnh mạch Natri clorid 0,9%,
Glucolyte, tiêm Apotel 1g/6,7ml, Octreotide 0,1mg/1ml, Ceforbid
1g. Hiện tại bệnh nhân tỉnh, bụng mềm chướng nhẹ, tức hạ sườn
phải, thượng vị, Gaz (+)

2.2 Tiền sử:

Bản thân, gia đình, thân cận: khỏe mạnh

Các bệnh đã mắc: khỏe mạnh

3. Khám bệnh:

3.1. Toàn thân

- Tinh thần: Tỉnh;tiếp xúc tốt g15,
- Thể trạng: BMI17, thể trạng gầy,
- Da niêm mạc hồng
- Tổ chức dưới da:không phù,không xuất huyết dưới da
- Lông, tóc, móng bình thường
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sưng đau
- Chỉ số sinh tồn: + Mạch: 80
+ Nhiệt độ:37
+ Huyết áp:120/80
+ Nhịp thở
3.2 Thực thể:
1.1. Tuần hoàn
- Lồng ngực cân đối, không có sẹo mổ, lỗ rò
- Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn T
- Tim đều tần số 80 lần/ phút; T1,T2 rõ , , HA 120/70
mmHg
- Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý
- Mạch mu chân và chày sau bắt được
1.2. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở nhịp thở 20
lần/phút
- RRPN rõ, không rale
1.3. Tiêu hóa
- Bụng cân đối, không có sẹo mổ cũ, vết bầm, xước
- Bụng chướng, gõ vang, mất diện đục trước gan
- Án đau vùng mạng sườn trái, thượng vị
 - Phản ứng thành bụng (+), cảm ứng phúc mạc (-),
1.4. Thận – tiết niệu
- Hố thận 2 bên không căng gồ
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Cầu bàng quang (-)
1.5. Thần kinh
- HCTN (-), HCMN (-)
1.6. Cơ xương khớp
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường
1.7. Các cơ quan khác
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý bất thường

4. Tóm tắt bệnh án sơ bộ:

Bệnh nhân nam 28 tuổi, nghề nghiệp: nhân viên Samsung vào viện
ngày 28/10/2021 vì ngã xe máy (tự ngã ), đau bụng trái. Qua thăm
khám và hỏi bệnh thấy nổi bật các hội chứng, triệu chứng, sau:
- Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt. G 15đ
- Ấn đau vùng hạ sườn trái, thượng vị
- Bụng chướng, gõ vang, mất diện đục trước gan
- Phản ứng thành bụng (+)

Chẩn đoán sơ bộ: Chấn thương bụng kín, theo dõi chấn thương lách.

5. Cận lâm sàng

1. Yêu cầu
- Xn cơ bản: CTM, SHM, XQ bụng không chuẩn bị,
XQ ngực thẳng
- Xn chuyên khoa:
 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có thuốc
 Siêu âm ổ bụng
 HbA1c
 Điện giải đồ, GOT, GPT, ĐMCB, CRP
 Điện tâm đồ
  Cholesterol toàn phần
 Triglyceride
 HDL-C, LDL-C
2. Nhận xét kết quả:
Công thức máu: Hematocrit: 0.312 L/L <0,38
Huyết sắc tố: 113 g/L <140
SLHC: 3.73 T/L < 0,38
%BC lympho 14.3 % <20 %
SLBC hạt trung tính: 11.56 G/L >2,8
Các kết quả giảm so với mức bình thường, Số lượng BC hạt
trung tính tăng  Thiếu máu nhẹ
Siêu âm
Lách nhu mô cực dưới có đám giảm âm không đồng nhất kích
thước 42x23, nhiều dịch tự do quanh lách.
Tụy hạn chế đánh giá do quai ruột nhiều khí
Cắt lớp vi tính 16 dãy
- không thấy khí tự do ổ bụng
- nhiều dịch tự do ổ bụng, chỗ dày nhất 70mm, dịch tăng tỷ
trọng trước dạng dịch tiêm máu
Lách không to, nhu mô ½ trên có các đường rách, đụng giập
và tụ máu nhu mô, đám lớn kích thước 26x33x50mm không
thấy ổ giả phình hay thoát thuốc hoạt động
Tụy đuôi tụy có đường rách nhu mô đường kính 5mm, không
thấy ổ giả phình hay thoát thuốc hoạt động. nhu mô còn lại
đều, không thấy khối khu trú, ống tụy không giãn. Ít dịch đuôi
tụy dày 3mm

Chẩn đoán xác định: CTBK, vỡ lách độ III, tụy độ I