BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: TRẦN VĂN B.
2. Tuổi: 19
3. Giới tính: Nam.
4. Nghề nghiệp: sinh viên.
5. Địa chỉ: Thọ Quang – Sơn Trà – Đà Nẵng.
6. Họ tên người nhà cần báo tin: Lê Thị C.
Số điện thoại: 0905 742 ***.
7. Ngày vào viện: 11h10’, 18/2/2022.
8. Ngày làm bệnh án: 18/2/2022.
II. BỆNH SỬ:
1. Lý do vào viện: Đau hố chậu (P) giờ thứ 21.
2. Quá trình bệnh lý:
Vào 14h30’ ngày 17/2/2022, bệnh nhân đột ngột đau âm ỉ vùng
thượng vị, sau đó lan xuống quanh rốn, nằm sấp đỡ đau hơn, kèm theo
sốt (không rõ nhiệt độ), mua thuốc uống ( không rõ loại) thì hạ sốt
nhưng không đỡ đau. Sáng ngày nhập viện, đau âm ỉ ở hố chậu P và
quanh rốn, không có tư thế giảm đau nên nhập viện 199. Trong quá
trình bệnh lý, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, chán ăn, đại tiểu tiện bình
thường, không buồn nôn, không nôn.
 Ghi nhận lúc nhập viện: 11h10’, ngày 18/2/2022.
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
Sinh hiệu: Huyết áp: 120/70 mmHg.
Mạch: 78 lần/ phút.
Nhiệt: 37 ℃.
Nhịp thở: 19 lần /phút.
- Thể trạng trung bình: BMI: 24,38 kg/m2.
- Da niêm mạc hồng.
- Ấn đau nhiều vùng quanh rốn và hố chậu P.
- Mc Burney (+), Blumberg +).
+) Tóm tắt cận lâm sàng: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi; Siêu
âm ổ bụng; Bộ xét nghiệm tiền phẫu.
+) Chấn đoán vào viện: Viêm ruột thừa cấp.
 Ghi nhận lúc nhập khoa ngoại II: 12h23’, ngày 18/2/2022.
 - Bệnh nhân tỉnh táo, vẻ mặt nhiễm trùng.
Sinh hiệu: Huyết áp: 120/70 mmHg.
Mạch: 78 lần/ phút.
Nhiệt: 36.5 ℃.
Nhịp thở: 20 lần /phút.
- Thành bụng di động theo nhịp thở, không có u cục bất thường ở
thành bụng, không trướng lệch, không sẹo mổ cũ, sờ bụng
không đề kháng, ấn đau hố chậu (P), Mc Burney (+), Blumberg
(+).
- Tim đều rõ, T1 và T2 bình thường.
- Phổi trong, rì rào phế nang nghe rõ.
- Tiểu tiện thường, cầu bàng quang (-).
+) Chẩn đoán vào khoa:
Bệnh chính: Viêm ruột thừa giờ thứ 21.
Bệnh kèm: không.
Biến chứng: Chưa.
III. TIỀN SỬ:
1. BẢN THÂN:
- Nội khoa: viêm dạ dày cách đây 2 năm, chưa nội soi dạ dày,
điều trị thuốc không thường xuyên (không rõ loại), thỉnh thoảng
đau thượng vị khi ăn đồ cay, nóng, không ợ nóng, không ợ
chua.
+ Nằm trong vùng dịch tễ Covid 19, đã tiêm 2 mũi vacxin covid
19.
+ Gần đây không sụt cân, không rối loạn tiêu hóa.
- Ngoại khoa: gần đây không có chấn thương vùng bụng.
+ Không ghi nhận tiền sử sỏi túi mật, sỏi thận, cơn đau tương
tự.
- Thói quen: không hút thuốc, không uống rượu bia.
- Không dị ứng thuốc, thức ăn.
2. GIA ĐÌNH:
- Không ghi nhận bệnh lý liên quan.
IV. THĂM KHÁM LÂM SÀNG:
1. TOÀN THÂN:
- Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm.
 Sinh hiệu: Huyết áp: 110/70 mmHg.
Mạch: 80 lần/ phút.
Nhiệt: 36.5 ℃.
Nhịp thở: 20 lần /phút.
- Thể trạng trung bình: BMI: 24.38 kg/m2.
- Da niêm mạc hồng.
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng
hệ.
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm.
2. CÁC CƠ QUAN:
2.1. TIÊU HÓA:
- Bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn, không buồn nôn, không nôn.
- Chưa đại tiện.
- Đau âm ỉ hố chậu P và quanh rốn, không lan, không có tư thế
giảm đau.
- Bụng cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở.
- Bụng mềm, không sẹo mổ cũ, không u cục bất thường.
- Ấn đau hố chậu P, Mc Burney (+), Blumberg (+), phản ứng
thành bụng (-), Murphy (-).
- Gan lách không sờ chạm.
- Không gõ đục vùng thấp.
- Âm ruột 6 lần/ phút.
2.2. TUẦN HOÀN:
- Không hồi hộp, không đau ngực.
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
- Nhịp tim đều, tần số 80 lần/ phút.
- T1, T2 nghe rõ.
- Mạch tứ chi bắt rõ, đều.
2.3. HÔ HẤP:
- Không ho, không khó thở.
- Rung thanh đều 2 bên, gõ trong 2 phế trường.
- Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales.
2.4. TIẾT NIỆU:
- Tiểu thường, nước tiểu vàng trong.
- Không tiểu buốt, tiểu khó.
- Cầu bàng quang (-).
- Hố thắt lưng 2 bên đều, không sưng đỏ.
 - Ấn các điểm niệu quản không đau ( điểm niệu quản trên và
giữa).
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
2.5. THẦN KINH – CƠ XƯƠNG KHỚP:
- Không đau đầu, không chóng mặt.
- Cơ lực, trương lực cơ, phản xạ gân xương tứ chi bình thường.
- Cảm giác nông sâu tứ chi bình thường.
- Các cơ thành bụng không sưng, không đỏ, không bầm tím.
- Các khớp hoạt động trong giới hạn bình thường.
2.6. CÁC CƠ QUAN KHÁC: chưa ghi nhận bất thường.
V. CẬN LÂM SÀNG.
1. Huyết học:
Công thức máu: 18/2/2022.

KẾT QUẢ ĐƠN VỊ CHỈ SỐ BÌNH THƯỜNG

WBC 12.4 103/µL 4 <= X <= 10
NEU 73.1 % 43 <= X <= 70
LYM 15.7 % 20.5 <= X <= 40.5
MONO 11.1 % 4 <= X <= 10
EOSO 0 % 1 <= X <= 5
BASO 0.1 % 0.2 <= X <= 1
RBC 5.07 106/µL 4 <= X <= 6
HB 14.7 g/dL 11 <= X <= 16
HCT 42.8 % 35 <= X <= 50
MCV 84.3 fL 80 <= X <= 95
MCH 29 Pg 27 <= X <= 32
MCHC 34.4 g/dL 10.5 <= X <= 36
PLT 244 103/µL 150 <= X <= 400
MPV 7.8 fL 7.4 <= X <= 10.4
PCT 0.19 % 0 <= X <= 0.99

KẾT QUẢ ĐƠN VỊ CHỈ SỐ BÌNH

THƯỜNG
Định lượng nhóm NHÓM A
máu hệ ABO
Định lượng nhóm DƯƠNG
 máu hệ Rh
Thời gian
prothrombin: PT

% 69 % 70 <= X
giây 14.8 Giây
INR 1.36
Thời gian 32.1 Giây 20 <= X <= 50
thromboplastin
(APTT)

2. Sinh hóa máu: 18/2/2022.

KẾT QUẢ ĐƠN VỊ CHỈ SỐ BÌNH

THƯỜNG
Điện giải đồ
Na+ 137.3 mmol/L 135 <= X <=
145
K+ 3.52 mmol/L 3.5 <= X <= 5
Cl- 100.2 mmol/L 98 <= X <= 106
Creatinine 96.8 µmol/l 53 <= X <= 100
Glucose 5.4 mmol/L 3.9 <= X <= 6.4
Ure 4.4 mmol/L 2.5 <= X <= 7.5
ALT 23.2 U/L X < 40
AST 36 U/L X < 37

3. Vi sinh: 18/2/2022.

HBs Ag test nhanh ÂM TÍNH

HIV Ab test nhanh ÂM TÍNH

4. Chẩn đoán hình ảnh: 18/2/2022.

a. Siêu âm ổ bụng:
- Gan: kích thước bình thường, bờ đều, nhu mô đồng nhất, không
thấy thương tổn khu trú. Tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa bình
thường.
 - Mật: túi mật không giãn, thành đều, không dày. Đường mật
trong và ngoài gan không giãn, không sỏi.
- Tụy: kích thước bình thường, bờ đều, cấu trúc đồng nhất.
Wirsung không giãn.
- Lách: kích thước bình thường, bờ đều, cấu trúc đồng nhất.
- Thận: phải: không ứ nước, không sỏi, phản âm tủy vỏ rõ.
Trái: không ứ nước, không sỏi, phản âm tủy vỏ rõ.
- Bàng quang thành không dày, không sỏi.
- Tiền liệt tuyến: kích thước bình thường, nhu mô đồng nhất.
- Dịch ổ bụng: không thấy.
- Cơ quan khác: vùng hố chậu P có ruột thừa vị trí thấp, KT d#
8mm, lòng chứa dịch, thành dày 3mm, có thâm nhiễm mô mỡ
xung quanh.
KẾT LUẬN: Theo dõi ruột thừa viêm.
b. X quang ngực thẳng: hiện tại chưa thấy hình ảnh tổn thương trên
phim.
5. ECG: 18/2/2022.
Nhịp xoang, tần số 94 lần/ phút.
Trục trung gian.
6. Coronavirus Realtime PCR: 18/2/2022.
DƯƠNG TÍNH
VI. TÓM TẮT- BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:
1. TÓM TẮT:
Bệnh nhân nam, 19 tuổi vào viện vì lý do đau hố chậu (P) giờ thứ 21.
Qua khai thác bệnh sử, tiền sử kết hợp với thăm khám lâm sàng, cận
lâm sàng. Em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:
- Hội chứng nhiễm trùng:
+ Mệt mỏi, chán ăn.
+ Sốt.
+ WBC: 12.4 x 103/ µL; NEU: 73.1%.
- Hội chứng viêm ruột thừa:
+ Đau thượng vị lan xuống hố chậu (P) và quang rốn.
+ Ấn đau hố chậu (P), Mc Burney (+), Blumberg (+).
+ Siêu âm ổ bụng: vùng hố chậu P có ruột thừa vị trí thấp, KT
d# 8mm, lòng chứa dịch, thành dày 3mm, có thâm nhiễm mô
mỡ xung quanh.
- Các dấu chứng có giá trị khác:
 + Tiền sử: viêm dạ dày.
+ Coronavirus Realtime PCR: DƯƠNG TÍNH
 CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Bệnh chính: Viêm ruột thừa giờ thứ 23.
Bệnh kèm: Viêm dạ dày; Nhiễm virus corona.
Biến chứng: Chưa.
2. BIỆN LUẬN:
a. Bệnh chính:
Bệnh nhân nam 19 tuổi vào viện vì đau hố chậu (P) giờ thứ 21. Qua thăm
khám lâm sàng có hội chứng nhiễm trùng và hội chứng viêm ruột thừa kết hợp với
thang điểm Alvordo/MANTRELS, bệnh nhân có 7/10 điểm, khả năng viêm ruột
thừa trung bình. Mặt khác, hình ảnh siêu âm ổ bụng: vùng hố chậu P có ruột thừa
vị trí thấp, KT d# 8mm, lòng chứa dịch, thành dày 3mm, có thâm nhiễm mô mỡ
xung quanh. Nên em chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trên bệnh nhân.

Tại thời điểm thăm khám, ghi nhận bệnh nhân đau hố chậu (P) giờ thứ 23.
Nên em chẩn đoán viêm ruột thừa cấp giờ thứ 23.
Về vị trí ruột thừa: Bệnh nhân đau âm ỉ hố chậu (P) và quanh rốn, không lan
ra sau lưng, không có phản ứng thành bụng ở dưới gan, không có triệu chứng tiểu
lắt nhắt, hay mót rặn, tiêu chảy kết hợp với thăm khám lâm sàng có Mc Burney (+)
và Blumberg (+) nên em nghĩ tới vị trí của ruột thừa ở trong hố chậu (P) trước hồi
manh tràng.
b. Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm túi thừa Meckel: triệu chứng lâm sàng tương tự viêm ruột
thừa, sự viêm của túi thừa cũng thường xảy ra ở người lớn hơn
trẻ em, xu hướng ở nam và tuổi phát bệnh chủ yếu là thanh niên
và người lớn. Tuy nhiên trên bệnh nhân có lâm sàng và cận lâm
sàng đều hướng tới viêm ruột thừa. Nên em ít nghĩ đến chẩn
đoán này.
- Viêm hồi manh tràng: Bệnh nhân có đau âm ỉ hố chậu (P) và
quanh rốn tuy nhiên không có đau quặn từng cơn, không có rối
loạn đại tiện, không kiệt sức, không sụt cận gần đây. Nên em
không nghĩ đến chẩn đoán này.
- Viêm túi mật cấp: bệnh nhân không có tiền sử sỏi túi mật, lâm
sàng có hội chứng nhiễm trùng, đau thượng vị lam xuống hố
chậu (P) và quanh rốn. Tuy nhiên, dâu Murphy (-) và hình ảnh
siêu âm ổ bụng có túi mật không giãn, thành đều, không dày,
không sỏi. Nên em không nghĩ đễn chẩn đoán này.
- Sỏi thận (P): bệnh nhân có đau âm ỉ hố chậu (P) và quanh rốn.
Tuy nhiên tiểu tiện bình thường, các điểm niệu quản không đau,
hình ảnh siêu âm ô bụng có hệ tiết niệu bình thường. Nên em
không nghĩ đến chẩn đoán này.
- Chấn thương/ viêm cơ thành bụng (P): bệnh nhân không ghi
nhận tiền sử chấn thương vùng bụng và cơn đau tương tự trước
đây. Lâm sàng các cơ thành bụng không sưng, không đỏ, không
bầm tím. Nên em không nghĩ đến chẩn đoán này.
- U manh tràng, đại tràng (P): bệnh nhân nam, trẻ tuổi, không ghi
nhận tiền sử sụt cân, rối loạn tiêu hóa, gia đình không ghi nhận
bệnh lý liên quan, thăm khám lâm sàng không thấy u cục bất
thường vùng bụng và đặc biệt bệnh nhân đến viên với cơn đau
cấp tính. Nên em không nghĩ đến nguyên nhân này.
c. Bệnh kèm:
- Viêm dạ dày: bệnh nhân có tiền sử viêm dạ dày cách đây 2
năm, chưa từng nội soi dạ dày, điều trị không thường xuyên.
Tuy nhiên, thỉnh thoảng bệnh nhân vẫn đau thượng vị, không ợ
 chua, ợ nóng. Nên em đề nghị nội soi dạ dày, clo test để kiểm
tra.
- Nhiễm virus corona: Bệnh nhân nằm trong vùng dịch tễ covid
19 và có xét nghiệm coronavirus realtime PCR dương tính.
Bệnh nhân đã tiêm 2 mũi vacxin covid và hiện tại không có
triệu chứng ho, sốt, khó thở, đau họng, … kết hợp với hình ảnh
X quang ngực thẳng chưa thấy hình ảnh tổn thương trên phim.
Nên em chẩn đoán là nhiễm virus corona không triệu chứng.
3. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Bệnh chính: Viêm ruột thừa cấp giờ thứ 23.
Bệnh kèm: Viêm dạ dày; Nhiễm virus corona.
Biến chứng: chưa.
VII. ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG:
1. ĐIỀU TRỊ:
a. Viêm ruột thừa cấp:
- Bệnh nhân cần được cắt bỏ ruột thừa viêm càng sớm càng tốt.
Bệnh nhân trẻ tuổi, không có chống chỉ định với phẫu thuật nội
soi (huyết động ổn định, không có tiền sử phẫu thuật ổ bụng
nhiều lần trước đó,…). Nên lựa chọn phương pháp phẫu thuật
nội soi cắt ruột thừa viêm.
b. Nhiễm virus corona:
- Nghỉ ngơi tại giường, giữ ấm cơ thể.
- Vệ sinh mũi họng, súc miệng bằng dung dịch vệ sinh miệng
họng thông thường.
- Uống đủ nước, đẩm bảo điện giải.
- Đảm bảo dinh dưỡng, nâng cao thể trạng, bổ sung vitamin cần
thiết.
- Hạ sốt nếu sốt >= 38.5 ℃.
- Theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu sinh tồn, triệu chứng lâm sàng,
tiến triển của tổn thương phổi trên phim x quang.
c. Viêm dạ dày:
- Thay đổi lối sống, hạn chế đồ cay nóng, chua, bia rượu.
- Điều trị theo phác đồ dựa vào kết quả nội soi dạ dày, clo test.
2. TIÊN LƯỢNG: khá
- Bệnh nhân có viêm ruột thừa cấp giờ thứ 23 chưa có biến
chứng, không mắc các bệnh lý nội ngoại khoa trước đó và
phương pháp phẫu thuật là nội soi.
 - Biến chứng sau mổ như chảy máu, nhiễm trùng, tắc ruột, nên
cần theo dõi các biến chứng này.
VIII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi.
- Siêu âm ổ bụng.
- X quang ngực thẳng.
- Coronavirus Realtime PCR.
-