BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN VĂN CHÂU
2. Giới: Nam
3. Tuổi: 77
4. Nghề nghiệp: Cán bộ hưu
5. Địa chỉ: Liên Chiểu, Đà Nẵng
6. Ngày giờ vào viện: 8h55, ngày 23/12/2020
7. Ngày giờ vào khoa: 9h50, ngày 23/12/2020
8. Ngày giờ làm bệnh án: 18h00, ngày 6/1/2021
II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: tiểu ra máu
2. Quá trình bệnh lý:
Cách 3 ngày trước nhập viện, bệnh nhân thấy đau âm ỉ vùng hạ vị,
tiểu rắt, tiểu buốt, lẫn máu, không kèm sốt. Bệnh nhân có đến khám ở
bệnh viện Hoàn Mỹ được chẩn đoán u thận và u bàng quang, được
cho thuốc điều trị nội khoa tại nhà. Bệnh nhân thấy đỡ đau, không còn
tiểu máu. . Ngày 22/12/2020, bệnh nhân lại tái phát đau tức vùng hạ
vị, nước tiểu màu hồng toàn bãi, nên bệnh nhân nhập viện.
Ghi nhận tại khoa cấp cứu:
Mạch: 87 lần/ phút
Huyết áp: 120/60 mmHg
Mạch: 37o C
Nhịp thở: 20 lần/ phút
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Bệnh nhân thấy mệt mỏi
- Da, niêm mạc hồng nhạt
- Không có dấu thần kinh khu trú
- Bụng mềm, vẫn đau tức vùng hạ vị
-Đại tiện, trung tiện bình thường
-Gan lách không sờ chạm
-Tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu máu toàn bãi
-Chạm thận âm tính
*Chẩn đoán tại cấp cứu: theo dõi viêm bàng quang xuất huyết/u
thận.u bàng quang
*Xử trí:
-
-Mời bác sĩ khoa ngoại tổng hợp hội chẩn và chuyển lên ngoại tổng
hợp với chẩn đoán… vào lúc… cùng ngày
* Chẩn đoán tại Ngoại tổng hợp:
-Bệnh chính:
-Bệnh kèm:
-Biến chứng:
*Diễn biến tại bệnh phòng trước mổ:
-
-
*Các cận lâm sàng trước mổ
*Chẩn đoán trước mổ
bụng mềm, không tuần hoàn bàng hệcó quặn từng cơn, không đau lan,
không buồn nôn, không nôn, không ợ hơi ợ chưa, 2 ngày chưa đại tiện
chưa trung tiện.
- Bụng chướng, ấn tức thượng vị, đau hông (T) còn hạ sườn (P) ít đau
hơn.
- Macburney(-), gan lách không lớn.
- Đau đầu, không chóng mặt
- Không đau ngực, tim nhịp đều rõ
- Không ho, không khó thở, phổi thông khí rõ, chưa nghe rales
- Thăm trực tràng: bóng trực tràng rỗng, ít phân nâu đậm dính găng,
không có máu
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
Các cận lâm sàng được chỉ định tại Khoa cấp cứu
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: các chỉ số trong giới hạn bình
thường.
- Sinh hóa máu: ure, creatinin, glucose, AST, ALT, điện giải đồ,
amylase, bilirubin TP, TT
Glucose 8.5 (3.6-6.4) Mmol/L
Urea 4.2 (2.5-7.5) Mmol/L
Creatinin 74 (nam<115, μmol/l
nữ<97)
Bilirubin TP 11.8 (<19) μmol/l
 Bilirubin TT 2.0 (<5.1) μmol/l
SGOT(AST) 18 (nam<37, U/L
nữ<31)
SGPT(ALT) 13 (nam<37, U/L
nữ<31)
Amylase 68 (<270) U/L
Na+ 135 (135-145) Mmol/L
K+ 4.0 (3.5-5.1) Mmol/L
Cl- 100 (98-106) Mmol/L

- ECG
- Siêu âm ổ bụng: giãn ống mật chủ
- Xquang ngực thẳng: xơ kẽ đỉnh phổi hai bên, bóng tim trong giới
hạn bình thường
- Xquang bụng không chuẩn bị: các quay ruột vùng tiểu khung hơi
chướng.
- CT scanner; các quai ruột giãn, ứ đọng bã thức ăn trong các quai
ruột. ổ giảm đậm độ ở lách 39x40mm.
Chẩn đoán vào viện
- Bệnh chính: TD bán tắc ruột do phân/TD U lách
- Bệnh kèm: không
- Biến chứng: chưa
*Đến 10h30 bệnh được chuyển lên Khoa Ngoại Tổng hợp
Chẩn đoán vào khoa
- Bệnh chính: TD viêm dạ dày ruột cấp/ Táo bón
- Bệnh kèm: không
- Biến chứng: chưa
Diễn tiến tại bệnh phòng:
Từ 10h30 ngày 3/1/2021 đến 20h ngày 4/1/2021
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác
- Bụng mềm, trung tiện được, đỡ đau bụng, không buồn nôn, không
nôn. Dùng thuốc thụt tháo trực tràng để nội soi bắt đầu dùng từ 19h
ngày 4/1/2021 nên là bệnh nhân đã đi đại tiện được. Ăn uống vẫn
còn rất kém.
- Không ho, không khó thở
- Còn đau đầu, không chóng mặt.
- Không có dấu thần kinh khu trú
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân
Lao phổi cũ
2. Gia đình
Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
IV. THĂM KHÁM LÂM SÀNG (19h ngày 4/1/2021)
1. Toàn thân
Mạch: 76 lần/phút
Huyết áp: 110/70mmHg
Nhiệt độ: 37oC
Nhịp thở: 18 lần/phút
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác
Da niêm mạc hồng nhạt
Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
Hệ thống lông tóc móng bình thường
Hạch ngoại vi không sờ thấy
2. Khám cơ quan
a. Tiêu hóa
- Đỡ đau vùng thượng vị
- Ăn uống kém
- Trung tiện được, dùng thuốc thụt tháo trực tràng để nội soi
trực tràng.
- Không ợ hơi ợ chua, không buồn nôn không nôn
- Bụng mềm, không chướng.
- Ấn đau vùng thượng vị, không có phản ứng thành bụng.
- Macburney (-), Blumber (-)
- Nghiệm phát Murphy (-)
- Gan lách chưa sờ thấy
b. Tim mạch
- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
- Tiếng T1, T2 nghe rõ, trùng với mạch đập
- Mạch quay đều, rõ
- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V trên đường trung đòn trái
- Chưa nghe tiếng tim bệnh lý
c. Hô hấp
 - Không ho, không khó thở
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Phổi gõ trong
- RRPN nghe rõ ở cả 2 phế trường, chưa nghe rales
d. Tiết niệu
- Không tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu khó
- Tiểu thường không đau
- Ấn 2 điểm niệu quản trên và giữ không đau
- Cầu bàng quang (-), chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
e. Thần kinh, cơ xương khớp
- Đỡ đau đầu, không chóng mặt
- Không có dấu thần kinh khu trú
- Không teo cơ cứng khớp
- Các khớp khớp hoạt động trong giới hạn bình thường
f. Các cơ quan khác:
- Chưa phát hiện bất thường
V. CẬN LÂM SÀNG
1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (3/1/2021)
Các chỉ số trong giới hạn bình thường.
2. Sinh hóa – điện giải đồ
Glucose 8.5 (3.6-6.4) Mmol/L
Urea 4.2 (2.5-7.5) Mmol/L
Creatinin 74 (nam<115, μmol/l
nữ<97)
Bilirubin TP 11.8 (<19) μmol/l
Bilirubin TT 2.0 (<5.1) μmol/l
SGOT(AST) 18 (nam<37, U/L
nữ<31)
SGPT(ALT) 13 (nam<37, U/L
nữ<31)
Amylase 68 (<270) U/L
Na+ 135 (135-145) Mmol/L
K+ 4.0 (3.5-5.1) Mmol/L
Cl- 100 (98-106) Mmol/L
 3. Chụp CT ổ bụng:
Kết luận:
Các quai ruột giãn, ứ đọng bã thức ăn trong các quai ruột. ổ giảm đậm
độ ở lách 39x40mm.
4. Siêu âm ổ bụng
Kết luận:
Dãn ống mật chủ
5. Xquang:
- Xquang bụng thẳng không chuẩn bị: các quai ruột vùng tiểu khung
hơi chướng.
- Xquang ngực thẳng: xơ kẽ đỉnh phổi 2 bên, bóng tim trong giới
hạn bình thường.
6. Điện tâm đồ
Nhịp xoang đều, TS 72 lần/phút
Trục trung gian
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt
Bệnh nhân nam 63 tuổi vào viện vì lý do đau bụng vùng thượng vị.
Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng kết hợp khai thác tiền sử,
bệnh sử em rút ra được các dấu chứng, hội chứng sau:
a. Dấu chứng tăng glucose máu:
Glucose (G0): 8.5 mmol/L
b. Các dấu chứng tiêu hóa có giá trị
- Các dấu chứng tại khoa cấp cứu:
 Đau bụng vùng thượng vị, đau âm ỉ liên tục có quặn từng cơn.
 Không ợ hơi ợ chua, không buồn nôn, không nôn
 Bí trung tiện
 Bí đại tiện
 Bụng mềm, hơi chướng, ấn tức vùng thượng vị
 Macburney (-)
- Các dấu chứng khi thăm khám hiện tại:
 Đỡ đau vùng thượng vị.
 Không buồn nôn, không nôn, không ợ hơi ợ chua
 Trung tiện được, đại tiện được
 Bụng mềm, không chướng, phản ứng thành bụng âm tính.
 Bệnh nhân không sốt.
  Mucburney (-), Blumber (-)
 Nghiệm pháp Murphy (-)
- Các dấu chứng cận lâm sàng
 Xquang bụng không chuẩn bị: các quay ruột vùng tiểu khung
hơi chướng.
 CT scanner: các quai ruột giãn, ứ đọng bã thức ăn trong các
quai ruột. ổ giảm đậm độ ở lách 39x40mm.
 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: các chỉ số trong giới hạn
bình thường.

*Chẩn đoán sơ bộ
- Bệnh chính: TD viêm dạ dày ruột/ TD U lách
- Bệnh kèm: không
- Biến chứng: chưa
2. Biện luận:
Bệnh nhân vào viện vì đau bụng vùng thượng vị, đau âm ỉ liên tục
từng cơn, không lan. Các nguyên nhân có thể nghĩ đến là:
- Viêm ruột thừa
- Trào ngược dạ dày thực quản
- Tắc ruột
- Viêm dạ dày ruột cấp
Về viêm ruột thừa em không nghĩ đến vì bệnh nhân đau khu trú ở
vùng thượng vị không lan xuống hố chậu phải, bệnh nhân không
có hội chứng nhiễm trùng, đặc biệt siêu âm bụng không phát hiện
kích thước bất thường của ruột thừa nên em loại nguyên nhân này.
Về trào ngược dạ dày thực quản em cũng không nghĩ nhiều đến vì
bệnh nhân không ợ hơi ợ chua, không cảm thấy bỏng rát sau xương
ức, không buồn nôn, không nôn, không khó nuốt, không khan tiếng
nên em cũng loại nguyên nhân này.
Về tắt ruột: tại khoa cấp cứu bệnh nhân có các triệu chứng lâm
sàng và cận lâm sàng nghĩ nhiều đến tắc ruột như đau bụng vùng
thượng vị, bí trung tiện bí đại tiện, Xquang bụng thấy các quay
ruột vùng tiểu khung có hơi chướng và CT scanner thấy quai ruột
giãn ứ đọng bã thức ăn nhiều nên việc chẩn đoán tắc ruột ở bệnh
nhân này có thể nghĩ đến. Nhưng lúc thăm khám hiện tại thì bệnh
nhân đã trung tiện được, đã dùng thuốc thụt tháo trực tràng đã đi
đại tiện được nên em loại luôn nguyên nhân này.
 Cuối cùng là viêm dạ dày ruột, em nghĩ đến nhiều nhất vì đã loại
trừ các nguyên nhân trên. Bệnh nhân có các triệu chứng như đau
bụng, quặn từng cơn, chán ăn,ăn uống kém, đau đầu nhiều, rối loạn
tiêu hóa như táo bón. Em nghĩ nhiều nhất là nguyên nhân này
nhưng chưa có đủ các cận lâm sàng để chẩn đoán xác định nên em
đề nghị các cận lâm sàng sau:
+ Nội soi dạ dày, lấy mẫu xét nghiệm vi khuẩn HP
+ Nội soi đại tràng
Về theo dõi U lách em nghĩ đến là do qua kết quả CT scanner có ổ
giảm đậm độ ở lách 39x40mm nên cần theo dõi thêm.
Xét nghiệm sinh hóa máu của bệnh nhân phát hiện G 0 của bệnh
nhân là 8.5 mmol/L là đã có dấu chứng tăng glucose máu, em đề nghị cho bệnh
nhân xét nghiệm lại G0 và HbA1c để chẩn đoán bệnh nhân có đái tháo đường hay
không
3. Chẩn đoán:
Bệnh chính: TD Viêm dạ dày ruột/ TD U lách
Bệnh kèm : không
Biến chứng: chưa

VII. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị;
- Dinh dưỡng đầy đủ, ăn các loại thức ăn dễ tiêu như cháo, … uống
nhiều nước.
- Giáo dục bệnh nhân hiệu quả ảnh hưởng của việc tuân thủ điều trị,
tiết thực và luyện tập.
- Cần theo dõi glucose
2. Điều trị cụ thể:
- Thuốc kháng sinh điều trị một số nhiễm khuẩn đường tiêu hóa
- Thuốc kháng bơm proton H+