BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. Hành chính:
1. Họ và tên: TRIỆU VĂN THIÊN
2. Tuổi: 53 tuổi
3. Giới tính: Nam
4. Nghề nghiệp: Tự do (mổ lợn)
5. Dân tộc: Quốc tịch: Việt Nam
6. Địa chỉ: Nà Kẻ, xã Minh Khai, huyện Thạch An, tỉnh Cao Bằng
7. Người liên lạc: 0979442068
8. Phòng: 618 Giường: 24
9. Ngày vào viện: 21/02/2024
10. Ngày làm bệnh án: 26/02/2024
II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện:
Chướng bụng, phù 2 chi dưới.
2. Bệnh sử:
Cách 10 tháng trước khi nhập viện, bệnh nhân xuất hiện chướng bụng kèm
theo phù chi, không vàng da, không sốt đi khám tại BVDK Cao Bằng và
được chỉ định nhập viện. Sau 9 tuần được điều trị theo phác đồ bệnh nhân
giảm chướng bụng, hết phù chân. Sau đó về nhà và tự điều trị bằng thuốc
nam không rõ loại.
Cách nhập viện 2 tháng, bệnh nhân lại nhập viện khi tình trạng chướng bụng
xuất hiện trở lại và phù to chi dưới trái, lần này còn xuất hiện tiểu ra máu, ho
nhiều, ho khan, được chẩn đoán là xơ gan cổ trướng, đái tháo đường typ 2 có
biến chứng thận, viêm phổi. Sau điều trị 1 tuần không đỡ. Về nhà tiểu ra
máu đã hết sau sử dụng thuốc nam không rõ loại.
Cách 1 tuần trước khi nhập viện, bệnh đi khám tại BV Bạch Mai và có chỉ
định nhập viện.
Tình trạng lúc vào viện:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.
Da niêm mạc hồng nhạt.
Phù to 2 chi dưới, phù mềm ấn lõm.
Mạch mu chân, mạch chày sau, mạch cảnh bắt rõ.
Không tê bì chân tay.
Ho nhiều, ho khan, khó thở nhẹ, nhịp thở 22lần/p.
Không đau ngực.
 Phổi rì rào phế nang rõ, không rales.
Nhịp tim đều, tiếng T1,T2 rõ
Bụng cổ chướng mức độ nặng.
Không có tuần hoàn bàng hệ.
HA: 185/95 mmHg, mạch: 74 lần/p.
ĐMMM: 8,9 mmol/l.
3. Tiền sử:
Bản thân:
- Đái tháo đường typ 2 (đã có biến chứng thận) 12 năm đang điều trị bằng
Mixtard 30 flexpen 20-10.
- Tăng huyết áp (7-8 năm) đang điều trị bằng Methyldopa 500mg x 1
viên/ngày.
- Viêm gan B (2018), xơ gan đã được điều trị đủ phác đồ.
- Lao phổi (2018) điều trị đủ phác đồ 6 tháng.
- Sỏi thận bên phải, điều trị bằng thuốc nam không rõ loại.
- Dùng rượu 30 năm.
Gia đình: Bệnh nhân có bố bị bệnh về gan.
4. Khám lâm sàng: 8h ngày 29/02/2024
4.1. Khám toàn trạng
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Cân nặng: 77kg, giảm 3kg so với trước khi nhập viện.
HA:158/86; mạch: ; nhịp thở: 18 lần/ p.
Da niêm mạc hồng.
Phù 2 chi dưới, đau nhẹ 2 chi, không xuất huyết dưới da.
Lông, tóc, móng bình thường.
4.2. Nội tiết:
Cung mày, gò má, xương hàm, lưỡi, đầu chi: bình thường.
Mắt: vận nhãn bình thường, không có đục thủy tinh thể.
Chảy máu chân răng.
Không có hạch ngoại vi.
Tuyến giáp bình thường.
Lông, tóc, móng bình thường
Mạch cảnh, mạch mu chân, mạch chày sau bắt rõ.
4.3. Khám cơ quan
4.3.1. Tiêu hóa:
Nhìn: Bụng cân đối 2 bên, gồ lên cao hơn lồng ngực, di động theo nhịp thở,
không lồi rốn, không có sao mạch, không có sẹo mổ cũ.
 Sờ: Bụng mềm, thành bụng dày, không sờ thấy gan lách, PUTB (-), CUPM
(-), dấu hiệu cục đá nổi (-).
Gõ: Đục vùng thấp, trong vùng cao.
Đánh giá cổ trướng mức độ trung bình.
4.3.2. Thận tiết niệu
Nước tiểu vàng trong, lượng nước tiểu 2l/24h (uống 1,5l/24h, có sử dụng
thuốc lợi tiểu), không tiểu rắt, tiểu buốt.
Bập bệnh thận (-), chạm thận (-)
Không có điểm đau.
4.3.3. Hô hấp
Ho nhiều, ho khan, tần suất tăng nhiều khi nằm, về đêm.
Nhìn: Lồng ngực bình thường, cân đối 2 bên, di động theo nhịp thở, không
co kéo cơ hô hấp phụ.
Sờ: Rung thanh đều 2 bên.
Gõ: Phổi trong, không có gì bất thường.
Nghe: Rì rào phế nang rõ, không rales.
4.3.4. Tuần hoàn
Nhìn: Lồng ngực cân đối 2 bên.
Sờ: Mỏm tim đập giữa khoang liên sườn 4,5 đường trung đòn trái, diện đập
khoảng 2cm.
Không có rung miu, chạm dội bard (-), Hazer (-)
Bắt mạch quay rõ
Nghe: Nhịp tim đều, tiếng T1,T2 rõ
4.3.5. Thần kinh:
Phản xạ gân gối: bình thường.
Phản xạ gân gót: bình thường.
Monofilament: Mất 0/10.
4.3.6. Cơ- xương- khớp:
Trương lực chi trên, chi dưới bình thường.
Không đau nhức xương khớp.
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 53 tuổi, địa chỉ Cao Bằng, tiền sử ĐTĐ (đã có biến chứng
thận) 12 năm; HA 7-8 năm; viêm gan B, xơ gan đã điều trị; lao phổi 2018
điều trị đủ phác đồ 6 tháng; sỏi thận; dùng rượu 30 năm. Vào viện vì chướng
bụng, phù to 2 chi dưới, ho khan qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các
hội chứng và triệu chứng sau:
Hội chứng thiếu máu (-)
 Hội chứng suy tế bào gan (-)
Hội chứng hoàng đảm (-)
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (-): Bệnh nhân có cổ trướng.
6. Chẩn đoán sơ bộ:
Xơ gan cổ trướng- Đái tháo đường typ 2- Lao phổi (do bệnh nhân ho nhiều,
ho khan kéo dài trên 2 tháng kết hợp với tiền sử lao phổi)