Sở Y tế Hà Nội. Số lưu trữ: ..............................

Bệnh viện Đa Khoa Đức Giang BỆNH ÁN NỘI KHOA Mã YT ......./......../......../........

Khoa Nội Tim Mạch

I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: NGUYỄN VĂN PHÁI 2. Ngày sinh: 01/10/1948
3. Giới: Nam 4. Nghề nghiệp: Tự do
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Số nhà 12, tổ 6, thôn Trung, Xã Dương Hà, Huyện Gia Lâm, Thành phố Hà Nội
7. Đối tượng: BHYT (100%) – QL1
8. Số điện thoại: 0975655324
9. BHYT giá trị đến ngày 31/12/2024 Số thẻ BHYT: CB201012195657901026
10. Địa chỉ liên lạc: 0977129962 ( Nguyễn Ngọc Anh – vợ)
11. Ngày vào viện: 20 giờ 42 phút, ngày 03 tháng 04 năm 2024
Ngày làm bệnh án: 21 giờ 45 phút, ngày 03 tháng 04 năm 2024

A- BỆNH ÁN
I. Lý do vào viện: huyết áp cao
II. Hỏi bệnh:
1. Quá trình bệnh lý: (khởi phát, diễn biến, chẩn đoán, điều trị của tuyến dưới v.v...).
Cách đây khoảng 3 giờ trước nhập viện, bệnh nhân xuất hiện nóng bừng mặt, đau đầu, chóng mặt
khi đổi tư thế, không đau tức ngực, không khó thở, không yếu liệt các chi, người nhà đo huyết áp
cho bệnh nhân cao 200/90mmHg. Người nhà có cho bệnh nhân uống thuốc nhưng không đỡ.
Bệnh nhân được đưa vào khoa cấp cứu của bệnh viên đa khoa Đức Giang. Tại đây, bệnh nhân
được đo huyết áp là 230/110mmHg đã uống 1 viên nifedipine 20mg. Sau đó bệnh nhân được
chuyển lên khoa nội Tim mạch.

2. Tiền sử bệnh:
+ Bản thân: (phát triển thể lực từ nhỏ đến lớn, những bệnh đã mắc, phương pháp ĐTr, tiêm phòng,
ăn uống, sinh hoạt vv...)
- Tăng huyết áp – Đái tháo đường typ 2
Bệnh nhân uống thuốc điều trị tại nhà như sau:
+ enalapril 5mg x 2 viên/ngày
+ gliclazid 30mg x 1 viên/ngày
+ metforrmin 500 mg x 2 viên/ ngày

12
Đặc điểm liên quan bệnh:
T Ký Thời gian (tính theo TT Ký Thời gian (tính theo
T hiệu tháng) hiệu tháng)
01 - Dị ứng (dị nguyên) 04 - Thuốc lá
02 - Ma tuý 05 - Thuốc lào
03 - Rượu bia 06 - Khác

+ Gia đình: (Những người trong gia đình: bệnh đã mắc, đời sống, tinh thần, vật chất v.v...).
Chưa phát hiện gì bất thường

III-Khám bệnh:
1. Toàn thân: (ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thước, số lượng, di động
v.v...) Mạch 89 lần/ph
Nhiệt độ 36.80.0C
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Huyết áp 230/100 mmHg
Da niêm mạc hồng. Glasgow 15đ Nhịp thở 18 lần/ph
Không phù, không xuất huyết dưới da Cân nặng 68 kg
Tuyến giáp không to Chiều cao 165cm
BMI: 25
Hạch ngoại vi không sờ thấy
SpO2: 99%
Tim đều, rõ
Phổi rì rào phế nang rõ, hai bên thông khí tốt, không rale

Gan, lá không to lá là gì 😊))

Bụng mềm

Không liệt thần kinh khu trú

2. Các cơ quan:
- Tuần hoàn:
+ Nhìn: Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn trái
+ Sờ: Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn trái, không rung miêu
Dấu nảy trước ngực (-). Dấu Harzer(+)
+Gõ: Diện cục của tim trong giới hạn bình thường
+Nghe: Tiếng T1, T2 đều, tần số 89 lần/phút; trục trung gian
Không âm thổi bệnh lý
Huyết áp 180/9mmHg

- Hô hấp:
+ Nhìn: Lồng ngực cân đối hai bên, các khoang gian sườn không giãn rộng, không co kéo cơ hô
hấp phụ, di động đều theo nhịp thở
+ Sờ: Rung thanh giảm ở hai đáy phổi
+ Gõ: không có gõ đục ở hai đáy phổi
13
+ Nghe: Phổi rì rào phế nang rõ, hai bên thông khí tốt, không rale

- Tiêu hoá:
+ Nhìn: Bụng mềm, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ cửa chủ, rốn lồi
+ Nghe: có tiếng nhu động ruột: 20 lần/ phút
+ Gõ:không có gõ đục vùng thấp
+ Sờ: Bụng mềm, gan, lách không to. Không điểm đau khu trú
+ Khám hậu môn – trực tràng: Không u, không trĩ, phân dính găng màu vàng

- Tiết niệu:
+ Nhìn: Hố thắt lưng hai bên không sưng, không đầy
+ Sờ ấn: Các điểm trên niệu quản trên – giữa không đau
Cầu bàng quang (-)
Chạm thận (-)
Bập bềnh thận (-)

- Thần Kinh:
+ Tri giác tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Chức năng ngôn ngữ: thông hiểu, lặp lại tốt, nói trôi chảy, định danh được đồ vật.
+ Trí nhớ gần và xa vẫn còn tốt
+ Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
HCMN(-)
HCTĐ(-)

- Tai-Mũi-Họng: Chưa phát hiện bất thường

- Răng-Hàm-Mặt: Chưa phát hiện bất thường
- Mắt: Chưa phát hiện bất thường
- Cơ- Xương- Khớp: Vận động bình thường
- Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác: Không phát hiện bất thường

3. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 76 tuổi vào viện vì tiền sử tăng huyết áp – đái tháo đường . Qua hỏi bệnh và thăm
khám phát hiện những triệu chứng và hội chứng sau:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng. Glasgow 15 điểm
Không đau ngực
Không khó thở
Tim đều 89ck/ph. HA: 180/90mmHg
Không phù, không xuất huyết dưới da
14
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Phổi rì rào phế nang rõ, hai bên thông khí tốt, không rale
Bụng mềm, không chướng. Gan, lách không to
Không liệt thần kinh khu trú
Không yếu liệt. Tiểu được
CLS: ECG: Nhịp xoang 89ck/ph; trục trung gian

4. Chẩn đoán sơ bộ: Tăng huyết áp – ĐTĐ tuyp 2 không có chẩn đoán sơ bộ 😊)

5. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm:

- CT-SCANNERR 32:
+ Vị trí bao ngoài trái theo dõi các ổ giảm tỉ trọng bao ngoài trái, đường kính ~ 5mm
+ Các rãnh cuộn não hình thái bình thường
+ Không thấy xuất huyết não, màng não
+Không thấy bất thường vùng hố yên và trên yên
+ Hệ thống não thất không giãn, cân đối, dịch não tuỷ trong
+ Đường giũa ở vị trí bình thường
+ Không thấy tổn thương xương sọ
+ Các xoang hàm mặt sáng bình thường
 Hình ảnh theo dõi các ổ giảm tỉ trọng nhỏ bao ngoài trái
- Chụp X-quang ngực thẳng: Hình ảnh dày tổ chức kẽ rải rác vùng dưới đồi. Vôi hoá cung động
mạch chủ
- Siêu âm:
+ Động mạch thận: Xơ vữa gây hẹp vừa gốc động mạch thận phải. Hẹp nhẹ gốc động mạch thận
trái
+ Động mạnh cảnh: Xơ vữa gây hẹp 47% động mạch cảnh trong bên phải, 45% động mạch cảnh
trong bên trái
+ Hình ảnh nang thận trái
- Siêu âm tim:
+ Thất trái không giãn, không phì đại, chức năng tâm thu trong giơi hạn bình thường
+ Áp lực động mạch phổi bình thường

6. Kết quả cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu:
+ Định lượng Cholesterol toàn phần ( máu): 4.62
+ Định lượng HDL-C ( High density lipoprotein Cholesterol) [ Máu]: 0.8

15
+ Định lượng LDL-C (Low density lipoprotein Cholesterol)[Máu]: 3.41
+ Định lượng Triglycerid (máu): 3.0
+ PLT (số lượng tiểu cầu): 266
+ WBC ( số lượng bạch cầu) : 6.62
+ HGB ( lượng huyết sắc tố): 151
K+: 3.6
Na+: 139.2
+ Định lượng Creatinin ( máu): 99
+ Định lượng Glucose [Máu]: 10.4
+ Định lượng Ure máu [Máu]: 6.0
+ Đo hoạt độ ALT (GPT) [Máu]: 16
+ Đo hoạt đọ AST (GOT) [Máu]: 23
- Xét nghiệm huyết học: MCV ( thể tích trung bình HC) : 93.1

7. Biện luận cận lâm sàng

- MCV tăng và MCH bình thường thiếu máu do thiếu acid folic
- BMI của bệnh nhân là 25 thuộc dạng thừa cân và lượng glucose huyết tương tăng là đặc điểm
thường thấy ở người đái tháo đường typ 2
8. Biện luận chẩn đoán
- Nghĩ tăng huyết áp vì:
+ Bệnh nhân có đau đầu kèm theo huyết áp cao
+ Chóng mặt khi thay đổi tư thế
+ Đo huyết áp lần lượt : 200/90mmHg, 230/100mmHg, 180/90mmHg
+ Tiền sử tăng huyết áp – đái tháo đường typ 2
+ Hẹp nhẹ góc động mạnh thận trái

V. Hướng điều trị

- Thuốc:
+ Natri clorid 0.9% 250ml x 2 chai
+ Acetyl leucin 1g/10ml x 2 lọ
+ Perindopril 5mg x 2 viên( uống 8 giờ - 18 giờ)

16
+ Lansoprazol 30mg x 1 viên(uống mỗi lần 1 viên; ngày 1, tối 1)
+ Amoldipin 5mg x 1 viên (uống mỗi lần 1 viên; ngày 1 lần, 8 giờ)
+Acetylsalicylic acid 100mg x 1 viên (uống mỗi lần 1 viên; ngày 1,sau ăn tối)
+ Gliclazid 30mg x 1 viên ( uống trước ăn sáng 30 phút)
+ Atorvastatin 10mg x 1 viên (uống mỗi lần 1 viên; ngày 1, tối 1)
+ Metformin 500mg x 2 viên(uống mỗi lần 2 viên; ngày 1,sau ăn tối)
- Kiểm soát huyết áp, đường máu
V. Chẩn đoán xác định: Tăng huyết áp – Đái tháo đường typ 2 – Hội chứng tiền
đình
- Bệnh chính: Bệnh lý tăng huyết áp
- Bệnh kèm: bệnh đái tháo đường không phụ thuộc insuline; Nhồi máu não ( cái này đang nguy
cấp mà bệnh phụ?); Bệnh trào ngược dạ dày-thực quản; Rối loạn chức năng tiền đình; Tăng lipid
máu hỗn hợp

VI. Tiên lượng và phòng bệnh: vừa

Ngày 03 tháng 04.năm 2024

Bác sỹ làm bệnh án
Nguyên
Đỗ Lương Nguyên.

17