BỆNH ÁN NỘI KHOA

( Nội tổng hợp )

Sinh viên : Lương Trà My
Nhóm 3 : Lớp Yk26.02

I.Hành chính
- Họ và tên : NGUYỄN VĂN ĐƯỜNG
- Ngày sinh : 1/1/1962
- Địa chỉ : Xã Phù Đổng , Huyện Gia Lâm, Thành phố Hà Nội
- Nghề nghiệp : Làm ruộng
- Giới tính : Nam
- Dân tộc : Kinh
- Tôn giáo : Không
- Quốc tịch : Việt Nam
- Sdt vợ ông Đường : 0387938527
- Đối tượng : Bhyt
- Ngày vào viện : 28/9/2023
- Ngày làm bệnh án : 2/10/2023
II.Lý do vào viện
- Đi ngoài phân đen kèm máu
III.Bệnh sử :
- Trước vào viện vài giờ bệnh nhân xuất hiện đau thượng vị âm ỉ , sau tăng
dần , dữ dội thành cơn, mỗi cơn cách nhau 15-20 phút , đau lan xuống
dưới đi ngoài phân đen kèm theo máu đỏ thẫm , nôn ra máu, đau đầu hoa
mắt chóng mặt , bệnh nhân không ăn huyết hay tiết canh trước đó sau
người nhà đưa vào viện Đức Giang .Sau khi vào viện theo dõi vài ngày
bệnh nhân không bị sốt , không bị khó thở , không tức ngực ,tiểu vàng
trong , ăn uống đầy đủ ngủ đủ giấc.
IV. Tiền sử
1. Bản thân
 - Bệnh nhân bị gout
- Bệnh nhân chưa từng bị covid 19 , trước khi vào viện test nhanh ( - )
b. Thói quen
- Lạm dụng rượu bia ngày 5 chén nhỏ trước khi ăn ( khoảng 200 ml )
- Sử dụng thuốc lá tuần 1 bao ( Khoảng 20 điếu/tuần )
c. Dị ứng
- Chưa phát hiện gì bất thường
2. Gia đình
- Chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan
3. Dịch tễ
- Chưa phát hiện gì bất thường
V. Khám bệnh
1. Khám toàn thân
* Tình trạng vào khoa
- Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt
- Huyết áp : 130/80 mmHg
- Tim đều , phổi thông khí đều 2 bên
- Mạch : 97 chu kỳ / phút
- Sp02 : 96%
- Thể trạng BMI : 22,03 ( 1m65 60 kg )
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Da niêm mạc nhợt
- Lông tóc móng chưa phát hiện gì bất thường
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
2. Khám bộ phận
* Tiêu hóa
- Thành cụng cân đối , di động đều theo nhịp thở , không tuần hoàn bàng hệ
- PUTB (-), CUPM (-)
- Gan , Lách không sờ thấy
* Tuần hoàn
- Lồng ngực cân đối ,
- Tiếng T1, T2 rõ. KHông có tiếng thổi bất thường
- Dh Harzer ( - )
* Hô hấp
- Lồng ngực cân đối đi động đều theo nhịp thở
- Nhịp thở 18 l/p
- Phổi thông khí đều 2 bên
- RRPN rõ
- Không có tiếng rales bệnh lý
* Tiết niệu :
- Hai hố thắt lưng cân đối , không sưng đau
- Không có cầu bàng quang
- Chạm thận (-)
- Bập bềnh thận ( - )
- Gõ trong, không đục ở cầu bàng quang
* Thần kinh
- Bệnh nhân tỉnh
- Dấu hiệu thần kinh khu trú (-)
* Cơ xương khớp
- Vận động tốt
- Các cơ không sưng nóng đỏ đau
- Bào gỗ (- )
- BBXBC ( - )
* Các cơ quan khác : Chưa phát hiện gì bất thường
VI. Tóm tắt bệnh án
- Bệnh nhân nam 61 tuổi . Vào viện vì đau âm ỉ vùng thượng vị, đau lan xuống
dưới, đi ngoài phân đen kèm theo nôn ra máu ,đau đầu chóng mặt . Qua thăm
khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau :

 Đi ngoài phân đen kèm theo máu ( + )

  Hội chứng thiếu máu (+) : Da niêm mạc nhợt
 Hội chứng nhiễm trùng ( - )
 PUTB (-)
 CUPM (-)

=> Chuẩn đoán sơ bộ :Xuất huyết tiêu hóa