HANOI MEDICAL UNIVERSITY

BỆNH ÁN NỘI TIẾT

 I - HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: NGUYỄN ĐÌNH HẢI

2. Tuổi: 55
3. Giới: Nam Dân tộc: Kinh
4. Địa chỉ: Mai Đình, Sóc Sơn, Hà Nội.
5. Liên hệ: vợ 0989348300
6. Ngày vào viện: 25/12/2023
7. Ngày làm bệnh án: 27/12/2023
 II – CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện: Sốt, khát nhiều, tiểu nhiều.

 II – CHUYÊN MÔN

2. Bệnh sử:
Khoảng 1 tháng nay, bệnh nhân xuất hiện mệt mỏi, ăn nhiều, tiểu nhiều, sút khoảng 5kg/ tháng,
không nôn, buồn nôn.
Cách 3 ngày vào viện, bệnh nhân xuất hiện ho đờm đục kèm đau họng, không sốt, không khó
thở, không đau ngực.
Bệnh nhân thấy mệt mỏi nhiều, xuất hiện sốt nóng từng cơn, nhiệt độ cao nhất 39 độ -> Nhập
viện Bạch Mai làm xét nghiệm Glucose máu 24.3 mmol/l, HbA1c 14,1% chuyển khoa Nội tiết -
Bạch Mai điều trị.
Hiện tại sau 3 ngày nằm viện, bệnh nhân đỡ ho, đỡ đau họng, không sốt, không khó thở, ăn uống
đại tiểu tiện bình thường.
 II – CHUYÊN MÔN

3. Tiền sử
3.1. Bản thân
- Nội khoa:
+ Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng L4-5 điều trị nhiều đợt bằng thuốc Đông y không rõ
loại.
+ Chưa phát hiện ĐTĐ trước đó.
- Ngoại khoa: Chưa phát hiện bất thường
- Sinh hoạt: Hút thuốc lá 30 bao/năm
- Dị ứng: Chưa phát hiện gì bất thường
3.2. Gia đình
- Chưa phát hiện ai mắc bệnh chuyển hóa, di truyền bất thường
- Chưa phát hiện ai mắc bệnh lý đường hô hấp
 II – CHUYÊN MÔN

4. Khám bệnh
4.1. Khám lúc vào viện
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng thừa cân, kiểu hình Cushing (-)
- Khát nước, dấu hiệu mất nước (+)
- Da, niêm mạc hồng. Không phù, không xuất huyết dưới da
- M 83/p, HA 100/80 mmHg, t 37 độ C, SpO2 ko rõ
- Tim nhịp đều, phổi ít rale nổ đáy phổi trái
- Bụng mềm, PUTB(-)
- ĐMMM: 22,0 mmol/l
 II – CHUYÊN MÔN

4.2. Khám hiện tại

4.2.1. Khám toàn thân
- Tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15 điểm
DHST
- Thể trạng M : 80 l/p
CN: 72kg CC: 172 cm BMI: 24,3 kg/m2 (hiện T : 37 độ C
tại) HA : 120/80 mmHg
trước khi sụt cân BMI = 26,0 kg/m2 (thừa cân) NT : 20 l/p
- Da niêm mạc hồng ĐMMM: 16 mmol/l
- Không xuất huyết dưới da, không phù
- Dấu hiệu mất nước (+/-)
- Không có hạch ngoại vi
 II –IICHUYÊN MÔN
– CHUYÊN MÔN

4.2. Khám hiện tại

4.2.2. Khám bộ phận:
❖ Tim mạch
- Lồng ngực cân đối, không u cục.
- Tim đều, tần số 80l/p,T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường
- Mạch chi 2 bên bắt đều, rõ
❖ Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rì rào phế nang rõ, không rale
❖ Tiêu hoá:
- Bụng mềm, không chướng
- Gan lách không sờ thấy
 II –IICHUYÊN MÔN
– CHUYÊN MÔN

4.2. Khám hiện tại

4.2.2. Khám bộ phận:
❖ Thận tiết niệu
❖ Hố hông lưng 2 bên không sưng nóng đỏ
❖ Chạm thận (-)
❖ Không điểm đau niệu quản
❖ CXK
Không đau thắt lưng
❖ Tai mũi họng:
- Niêm mạc họng sưng đỏ có đọng dịch
❖ Các cơ quan bộ phận khác: chưthườnga phát hiện bất
 II – CHUYÊN MÔN

5. Tóm tắt bệnh án

BN nam, 55 tuổi vào viện vì mệt, tiểu nhiều, sút cân. Bệnh diễn biến 1 tháng nay, qua hỏi bệnh, thăm khám phát hiện các HC, TC sau
- Tỉnh, G15, DHST ổn định (M 83, HA 100/80)
- DH tăng đường huyết: mệt, ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy sút (5kg/1 tháng) diễn biến 1 tháng nay
- DH mất nước: mức độ nhẹ
- Thể trạng thừa cân (BMI 26,0 trước sụt cân)
- Không có KH Cushing
- Không có kiểu thở Kussmaul, hơi thở không có mùi ceton
- Chưa phát hiện BC mạch máu: không giảm thị lực; không đau ngực, không DH TK khu trú, mạch ngoại vi bắt rõ, ko đau cách hồi
- Chưa phát hiện BC thần kinh:
• Cảm giác, vận động chi trên, chi dưới 2 bên không phát hiện bất thường
• Không có DH rối loạn TKTV: tim đều, rõ, không hạ HA tư thế, không RL tiêu hóa, không RL tiểu tiện.
- Bàn chân không phát hiện vết chai, vết loét, ko có bàn chân Charcot
- TS: dùng thuốc đông y 5 năm; chưa được CĐ ĐTĐ trước đây, gia đình ko có ai mắc bệnh lý chuyển hóa.
- Triệu chứng hô hấp:
• Ho đờm xanh, đục, đau rát họng
• HC nhiễm trùng: sốt cao 39 độ C từng cơn, sau 3 ngày điều trị KS hết sốt
• Triệu chứng tại phổi: thông khí rõ, đều 2 bên, ít rale nổ đáy phổi (P)
• Không đau ngực, không khó thở; HC ba giảm (-), tam chứng Galliard (-)
• Không có TS nhập viện điều trị 48h trước khi xuất hiện ho, sốt
• Sau 3 ngày điều trị KS Curam (Amoxicillin/clavulanate) 1g → cắt sốt, phổi không rale, còn ho, đờm trắng.
 II –IICHUYÊN MÔN
– CHUYÊN MÔN

6. Chẩn đoán sơ bộ
Đái tháo đường mới phát hiện, chưa loại trừ do thuốc - Viêm phổi cộng đồng mức
độ nhẹ đang điều trị ổn định - Viêm họng cấp
7. Chẩn đoán phân biệt
- ĐTĐ type 2 mới phát hiện
- ĐTĐ thứ phát do thuốc (TS dùng thuốc đông y, không rõ thành phần)
- Lao phổi
- UT phổi (nam, lớn tuổi, thuốc lá, mệt mỏi, gầy sút, nghe tiếng rale khu trú ở 1
vị trí)
 II –IICHUYÊN MÔN
– CHUYÊN MÔN

8. CLS
8.1. Đề xuất
- XQ phổi thẳng - nghiêng
- Bilan viêm: Bạch cầu, CRP, Procalcitonin
- Nhuộm soi tươi và cấy đờm
- Cấy máu
- AFB đờm, test nhanh cúm A, B, Covid-19, Dengue
- Nội soi tai mũi họng
- Đường máu mao mạch, HbA1C
- CTM, SHM (glucose, ure, creatinine, AST, ALT, TG, Cholesterol total, LDL-C,
HDL-C), tổng phân tích nước tiểu; microalbumin niệu, soi đáy mắt.
- Peptide-C: 1 tháng sau điều trị ổn định đường huyết
- Điện tâm đồ
 II –IICHUYÊN MÔN
– CHUYÊN MÔN

8. CLS
8.1. Đã có
- Vi khuẩn nhuộm soi đờm: VK Gr (+): ++,
BCĐNTT ++
- AFB đờm: -
- Vi nấm soi tươi: -
- Test nhanh cúm A, B: -
- Glucose: 24.3 mmol/L, HbA1C 14.1% (đường
huyết cao, diễn biến kéo dài ít nhất trong 4 tháng
nay)
- LDL - C: 3.13 (mmol/L); HDL, TG bao nhiêu?
- BC: 16.5 G/l => viêm
- Nội soi tai mũi họng: Viêm mũi họng cấp
 II –IICHUYÊN MÔN
– CHUYÊN MÔN

9. Chẩn đoán xác định

ĐTĐ type II mới phát hiện chưa phát hiện biến chứng - RLLPM - Viêm phổi
cộng đồng mức độ nhẹ (FINE II) đang điều trị ổn định - Viêm mũi họng cấp
 II –IICHUYÊN MÔN
– CHUYÊN MÔN

10. Điều trị

1. Điều trị viêm phổi:
-Amoxicillin/Clavulanate (Curam) 1g x 14 viên . Uống mỗi lần 1 viên, ngày uống 2 lần vào sáng, tối,
ngay trước ăn
2. Kiểm soát đường máu (BN nội trú ⇒ Insulin phác đồ basal-bolus)
-Lantus 1000UI/ml x 20 đơn vị Tiêm dưới da 1 lần lúc 21h (tác dụng kéo dài 24h)
-Actrapid 100UI/ml x 30 đơn vị Tiêm dưới da chia làm 3 lần, tiêm trước ăn 30 phút (humalog tác
dụng nhanh)
1. Điều trị RLLPM (mục tiêu <1.8 mmol/L cho BN ĐTĐ 40-75 tuổi nguy cơ tim mạch cao/rất cao)
-Lipitor 10mg x 1 viên Uống mỗi ngày 1 lần vào 20h (điều trị RLLM)
1. Tư vấn dinh dưỡng, lối sống
2. HD cách dùng thuốc, tự theo dõi ĐMMM, tự phát hiện biến chứng
 CÂU HỎI
- Vì sao BN được nhập viện? Nhập viện mục đích theo dõi những triệu chứng
nào trên bệnh nhân này
- VP/ĐTĐ: vì sao bác sĩ chưa dùng kháng sinh đường tĩnh mạch