I.

HÀNH CHÍNH

1.Họ và tên bệnh nhân: LÊ TUẤN KHÔI

2.Giới tính: Nam

3.Tuổi: 10

4.Dân tộc: Kinh

5.Nghề nghiệp: Học sinh

6.Địa chỉ: Khu 6, Thụy Lôi, xã Thụy Lâm, huyện Đông Anh, Hà Nội

7.Báo tin: Mẹ Trần Thị Thủy - 0987158500

8.Ngày vào viện: 11/12/2023

9.Ngày làm bệnh án: 12/12/2023

II.LÝ DO VÀO VIỆN: Đau họng nhiều đợt, ngủ ngáy

III.BỆNH SỬ:

Theo lời kể của mẹ bệnh nhân, bệnh nhân có tiền sử thường xuyên bị các đợt ho có
đờm ít, đau họng, nuốt thì thấy đau hơn , chảy mũi nhầy trắng, ngạt mũi kèm ngủ
ngáy, mẹ bệnh nhân tự mua thuốc kháng sinh (không rõ loại) cho bệnh nhân uống
thì có đỡ nhưng hay tái phát lại các triệu chứng trên, trung bình 5-6 đợt/năm. Cách
vào viện khoảng 1 tháng, mẹ bệnh nhân thấy bệnh nhân còn ngủ ngáy nhiều, chảy
mũi nhầy trắng có lúc vàng, ngạt mũi nhiều, không sốt, không ho, không khó thở,
không rối loạn ngửi, không ù tai=> vào viện Tai Mũi Họng Trung Ương.

Khám vào viện:

- Toàn thân: Thể trạng trung bình, da niêm mạc hồng, không phù, không xuất
huyết dưới da, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

- Bộ phận:

+ Tai: Màng nhĩ, ống tai ngoài 2 bên bình thường

+ Mũi: Sàn khe mũi ít dịch trong, cuốn mũi nề, vách ngăn bình thường, VA quá
phát độ III

+ Họng: Amidan quá phát độ II, thành sau họng có ít nhầy, họng nề xung huyết

- Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

- Dấu hiệu sinh tồn:

+ Mạch: 90 lần/phút

+ Nhiệt độ: 36,6 độ C

+ Nhịp thở: 22 lần/phút

+ Cân nặng: 26 kg

- Bệnh nhân được chỉ định Cận lâm sàng:

+ Công thức máu: WBC 8,0 g/l; NEU% 49,4%, RBC 4,5 T/l; HST 124 g/l, HCT
0,397 l/l; MPV 8,1 fl các chỉ số còn lại trong giới hạn bình thường

+ Đông máu: PT% 103%; PT-INR 0,98; Các chỉ số trong giới hạn bình thường

+ Sinh hóa máu: Ure 3,4 mmol/l, glucose 4,91 mmol/l; AST 28,2 U/l; ALT 10,2
U/l; Creatinin 57 micromol/l; Các chỉ số trong giới hạn bình thường

+ Điện giải đồ: Na+ 138 mmol/l; K+ 4,0 mmol/l; Cl- 106 mmol/l

+ Test nhanh: HbsAg (-); HIV Ab (-)

+ Điện tâm đồ: Nhịp xoang, trục trung gian, 92 ck/p

+ X- Quang ngực thẳng: Chưa phát hiện bất thường

Bệnh nhân được chẩn đoán: Viêm VA, viêm amydal mạn tính quá phát

Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật: Cắt Amydal- Nội soi nạo VA bằng plasma,
phương pháp vô cảm: Gây mê.

Sau mổ bệnh nhân toàn trạng ổn định, chưa phát hiện bất thường
Hiện tại ngày thứ 01 sau mổ, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, không sốt, không chảy
máu, không khó thở, không nuốt vướng, không ho.

IV.TIỀN SỬ:

1.Bản thân: Chưa phát hiện bất thường

2. Gia đình: Chưa phát hiện bất thường

V.KHÁM LÂM SÀNG (KHÁM HIỆN TẠI)

1. Toàn thân

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm mạc hồng, chi hồng ấm

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

- Tuyến giáp không to:

+ Mạch: 82 lần/phút

+ Nhiệt độ: 37 độ C

+ Huyết áp: 120/70 mmHg

+ Nhịp thở: 18 lần/phút

2. Khám cơ quan

Tai- Mũi Họng

- Tai:

+ Vành tai 2 bên cân đối, không dị dạng

+ Không điểm đau vùng xương chũm

+ Màng nhĩ bình thường

- Mũi:
+ Mũi cân đối, thở thông thoáng

+ Niêm mạc mũi hồng, khe mũi ít nhầy trong

+ Sàn khe mũi sạch, cuốn mũi vách ngăn bình thường

- Họng:

+ Vòm: Đọng giả mạc

+ Họng: Hốc mổ cắt amidal lên giả mạc tốt, không chảy máu, thành sau họng xung
huyết

2.1 Tim mạch:

- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V, đường giữa đòn (T)

- Tim nhịp đều, T1T2 rõ

- Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý

2.2 Hô hấp:

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Không co kéo cơ hô hấp phụ

- RRPN êm dịu, không rales

2.3 Tiêu hóa

- Thành bụng cân đối, không u cục, không sẹo mổ cũ

- Bụng mềm, không chướng

- Gan lách không sờ thấy dưới bờ sườn

2.4. Thận – Tiết niệu – Sinh dục

- Hố thận 2 bên không căng gồ

- Ấn điểm đau niệu quản trên giữa 2 bên không đau

- Nước tiểu vàng trong

2.5. Thần kinh

- BN tỉnh, Glasgow 15 điểm

- Không dấu hiệu thần kinh khu trú

- Hội chứng màng não (-): Gáy mềm

2.6. Cơ - xương - khớp

- Các khớp 2 bên không hạn chế vận động

- Không biến dạng xương

- Cơ lực vận động bình thường

2.7 Các cơ quan khác:

- Chưa phát hiện bệnh lý bất thường

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam, 10 tuổi, vào viện vì lý do đau họng nhiều đợt, ngủ ngáy được chẩn
đoán: Viêm VA-Viêm amidal mạn tính quá phát, được chỉ định phẫu thuật: Cắt
Amydal- Nội soi nạo VA bằng plasma. Hiện tại hẫu phẫu ngày 01, qua hỏi bệnh và
thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

Trước mổ:

- Chảy dịch mũi: nhầy trắng có lúc vàng (+)

- Ngủ ngáy (+)

- Ngạt mũi (+)

- Mũi: Sàn khe mũi ít dịch trong, cuốn mũi nề, VA quá phát độ III

- Họng: Amidan quá phát độ II, thành sau họng có ít nhầy, họng nề xung huyết

Sau mổ:

- Mũi: Khe mũi ít nhầy trong

- Họng:
+ Vòm: Đọng giả mạc

+ Họng: Hốc mổ cắt amidal lên giả mạc tốt, không chảy máu, thành sau họng xung
huyết

VII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Hậu phẫu ngày thứ 01 sau mổ nội soi vi phẫu cắt nang dây thanh trái/LPR. Hiện tại
bệnh nhân ổn định

VIII. ĐIỀU TRỊ

1.Hướng điều trị

- Theo dõi DHST, theo dõi chảy máu và biến chứng sau mổ

- Thuốc:

+ Kháng sinh

+ Chống viêm

+ Giam đau

2. Điều trị cụ thể

- Augmentin 500mg/6.25mg x 03 gói.

Uống 1,5 gói/lần x 02 lần/ ngày

- Paracetamol 250mg x 02 gói.

Uống 01 gói/ lần khi đau hoặc sốt ≥38.5o C các nhau 4-6

- Aerius, 0,5 mg/ml – (Desloratadin) x 01 chai.

Uống 05ml/ lần x 01 lần/ngày sau ăn tối

- Inflagic (betamethasone 0,25mg/5ml + Dexchlorpheniramin maleat 2mg/5ml) x

02 ống

Uống 01 ống/lần x 02 ống/ngày

IX. TIÊN LƯỢNG

1. Gần: Tốt, bệnh nhân đáp ứng với điều trị

2. Xa: Bệnh nhân có sức đề kháng yếu có thể mắc các bệnh nhiễm trùng,..

X. PHÒNG BỆNH

- Tuân thủ điều trị và tái khám sau 01 tháng

- Vệ sinh mũi bằng nước muối sinh lý thường xuyên. Vệ sinh nhẹ nhàng, tránh tác
động mạnh tổn thương niêm mạc