I) Hành chính:

1. Họ và tên: CAO THẾ TIỆP

2. Giới tính: Nam
3. Tuổi: 13
4. Nghề nghiệp: Học sinh
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Trung Sơn Trầm, Sơn Tây, Hà Nội
7. Khi cần liên hệ: Trần Thị Loan (Mẹ)
Số điện thoại: 0399811983
8. Ngày vào viện: 03/10/2023
9. Ngày làm bệnh án: 11/10/2023
II) Chuyên môn:
1. Lí do vào viện: ho đờm, chảy dịch mũi
2. Bệnh sử:
Trước vào viện 3 tháng, bệnh nhân ho từng cơn, ho tăng vào sáng sớm, ho kèm
đờm trắng đặc, đôi lúc có đờm xanh, dịch mũi chảy thường xuyên, có màu trắng
đặc kèm hiện tượng ngủ ngáy, bệnh nhân không sốt, không nghẹt mũi, không ngứa
mũi, không khàn tiếng, không nuốt đau, không nhức đầu, không ù tai, không nghe
kém, ăn uống tốt, ngủ được, đại tiểu tiện bình thường. Khoảng 2 tháng trước, bệnh
nhân có đi khám dịch vụ ở Phòng khám Sơn Tây được chẩn đoán viêm VA và điều
trị theo đơn (không nhớ rõ tên thuốc và liều dùng) nhưng không đỡ. Ngày 03/10,
bệnh nhân đến bệnh viện Tai mũi họng Trung ương khám và điều trị.
Tình trạng vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt
- Ho từng cơn, ho kèm đờm trắng đặc, đôi lúc có đờm xanh, chảy dịch mũi màu
trắng đặc
- Có hiện tượng ngủ ngáy
- Nội soi tai - mũi - họng:
+ Tai phải: Ống tai, màng nhĩ xung huyết, hòm nhĩ ứ dịch
+ Tai trái: Ống tai, màng nhĩ xung huyết, hòm nhĩ ứ dịch
+ Mũi phải: Khe, sàn, cuốn bình thường
+ Mũi trái: Khe, sàn, cuốn bình thường
+ Vòm: VA quá phát
+ Họng: Amidan, thành sau họng bình thường
- Công thức máu:
+ WBC: 10 G/l
+ RBC: 5,4 T/l
+ PLT: 262 G/L
+ Nhóm máu hệ ABO: nhóm B
+ Rh(D): Dương
- Định lượng Fibrinogen: 3,71 g/l
- HIV Ab test nhanh: âm tính
- HbsAg(DV): âm tính
- Sinh hoá máu: các chỉ số trong giới hạn bình thường
- Điện giải đồ: các chỉ số trong giới hạn bình thường
- Tổng phân tích nước tiểu: các chỉ số trong giới hạn bình thường
- Xquang ngực thẳng: không thấy bất thường trên hình ảnh Xquang ngực thẳng
- Thính lực đồ:
+ Tai phải: AC PTA: 25 dB
BC PTA: -3 dB
Nghe kém loại dẫn truyền, mức độ nhẹ
+ Tai trái: AC PTA: 23 dB
BC PTA: -5 dB
 Nghe kém loại dẫn truyền, mức độ nhẹ
- Nhĩ lượng đồ: Tuyp B 2 bên
Bệnh nhân được chẩn đoán Viêm tai giữa ứ dịch 2 bên- Viêm VA quá phát. Được
chỉ định phẫu thuật nội soi đặt ống thông khí màng nhĩ (2 bên) + Phẫu thuật nội soi
nạo VA bằng plasma ngày 10/10/2023.
- Phẫu thuật lúc: 11 giờ 45 phút
- Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật nội soi đặt ống thông khí màng nhĩ (2 bên) +
Phẫu thuật nội soi nạo VA bằng plasma (gây mê)
- Chẩn đoán trước mổ: Viêm tai giữa ứ dịch 2 bên- Viêm VA quá phát
- Chẩn đoán sau mổ: Viêm tai giữa ứ dịch 2 bên- Viêm VA quá phát
- Phương pháp vô cảm: Gây mê
Hiện tại, ngày thứ 01 sau phẫu thuật nội soi đặt ống thông khí màng nhĩ (2 bên) +
Phẫu thuật nội soi nạo VA bằng plasma : bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt, thi
thoảng có ho, khạc đờm trong loãng, không lẫn máu, không chảy dịch mũi, không
ngủ ngáy.
3. Tiền sử:
3.1. Bản thân:
- Chưa phát hiện bệnh lí liên quan
3.2. Gia đình:
- Chưa phát hiện bệnh lí liên quan
4. Khám bệnh:
4.1. Khám toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 82 lần/ phút
+ Nhiệt độ: 36,6 độ C
+ Huyết áp: 95/60 mmHg
+ Nhịp thở: 19 lần/phút
- Thể trạng:
+ Chiều cao: 1m60
+ Cân nặng: 58kg
+ BMI: 22,65 kg/m2
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sưng đau
4.2. Cơ quan:
4.2.1. Tai- mũi- họng:
- Tai: vành tai 2 bên cân đối, hình dạng bình thường, vùng quanh tai màu sắc bình
thường, không sưng nề
+ Tai phải: ống tai ngoài sạch, màng nhĩ có ống thông khí đặt đúng vị trí
+ Tai trái: ống tai ngoài sạch, màng nhĩ có ống thông khí đặt đúng vị trí
- Mũi: 2 bên không sưng nề, hình dạng bình thường
+ Mũi phải: khe sàn mũi đọng ít dịch trong
+ Mũi trái: khe sàn mũi đọng ít dịch trong
- Họng: họng không đỏ, amidan không sưng đau
+ Vòm: hốc mổ lên giả mạc trắng
+ Họng: amidan 2 bên, thành sau họng bình thường
4.2.2. Tim mạch:
- Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn T
- Tim nhịp đều, T1T2 rõ , nhịp tim 82 lần/ phút
- Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý
4.2.3. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, nhịp thở 19 lần/phút
- Không co kéo cơ hô hấp phụ
- Phổi trong, rì rào phế nang 2 bên êm dịu, không rales
4.2.4. Tiêu hóa
- Thành bụng 2 bên cân đối, không u cục bất thường, không sẹo mổ cũ
- Bụng mềm, không chướng, không có tuần hoàn bàng hệ
- Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-)
- Gan lách không sờ thấy dưới bờ sườn
4.2.5. Thận – tiết niệu – sinh dục
- Hố thận 2 bên không sưng đau, không u cục, không sẹo mổ cũ
- Dấu hiệu chạm thận (-), bập bềnh thận (-),
- Ấn điểm niệu quản trên giữa 2 bên không đau
4.2.6. Thần kinh
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Hội chứng màng não (-)
4.2.7. Cơ – xương – khớp
- Các khớp 02 bên không hạn chế vận động, không viêm
- Không có biến dạng xương
- Cơ lực 02 bên bình thường
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 13 tuổi, vào viện vì lí do ho đờm, chảy dịch mũi, được chẩn
đoán Viêm tai giữa ứ dịch 2 bên- Viêm VA quá phát, đã được phẫu thuật nội soi đặt
ống thông khí màng nhĩ (2 bên) + Phẫu thuật nội soi nạo VA bằng plasma. Sau
phẫu thuật 01 ngày, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội
chứng sau:
Trước phẫu thuật:
- Ho từng cơn, ho kèm đờm trắng đặc, đôi lúc có đờm xanh, chảy dịch mũi màu
trắng đặc
- Có hiện tượng ngủ ngáy
- Nội soi tai - mũi - họng:
+ Tai phải: Ống tai, màng nhĩ xung huyết, hòm nhĩ ứ dịch
+ Tai trái: Ống tai, màng nhĩ xung huyết, hòm nhĩ ứ dịch
+ Vòm: VA quá phát
- Thính lực đồ:
+ Tai phải: AC PTA: 25 dB
BC PTA: -3 dB
Nghe kém loại dẫn truyền, mức độ nhẹ
+ Tai trái: AC PTA: 23 dB
BC PTA: -5 dB
Nghe kém loại dẫn truyền, mức độ nhẹ
- Nhĩ lượng đồ: Tuyp B 2 bên
Sau phẫu thuật:
- Thi thoảng có ho, khạc đờm trong loãng, không lẫn máu
-Nội soi tai-mũi- họng:
+ Tai phải: ống tai ngoài sạch, màng nhĩ có ống thông khí đặt đúng vị trí
+ Tai trái: ống tai ngoài sạch, màng nhĩ có ống thông khí đặt đúng vị trí
+ Mũi phải: khe sàn mũi đọng ít dịch trong
+ Mũi trái: khe sàn mũi đọng ít dịch trong
+ Vòm: hốc mổ lên giả mạc trắng
6. Chẩn đoán xác định:
- Hẫu phẫu nội soi đặt ống thông khí màng nhĩ (2 bên) + Phẫu thuật nội soi nạo VA
bằng plasma ngày thứ 01 do Viêm tai giữa ứ dịch 2 bên- Viêm VA quá phát. Hiện
tại bệnh nhân ổn định.
7. Điều trị:
7.1. Hướng điều trị:
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
- Thuốc: kháng sinh, ....
- Chế độ ăn uống: giàu dinh dưỡng, nâng cao thể trạng
- Theo dõi biến chứng sau phẫu thuật: chảy máu, nhiễm trùng
7.2. Điều trị cụ thể:
1. Augmentin Tablet 1g 2x7’s – (Amoxicillin + Acid Clavulanic)
Uống ngày 2 viên, chia 2 lần trước ăn
2. Partamol eff, 500mg – (Paracetamol)
Uống 1 viên khi đau hoặc khi sốt >38,5 độ, mỗi lần cách nhau 4-6h
3. Aerius, 5mg – (Desloratadin)
Ngày uống 1 viên sau ăn tối
8. Tiên lượng:
8.1. Tiên lượng gần:
- Tốt, bệnh nhân ổn định, đáp ứng điều trị
8.2. Tiên lượng xa:
- Chế độ vệ sinh, chăm sóc không tốt có thể mắc các tình trạng nhiễm trùng
9. Phòng bệnh:
- Nâng cao thể trạng, sức đề kháng của cơ thể: rèn luyện thân thể, dinh dưỡng hợp
lí
- Tránh bị nhiễm lạnh
- Vệ sinh tốt tai-mũi-họng