BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

KHOA NGOẠI THẬN – TIẾT NIỆU

I. Phần hành chính
1. Họ và tên: Lê Quang Tiếp
2. Tuổi : 71
3. Giới tính : Nam
4. Nghề nghiệp: Nông
5. Địa chỉ: Điện Thắng Bắc – Điện Bàn – Quảng Nam
6. Ngày giờ vào viện: 9 giờ 30 phút ngày 13/04/2023
7. Ngày làm bệnh án: 20 giờ 05 phút ngày 16/04/2023
II. Bệnh sử
1. Lý do vào viện: Đau tức vùng hạ vị
2. Quá trình bệnh lý:
Tối cách ngày nhập viện (12/04/2023), bệnh nhân đau khu trú vùng hạ vị, xuất hiện
đột ngột, đau dữ dội, liên tục, không có tư thế giảm đau. Sáng ngày nhập viện, bệnh
nhân xuất hiện cơn đau ở vị trí tương tự, tính chất dữ dội hơn trước, kèm theo tình
trạng tiểu không hết. Bệnh nhân được người nhà đưa vào Khoa cấp cứu bệnh viện Đa
khoa khu vực Quảng Nam vào lúc 8 giờ 01 phút ngày 13/04/2023. Sau đó, được
chuyển lên Khoa Ngoại Thận – Tiết niệu để điều trị.
Ghi nhận tại Khoa cấp cứu:
+ Mạch: 92 lần/phút
+ Nhiệt: 37oC
+ Huyết áp: 150/90 mmHg
+ Nhịp thở: 20 lần/phút
- Bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
III. Tiền sử bệnh:
1. Bản thân:
+ Dị ứng: Chưa ghi nhận dị ứng với thuốc, thức ăn…
+ Bệnh tật:
 Tăng huyết áp (điều trị thuốc hằng ngày)
 Thoái hóa đốt sống thắt lưng
 Phì đại tiền liệt tuyến (điều trị nội khoa cách đây 2 năm)
2. Gia đình: bình thường
IV. Khám bệnh
1. Toàn thân: (Ghi nhận 10 giờ ngày 13/04/2023)
- Sinh hiệu: + Mạch: 92 lần/phút
+ Nhiệt: 37oC
+ Huyết áp: 150/90 mmHg
+ Nhịp thở: 20 lần/phút
- Bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Hệ thống hạch: Hạch ngoại biên không sờ thấy
- Tuyến giáp: Chưa phát hiện bất thường
2. Các cơ quan khác
a. Thận – Tiết niệu – Sinh dục:
+ Tiểu buốt, nước tiểu nhỏ giọt sau khi đái, đau tức bàng quang
+ Tiểu đêm nhiều lần (4 – 5 lần/ 1 đêm)
+ Chạm thận ( - ), bập bềnh thận ( - )
+ Rung thận ( - )
+ Ấn các điểm niệu quản không đau
+ Thăm khám trực tràng sờ thấy tuyến tiền liệt lớn
b. Tuần hoàn:
+ Không đau tức ngực
+ Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đòn trái
+ Mạch nhanh
+ Huyết áp tăng
c. Hô hấp:
+ Không ho, không khó thở
+ Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
+ Phổi thông khí rõ
+ Rung thanh rõ, đều 2 bên phổi
+ Không nghe âm thổi bệnh lý
d. Tiêu hóa:
+ Ăn uống bình thường, không buồn nôn, không nôn
+ Đại tiện khó
+ Bụng cân đối, di động theo nhịp thở
+ Không có sẹo mổ cũ
+ Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-)
e. Thần kinh:
+ Không yếu liệt
+ Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
+ Chưa phát hiện dấu hiệu thần kinh khu trú
f. Cơ xương khớp:
+ Thoái hóa đốt sống thắt lưng
 + Đi lại khó khăn
g. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
V. Kết quả cận lâm sàng
1. Công thức máu ( ngày 13/04/2023)
MPV 7,1 fL
NE 77,5 %
LY 15,2 %
EO 0,8 %
BA# 0,0 103/µL
2. Sinh hóa máu ( ngày 13/04/2023)
Chưa phát hiện bất thường
3. X-Quang ngực thẳng ( ngày 13/04/2023)
Chưa phát hiện bất thường
4. Điện tâm đồ ( ngày 13/04/2023)
- Nhịp xoang
- Tần số 92 CK/phút
- Trục trung gian
- Ngoại tâm thu nhĩ (T)
5. Siêu âm bụng ( ngày 13/04/2023)
- Nang thận 2 bên
+ Thận (P): nang d # 10 mm. Không ứ nước, không sỏi, phản âm tủy vỏ rõ.
+ Thận (T): nang d # 80 mm. Không ứ nước, không sỏi, phản âm tủy vỏ rõ.
- Phì đại tiền liệt tuyến (V = 60 ml)
6. Siêu âm tim ( ngày 13/04/2023)
- Hở nhẹ van 2 lá (1,5/4)
- Chức năng tâm thu thất trái bình thường
VI. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 71 tuổi vào viện với lý do đau tức vùng hạ vị, cơn đau đột ngột, dữ dội,
liên tục, không có tư thế giảm đau. Tiền sử phì đại tiền liệt tuyến (điều trị nội khoa cách
đây 2 năm), tăng huyết áp có sử dụng thuốc hằng ngày. Bệnh nhân tiểu đêm, tiểu nhiều
lần, tiểu buốt, nước tiểu nhỏ giọt sau khi đái và đau tức bàng quang. Qua đó, chúng em
rút ra một số triệu chứng đường tiểu dưới (Luts - Lower Urinary Tract Symptoms) như
sau:
- Tiểu đêm
- Tiểu buốt
- Nước tiểu nhỏ giọt sau khi đái
- Tiểu nhiều lần