I.

Hành chính
1. Họ và tên: Nguyễn Văn Bắc
2. Tuổi: 62
3. Giới tính: Nam
4. Nghề nghiệp: Tự do
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: ĐÌnh Bảng, thị xã Từ Sơn, Bắc Ninh
7. Liên hệ người nhà: con Nguyễn Thị Hương Giang (0327555122)
8. Ngày vào viện: 27/05/2022
9. Ngày làm bệnh án: 05/07/2022
10. Khoa: I2 Cơ Xương Khớp Phòng: 208
I. Phần chuyên môn
1. Lý do nhập viện: đau sưng nhiều khớp
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 2 tháng, bnh xuất hiện đau âm ỉ khớp gối và khớp cổ tay 2 bên, đau nhiều về
đêm và rạng sáng kèm theo cứng khớp buổi sáng trên 1 tiếng. Sau đó người bệnh tự điều trị
bên ngoài và đã chọc hút dịch ở khớp gối và khớp cổ tay 2 bên.
Tình trạng đau của bệnh nhên có giảm nhẹ tuy nhiên cách vào viện 1 ngày, bệnh nhân xuất
hiện đau nhiều toàn bộ các khớp kèm cứng khớp buổi sáng trên 3 tiếng, hạn chế vận động toàn
bộ các khớp . Ngoài ra có sưng, nóng, đau các khớp chi trên (khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ
tay, khớp bàn ngón tay, khớp ngón gần), chi dưới (khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân, khớp
bàn ngón chân) và có tính chất đối xứng. Sau đó, bệnh nhân được người nhà đưa vào viện E
1. Tiền sử:
1. Bản thân: viêm khớp dạng thấp 4 năm,
1. Gia đình: chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
1. Khám bệnh:
Hiện tại, khám bệnh nhân lúc 10h ngày 06/07/2022:
1. Khám toàn thân:
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
 Thể trạng trung bình: chiều cao 156cm, cân nặng 58kg, BMI: 23.8
 Huyết áp: 120/70 mmHg, Nhiệt độ: 36°, Mạch: 70 l/ph, Nhịp:: 19 l/ph
 Da niêm mạc hồng
 Không phù, không xuất huyết dưới da
 Tuyến giáp không to
 Hạch ngoại vi không sờ thấy
 Hệ thống lông tóc móng bình thường
 Khả năng đi lại: khiêng
1. Khám bộ phận
 Khám cơ xương khớp:
- Đau các khớp:
+ Chi trên: khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp ngón gần
+ Chi dưới: khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân
- Không đau sưng các đốt ngón xa
- Viêm các khớp: khớp gối, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay và các khớp ngón gần 2 bên
- Cứng khớp buổi sáng trên 3 tiếng
- Không đi lại được, không nắm hết lòng bàn tay 2 bên
 - Chỉ số RITCHIE tại khớp khuỷu, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp ngón gần, khớp
gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân (2 bên): 20 điểm
- Khớp gối 2 bên sưng, ấn đau, có dịch, có hạn chế vận động tư thế gấp duỗi
- Khớp cổ tay 2 bên sưng, ấn đau, có dịch, có hạn chế vận động tư thế gấp - duỗi và
nghiêng quay – nghiêng trụ
- Dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè 2 bên (+)
- Dấu hiệu bào gỗ 2 bên (+)
- Dấu hiệu rút ngăn kéo (-)
- Nghiệm pháp Lassegue (-)
- Không biến dạng các khớp
- Không dính khớp
 Khám tiêu hóa:
+ Nhìn: Bụng cân đối, đi động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bàng
hệ
+ Sờ: Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-)
+ lách không to, không có u cục bất thg
+ Gõ: Bụng gõ trong, không có vùng đục trc gan
+ Nghe: Không có tiếng thổi bệnh lý
 Khám tim mạch:
+ Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV- V đường giữa đòn T
+ Tiếng T1, T2 đều, rõ, tần số: 70 ck/ph, Huyết áp: 120/70 mmHg
+ Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên
+ Không có tiếng tim bệnh lý
 Khám hô hấp:
+ Nhìn: Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không có tuần hoàn bàng hệ
+ Sờ: Rung thanh đều 2 bên
+ Nghe: Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên, không rales
 Khám tiết niệu:
+ Nhìn: Bụng ko chướng, di động theo nhịp thở
+ Sờ: Không có điểm đau niệu quản, chạm thận (-), bập bềnh thận (-), không có cầu
bàng quang
 Khám thần kinh
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
+ Hội chứng màng não (-)
 Khám các cơ quan khác: chưa phát hiện dấu hiệu bất thường

1. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ 57 tuổi vào viện vì lý do đau sưng nhiều khớp, có tiền sử viêm khớp dạng thấp 4
năm. Bệnh diễn biến 1 ngày, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng
sau:
 Đau kiểu viêm các khớp: khớp gối, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay và các khớp ngón gần
với tính chất đối xứng
 Không đau sưng các đốt ngón xa
 Cứng khớp buổi sáng trên 3 tiếng
  DH bập bềnh xương bánh chè 2 bên (+)
 DH bào gỗ 2 bên (+)
 HCNT (-)
 HCTM (-)
2. Chẩn đoán sơ bộ: viêm khớp dạng thấp huyết thanh dương tính
3. Cận lâm sàng:
- Ctm:
+ SLHC: 3.59 T/L + SLBC: 7.4 G/L
+ huyết sắc tố: 113 g/L + SLTC: 400 G/L
+ hematocrit: 0,342 L/L
+ máu lắng 1h: 64mm
Máu lắng 2h: 114 mm
- Sinh hóa máu:
+ RF: 163,3 U/ml
+CRP: 33 mg/L
+ Cholesterol TP: 5,34 mmol/L
+ Tryglycerid: 2,1 mmol/L
+ Glucose: 5,8 mmol/L
+ Ure: 3,5 mmol/L
+ Creatine: 80,2 micromol/L
- X quang gối 2 bên T-N
+ hình ảnh gai xương do thoái hóa vị trí bờ xương đùi, chày , bánh chè
+ ko hẹp khe khớp khu trú
+ ko thấy bất thường phần mềm quanh khớp
- Siêu âm khớp gối 2 bên
+ Hình ảnh viêm màng hoạt dịch, ít dịch khớp gối 2 bên, gai xương khe đùi chày trong
khớp gối 2 bên
+ bề mặt sụn khớp ko đều
+ Ko có hình ảnh kén khoeo
4. Chẩn đoán xác định: viêm khớp dạng thấp huyết thanh dương tính
5. Điều trị:
- Mục đích:
+ Kiểm soát quá trình viêm
+ Phòng ngừa hủy khớp
+ Bảo vệ chức năng khớp
+ Giảm thiếu tối đa các triệu chứng
+ Nâng cao chất lượng cuộc sống
- Các pp điều trị: sd thuốc, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, quản lý bệnh nhân, giáo dục, tư vấn
- Thuốc:
+ Medrol tab 4mg 30’s
03 viên, uống sau ăn
+ Partamol Tab 500mg
03 viên, uống sáng, trưa, tối
+ HCQ 200 mg
01 viên, uống tối
+ Vỉatril-S 1500mg
01 gói, uống trước ăn sáng 15ph