I.

HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Nguyễn Thị Tân
2. Giới tính: Nữ
3. Tuổi: 60
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Nông dân
6. Địa chỉ: Phú Xuyên - Đại Từ - Thái Nguyên
7. Liên hệ: con trai Thanh - 0961545158
8. Phòng: 507 - G23
9. Ngày vào viện: 17h22 16/10/23
10. Ngày làm bệnh án: 10h00 23/10/23
II. CHUYÊN MÔN
1. Lí do vào viện: Sưng đau nhiều khớp
2. Bệnh sử: Bệnh diễn biến hơn 10 năm. Bệnh nhân đau nhức khớp cổ tay,
khớp bàn ngón 2 bên, đau âm ỉ, liên tục, đau tăng về đêm, đau kèm sưng
nóng đỏ các khớp, không sốt. Sáng ngủ dậy thường xuyên thấy cứng, khó
vận động khớp cổ tay, khớp bàn ngón 2 bên, thời gian kéo dài khoảng 2
tiếng. Bệnh nhân được chẩn đoán VKDT tại , điều trị Actremra được 1
năm không đáp ứng. Cách 5 năm (2018) bệnh nhân được truyền Remicade
12 lần, các khớp đỡ đau, dừng thuốc sinh học 3 năm, sau đó dùng thuốc
không theo đơn: Medrol 4 mg/ngày, MTX 7 viên/tuần, HCQ 200mg 1
viên/ngày, Acid folic 5mg x 4 viên/tuần, Briozocal. Ngày nay bệnh nhân
còn sưng đau nhiều các khớp vai, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp
ngón gần, khớp gối, khớp cổ chân đối xứng 2 bên, đau kiểm viêm => vào
viện
3. Tiền sử:
- Bản thân:
+ VKDT hơn 10 năm đã điều trị Actremra 1 năm không đáp ứng; 2018
truyền Remicade 12 lần, sau đó dừng 3 năm; dùng thuốc không theo đơn:
Medrol 4 mg/ngày, MTX 7 viên/tuần, HCQ 200mg 1 viên/ngày, Acid folic
5mg x 4 viên/tuần, Briozocal.
+ Thay thủy tinh thể cách 3 năm
- Gia đình: chưa phát hiện bất thường
4. Khám bệnh
4.1. Toàn thân:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15đ
- Da, niêm mạc nhợt
- Kiểu hình Cushing: mặt tròn, béo trung tâm
- Không có các hạt dưới da
- Không phù, không XHDD
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- DHST: T: 36,5oC, M: 80 l/p, HA: 120/80 mmHg, NT: 20 l/p
- Thể trạng TB: H: 150cm W: 45kg BMI 20kg/m2

4.2. Cơ xương khớp:

- Khớp ngón gần
+ Sưng, đau, nóng, đỏ khớp ngón gần 2, 3, 4, 5 hai bên
+ Lệch trục, biến dạng khớp ngón gần 2 bên, ngón tay thợ thùa
khuyết, bàn tay gió thổi
+ Hạn chế vận động khớp ngón gần hai bên: gấp 40, duỗi 0
+ Ritchie: 3
- Khớp bàn ngón:
+ Sưng, đau, nóng, đỏ khớp bàn ngón 2, 3, 4, 5 hai bên
+ Lệch trục, biến dạng khớp bàn ngón hai bên
+ Hạn chế vận động khớp bàn ngón hai bên: gấp 80, duỗi 0
+ Ritchie: 3
- Khớp cổ tay:
+ Sưng, đau, nóng, không đỏ khớp cổ tay 2 bên
+ Lệch trục, biến dạng khớp cổ tay 2 bên
+ Hạn chế vận động khớp cổ tay hai bên: gấp 0 , duỗi 10 , dạng
0, khép 0
+ Ritchie: 3
- Khớp khuỷu:
+ Không sưng đau nóng đỏ khớp khuỷu 2 bên
+ Không lệch trục
+ Không hạn chế vận động khớp khuỷu hai bên: gấp 150, duỗi 0,
sấp 90, ngửa 90
 + Ritchie: 0
- Khớp vai:
+ Đau, nóng, không sưng, không đỏ khớp vai 2 bên
+ Không lệch trục
+ Hạn chế vận động: gấp thì 1, 2: 90, 100; duỗi 20; dạng thì 1, 2:
90, 120; khép 30
+ Ritchie: 2
- Khớp gối:
+ Sưng đau nóng đỏ khớp gối 2 bên, không lệch trục
+ Bập bềnh xương bánh chè (+) 2 bên
+ Hạn chế vận động: gấp 70, duỗi 0
+ Ritchie: 3
- Khớp cổ chân
+ Đau, nóng, không sưng, không đỏ khớp cổ chân 2 bên
+ Không lệch trục
+ Hạn chế vận động: gấp 10, duỗi 40, dạng: 10, khép 10
+ Ritchie: 2
- Cột sống: chưa phát hiện bất thường

4.3. Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

5. Tóm tắt bệnh án:
BN nữ 60 tuổi. Tiền sử VKDT 10 năm đã điều trị Actremra 1 năm không
đáp ứng; cách 5 năm truyền Remicade 12 lần, dừng thuốc 3 năm; dùng
thuốc không theo đơn: Medrol 4 mg/ngày, MTX 7 viên/tuần, HCQ 200mg
1 viên/ngày, Acid folic 5mg x 4 viên/tuần, Briozocal. Vào viện vì sưng
đau nhiều khớp. Bệnh diễn biến 10 năm. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát
hiện hội chứng triệu chứng sau:
- Kiểu hình Cushing: mặt tròn, béo trung tâm
- Cứng khớp buổi sáng 2 giờ
- Đau khớp kiểu viêm: Sưng nóng đỏ đau các khớp ngón gần 2 3 4 5,
bàn ngón 2 3 4 5, cổ tay, gối; đau tăng về đêm; đối xứng 2 bên
- Tổng điểm Ritchie: 16 (khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay, vai, gối, cổ
chân)
- Bàn tay gió thổi, ngón tay thợ thùa khuyết
- Hội chứng thiếu máu (+): da niêm mạc nhợt, mệt mỏi
- Hội chứng nhiễm trùng (-)
6. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm khớp dạng thấp đợt tiến triển
7. Chẩn đoán phân biệt: Thoái hóa khớp
8. Đề xuất CLS:
- Siêu âm khớp: cổ tay, khuỷu, háng, gối
- X-Quang: xương cổ tay
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Sinh hóa máu: chức năng gan, thận, glucose, CRP.hs, điện giải đồ
9. CLS đã có:
- Siêu âm khớp: Hình ảnh viêm màng hoạt dịch, tổn thương thần kinh
giữa trong hội chứng ống cổ tay phải
- X-Quang: ?
- Công thức máu:
RBC: 3,77 T/L HGB: 108 g/L HCT: 0.334 L/L
MCV: 88,5 fl MCH: 28,7 pg MCHC: 325 g/L
PLT: 277 G/L WBC: 7,4 G/L
- Sinh hóa: CRP.hs: 106,6 mg/L (16/10) => 20 mg/L (20/10)
Glucose: 9,2 (16/10) => 7,6 (20/10)
10. Chẩn đoán xác định: Viêm khớp dạng thấp đợt tiến triển (DAS 28:
5,7) - TD suy thượng thận
11. Điều trị: Corticoid (Medrol) + HCQ