Bệnh án viêm khớp dạng thấp

EPA 1 - Hỏi bệnh

I. Phần hành chính

1. Họ và tên: N. T. L
2. Năm sinh: 1967
3. Tuổi: 57
4. Giới tính: Nữ
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Xã Thanh Lâm, Huyện Mê Linh, Hà Nội
7. Nơi đăng ký khám bệnh lần đầu: Bệnh viện tỉnh Vĩnh Phúc
8. Đến khám ngày: ngày 12 tháng 1 năm 2024
9. Ngày nhập viện: ngày 12 tháng 1 năm 2024
10. Thời điểm làm bệnh án: Ngày 15 tháng 1 năm 2024

II. Phần chuyên môn:

1. Lý do vào viện: Sưng, đau nhiều khớp

2. Bệnh sử:

Khoảng 3 tháng nay, bệnh nhân xuất hiện sưng, đau tăng dần các khớp bàn
ngón tay, cổ tay, bàn ngón chân, cổ chân 2 bên, khớp gối 2 bên, hạn chế vận
động nhiều. Cứng khớp buổi sáng kéo dài 1h. Bệnh nhân không sốt, không
nổi ban, không ho, không đau rát họng, không đau ngực khó thở, đại tiểu tiện
bình thường. Sau 2 tuần BN nhập viện tỉnh Vĩnh Phúc được chẩn đoán viêm
khớp dạng thấp, điều trị 2 tuần không đỡ, BN châm cứu và tiêm tại khớp gối,
tự uống thuốc Nam dạng viên 2 tháng không đỡ → Nhập khoa cơ xương
khớp bệnh viện Bạch Mai.

3. Tiền sử:

3.1. Bản thân:

- Đái tháo đường, cao huyết áp 2 năm điều trị đều Natrixam 1.5 mg
- Không có tiền sử lao
- Trước đợt bệnh này không có bệnh nhiễm khuẩn khác
- Không có tiền sử dị ứng

3.2. Gia đình:

- Không có bệnh di truyền

- Không có bệnh cơ xương khớp

EPA 2 - Khám bệnh:

A. Khám vào viện (tham khảo bệnh án)

I. Toàn thân:

● BN tỉnh, không sốt, không nôn

● Da hồng
● Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không thấy
● Không phù, không xuất huyết dưới da

II. Bộ phận:

1. Cơ xương khớp:

- Sưng, nóng các khớp bàn ngón tay, cổ tay 2 bên, bàn ngón chân, cổ chân 2
bên, khớp gối 2 bên, hạn chế vận động

2. Tim mạch

● Tim nhịp đều, rõ, không có tiếng thổi

● HA 120/80
● M 90 l/p

3. Hô hấp:

● Phổi 2 bên rì rào phế nang rõ

● Không có ran

4. Tiêu hóa:

● Bụng mềm, không đau

● Đại tiện, tiểu tiện bình thường
● Gan lách không to

5. Các cơ quan khác:

● Chưa phát hiện bất thường

B. Khám hiện tại:

I. Toàn thân:

- BN tỉnh, không sốt, không nôn

- Da niêm mạc hồng
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không thấy
- Không phù, không xuất huyết dưới da

II. Bộ phận:

1. Cơ xương khớp:

- Sưng đau kiểu viêm các khớp nhỏ, nhỡ tay, chân và khớp gối hai bên, hạn
chế vận động nhiều
- Đau khớp khuỷu, khớp vai hai bên
- Chưa có biến dạng khớp
 - Bào gỗ (-)
- Bập bềnh xương bánh chè (+)
- Không có hạt tại khớp và dưới da

2. Tim mạch:

- Tim nhịp đều, không có tiếng thổi bất thường

- HA 120/80
- M 88 l/p

3. Hô hấp:

- Phổi 2 bên thông khí đều

- Không ran

4. Tiêu hóa:

- Bụng mềm, không chướng

- Đại tiện, tiểu tiện bình thường
- Gan lách không to

5. Các cơ quan, bộ phận khác:

- Chưa phát hiện bất thường

EPA 3 - Tóm tắt bệnh án và chẩn đoán sơ bộ

I. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ 57 tuổi, tiền sử cao huyết áp, đái tháo đường 2 năm điều trị đều, vào
viện vì sưng đau nhiều khớp. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng
và triệu chứng:

- Viêm 28 khớp: các khớp nhỏ, nhỡ tay, chân và khớp gối hai bên
- Đau kiểu viêm khớp vai, khớp khuỷu 2 bên, VAS 6/10
- Cứng khớp buổi sáng 1h
- Chưa có biến dạng khớp
- Hội chứng nhiễm trùng (-)
- Hội chứng thiếu máu (-)
- Không có ban, không xuất huyết dưới da

II. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm khớp dạng thấp đợt tiến triển chưa có biến dạng khớp -
THA - ĐTĐ

III. Chẩn đoán phân biệt:

● Lupus ban đỏ hệ thống

● Gout
● Thoái hoá khớp gối
● Lao khớp
EPA4 - Đề xuất CLS và kết quả

I. Đề xuất cận lâm sàng:

1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

2. Sinh hoá máu:
- RF
- Anti-CCP
- Acid uric
- CRP
- Glucose
- Chức năng gan thận
- Điện giải đồ
- Định lượng cortisol
3. Tổng phân tích nước tiểu
4. X quang khớp gối 2 bên
5. X quang cột sống thắt lưng thẳng - nghiêng
6. X quang ngực thẳng
7. Siêu âm khớp gối 2 bên
8. DEXA cột sống và xương đùi

II. Tóm tắt kết quả cận lâm sàng

1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

- Không có thiếu máu
- WBC: 13
- MONO#: 0.99
2. Sinh hoá máu:
- RF: 771.4 IU/mL
- Acid uric: 251 micromol/L
- CRP: 203.8 mg/L
- Glucose: 17.4 mmol/L
- Chức năng gan: AST 9 U/L, ALT 13 U/L
- Chức năng thận: Creatinin 47 micromol/L, Protein: 79.3 g/L, Albumin
37.1 g/L
- Điện giải đồ: Na 131 mmol/L
- Định lượng cortisol: 412 nmol/L
3. Tổng phân tích nước tiểu:
- Pro: 0.25 g/L
- Glu: 56 mmol/L
- Ery: 10 cells/uL
4. X quang khớp gối 2 bên: Hình ảnh bào mòn khớp gối 2 bên. Các nốt giảm
cản quang vị trí ngang mức 1/3 dưới xương đùi hai bên
5. X quang cột sống thắt lưng thẳng - nghiêng: Hình ảnh trượt L4 ra trước L5 độ
II do hở eo L4 hai bên. Thoái hoá cột sống thắt lưng
6. X quang ngực thẳng: Hình ảnh cung động mạch chủ vồng
7. Siêu âm khớp gối 2 bên: Hình ảnh có dịch, viêm màng hoạt dịch khớp gối hai
bên. Cấu trúc tăng âm không kèm bóng cản gối trái. Gai xương khe đùi chày
trong và ngoài trong và ngoài hai bên. Kén nhỏ khoeo trái, kén khoeo phải
8. DEXA cột sống và xương đùi:
 T-score Z-score

Cột sống -2.0 -0.4

Cổ xương đùi -1.7 -0.4

EPA6 - Chẩn đoán xác định và biện luận

I. Chẩn đoán xác định: Viêm khớp dạng thấp đợt tiến triển, mức độ hoạt động
mạnh, chưa có biến dạng khớp - Thiểu xương - THA - ĐTĐ

II. Biện luận chẩn đoán:

- Viêm đa khớp xuất hiện đồng thời, viêm hầu hết các khớp chi trên → định hướng
viêm khớp dạng thấp, cần loại trừ SLE, gout, lao khớp
- Loại trừ SLE:
+ Lâm sàng: Ngoài khớp ra không có các triệu chứng toàn thân và các cơ quan
khác
+ Cận lâm sàng: Các dòng tế bào máu trong giới hạn bình thường, chức năng
gan thận bình thường, không có tràn dịch màng tim, màng phổi; có hình ảnh
bào mòn khớp trên phim X-quang
- Loại trừ gout:
+ Lâm sàng: BN không có sưng đau ngón cái, viêm nhiều khớp đồng thời và
tăng dần; không có hạt tophi; không có tiền sử gout bản thân và gia đình
+ Cận lâm sàng: Acid uric trong giới hạn bình thường
- Loại trừ lao khớp:
+ Lâm sàng: Viêm nhiều khớp, sưng nóng đỏ đau, không có tiền sử lao phổi và
cơ quan khác
- Chẩn đoán xác định viêm khớp dạng thấp:
+ RF tăng rất cao: 771.4 IU/mL
+ ACR 1987: 6/7 tiêu chuẩn
+ ACR/EULAR 2010: 10 điểm
- Mức độ hoạt động bệnh mạnh: DAS 28: 6.2
- Thiểu xương: T-score trong khoảng -1.0 đến -2.5

EPA 8 - Lập kế hoạch điều trị

1. Điều trị triệu chứng: Giảm đau, chống viêm
2. Điều trị viêm khớp dạng thấp: DMARD kinh điển + Medrol
3. Dự phòng loãng xương ở BN
4. Tiếp tục điều trị THA, ĐTĐ
5. Điều trị không dùng thuốc

EPA 9 - Kê đơn điều trị

1. Partamol 500mg x3 viên/ngày cách nhau 6 tiếng
2. Medrol 16mg x 1 viên / ngày sau ăn trưa
3. HCQ 200mg x 1 viên / ngày
 4. Briozcal x 1 viên / ngày
5. Lomec 20 x 1 viên / ngày trước ăn tối 30p
- Đánh giá điều trị sau 3-6 tháng

EPA 13 - Cung cấp thông tin và tư vấn, giáo dục sức khỏe

● Yêu cầu bệnh nhân tuân thủ điều trị, không được bỏ thuốc ngay cả khi các
triệu chứng đã thuyên giảm khi chưa có điều chỉnh từ bác sĩ.
● Tích cực tập vận động các khớp, không vận động mạnh, khiêng đồ nặng
● Hạn chế nằm do các nguy cơ loét và huyết khối
● Dinh dưỡng đầy đủ
● Đến khám lại đúng hẹn và đi khám nếu các triệu chứng nặng lên hoặc xuất
hiện triệu chứng mới