BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: ĐỖ VĂN BÍCH

2. Tuổi: 60
3. Giới: Nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: tự do
6. Địa chỉ: Thượng Mỗ, Đan Phượng, Hà Nội
7. Liên hệ: Con – SĐT: 0969599***
8. Ngày vào viện:
9. Ngày làm bệnh án: 31/01/2023
1. LÍ DO VÀO VIỆN

Đau cột sống thắt lưng lan 2 chân

 2. BỆNH SỬ
● Quá trình trước mổ:
Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân xuất hiện đau cột sống thắt lưng, thành
từng đợt, đau tăng khi làm nặng, sai tư thế, khi ho và hắt hơi, đau lan ra
mông, phía sau đùi, xuống bắp chân 2 bên, bên phải nhiều hơn bên trái
kèm yếu 2 chân phải có người hỗ trợ khi đi lại. Bệnh nhân tự dùng thuốc
giảm đau và tiêm thuốc vào vùng thắt lưng (không rõ loại thuốc) nhưng
không đỡ) => đến khám tại BV Đại học Y Hà Nội.
BN được chụp MRI phát hiện Phình đa tầng đĩa đệm từ L2/L3 đến L5/S1
có gây hẹp ống sống-lỗ tiếp hợp và chèn ép thần kinh. Xẹp L4.
Chẩn đoán trước mổ: hẹp ống sống L3L4 L4L5, loãng xương
Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật cố định cột sống và hàn khớp liên thân
đốt cột sống thắt lưng – cùng đường sau qua lỗ liên hợp (TLIF sử dụng vit
loãng xương. Đợt này vào viện để phẫu thuật theo hẹn.
Khám trước mổ: bệnh nhân tỉnh, dấu hiệu sinh tồn ổn định.
● Quá trình trong mổ: Mổ phiên lúc 08:00 30/01/2023
Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản
Phương pháp phẫu thuật: cố định cột sống và hàn khớp liên thân đốt cột
sống thắt lưng – cùng đường sau qua lỗ liên hợp (TLIF sử dụng vit loãng
xương
Không có tai biến trong quá trình mổ
 2. BỆNH SỬ
Chẩn đoán sau mổ: hẹp ống sống L3L4 L4L5, loãng xương.
● Quá trình sau mổ:
- 24 giờ đầu:
• Sau mổ 2 tiếng, BN tỉnh hoàn toàn
• Da, niêm mạc hồng
• Đau vết mổ
• Không nôn, không buồn nôn, không sốt
• Đã trung tiện
• Sonde tiểu 2L/24h, nước tiểu vàng trong
- Hiện tại, ngày thứ 2 sau mổ:
•BN tỉnh hoàn toàn
•Không sốt
•Chân Trái không đau, còn đau chân Phải
•2 chân cử động tốt
•Rút sonde tiểu
•Ăn uống bình thường, không chướng bụng
 3. TIỀN SỬ

a) Bản thân:
- Đau cột sống thắt lưng nhiều năm tự tiêm thuốc giảm đau và
dùng thuốc Nam không rõ loại
- Ngoại khoa: KHX cẳng chân (T) >20 năm, chưa từng có TS
chấn thương cột sống
- TMH: Viêm xoang mạn không điều trị
- Dị ứng: Chưa phát hiện bất thường
b) Gia đình:
Chưa phát hiện bất thường
 4. Khám hiện tại (ngày thứ 2 sau mổ)

4.1. Khám toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15 điểm.
- Dấu hiệu sinh tồn :
+ Mạch : 90 lần/phút + Nhiệt độ : 37 độ C.
+ Huyết áp : 130/90 mmHg. + Nhịp thở : 20 lần/ phút
- Thể trạng trung bình.
- Kiểu hình Cushing
- Da mỏng, nhiều vết bầm tím.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Lông, tóc, móng chưa phát hiện bất thường
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Tuyến giáp không to
 4. Khám hiện tại (ngày thứ 5 sau mổ)

4.2. Thần kinh:

- Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm
- Đồng tử 2 bên đều 2mm, PXAS (+)
- Cơ lực chi trên 5/5, đều 2 bên
- Cơ lực chi dưới
• Chân trái: 5/5, hạn chế gấp duỗi cổ chân
• Chân phải cơ lực gốc chi 4/5, ngọn chi 3/5
Trước mổ (chân (P) gốc chi 2/5, ngọn chi 1/5)
- Nghiệm pháp Barre chi trên (-)
- Không có dấu hiệu Hoffman, Babinski 2 bên
- Không rối loạn cảm giác nông sâu
- 12 đôi TK sọ: chưa phát hiện bất thường
- Không rối loạn ngôn ngữ
- Không rối loạn cơ tròn.
- Hội chứng màng não (-)
- Hội chứng tăng áp lực nội sọ (-)
 4.2 Khám hiện tại

4.3. Hô hấp:

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Nhịp tự thở 20 lần/phút, không có co kéo cơ hô hấp phụ
- RRPN rõ, đều 2 bên, không rales.

4.4 Tim mạch:

- Mỏm tim kls V đường giữa đòn T, diện đập 1,5 cm, không có ổ
đập bất thường
- Tim đều f=90 ck/p. T1,T2 rõ không có tiếng thổi bất thường
- Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên
 4.2 Khám hiện tại

4.3 Tiêu hóa:

- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ

- Bụng mềm, không chướng

- Gan lách không to

- Đại tiện phân vàng

4.4 Thận tiết niệu

- Nước tiểu vàng trong

- Cầu bang quang (-)

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

4.5 Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

 5. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 60 tuổi, tiền sử Đau CSTL nhiều năm, KHX cẳng chân cách
20 năm, vào viện vì đau cột sống thắt lưng lan 2 chân.
Chẩn đoán trước-sau mổ: hẹp ống sống L3L4 L4L5, loãng xương
Chỉ định Mổ phiên lúc 08:00 30/01/2023
Phương pháp xử trí: thuật cố định cột sống và hàn khớp liên thân đốt cột sống
thắt lưng – cùng đường sau qua lỗ liên hợp (TLIF) sử dụng vit loãng xương.
Hiện tại, bệnh nhân sau mổ ngày thứ 2. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát
hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt G15 điểm.
+ Dấu hiệu sinh tồn ổn định: M 90 HA 130/90mmHg. T 37 độC
+ 01 vết mổ dọc vùng thắt lưng L3-4-5, miệng vết mổ khô, băng thấm dịch,
không sưng nóng đỏ, còn đau.
+ Đỡ đau tê hai chân,
+ Yếu chân phải: Cơ lực gốc chi 4/5; ngọn chi 3/5
+ Không rối loạn cơ tròn
+ Hội chứng thiếu máu(-)
+ Hội chứng nhiễm trùng(-)
 6. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Hậu phẫu thường ngày thứ 2 sau mổ hẹp ống sống L3L4 L4L5 do
Thoát vị đĩa đệm- loãng xương – Cushing do thuốc - THA
- Hiện tại bệnh nhân ổn định
 7. ĐỀ XUẤT CLS

- Công thức máu

- Cắt lớp vi tính sau mổ.
Những cận lâm sàng đã có trước đây
● Bilan trước mổ:
Công thức máu 30/1/2023 Đông máu: 18/1/2023
Hb 112 g/L Tỷ lệ PT 114%
Hct 0.34 L/L INR 0.92
WBC 10.29 G/L Tỷ lệ APTT 0.86
PLT 274 G/L Fibrinogen 3.92 g/L

- T-Score: -3.3
- Cortisol 21.4
- Xét nghiệm khác trong giới hạn bình thường
 KẾT QUẢ CLS ĐÃ CÓ

- XQ cột sống thắt lưng thẳng nghiêng, cúi ưỡn tối đa: thoái hóa cột
sống thắt lưng. Xẹp đốt sống L4. Theo dõi Sỏi BQ
 MRI trước mổ:
MÔ TẢ:
-- Đường cong sinh lý cột sống giảm.
-- Xẹp thân đốt sống L4, có các đường vỡ xương trong thân sống, tín hiệu xương tăng
trên STIR và giảm trên T1W, có lồi nhẹ góc sau trên va sau dưới thân sống ra sau gây
hẹp ống sống và chèn ép rễ thần kinh ngang mức.
-- Các đốt sống còn lại không thấy xẹp trượt, tín hiệu xương không đồng nhất dạng thoái
hóa mỡ, mỏ xương thoái hóa bờ thân các đốt sống.
-- Các đĩa đệm của cột sống có chiều cao giảm, tín hiệu giảm trên T2W.
-- Phình các đĩa đệm L2/L3, L3/L4, L4/L5, L5/S1 gây hẹp ống sống (đk trước sau còn 5-
6mm), hẹp các ngách bên và lỗ tiếp hợp, có chèn ép đuôi ngựa mức L3/L4-L4/L5, chèn
ép các rễ thần kinh ngang mức và dưới mức.
-- Không thấy bất thường về kích thước và tín hiệu của chóp tuỷ.
-- Không thấy khối bất thường trong ống sống.
-- Phù nề phần mềm phía sau cột sống thắt lưng và phần mềm vùng mông hai bên.
-- Trên chuỗi xung coronal STIR: không thấy tổn thương khớp cùng chậu hai bên.
KẾT LUẬN:
Hình ảnh xẹp thân đốt sống L4, còn phù tủy xương. Thoái hóa cột sống thắt lưng. Phình
đa tầng đĩa đệm từ L2/L3 đến L5/S1 có gây hẹp ống sống-lỗ tiếp hợp và chèn ép thần
kinh. Phù nề phần mềm phía sau cột sống thắt lưng và phần mềm vùng mông hai bên.
 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Hậu phẫu thường ngày thứ 2 sau mổ hẹp ống sống L3L4 L4L5 do
Thoát vị đĩa đệm- loãng xương – Cushing do thuốc - THA
- Hiện tại bệnh nhân ổn định
 ĐIỀU TRỊ

- Kháng sinh: Piperacillin tazobactam 4g +0,5g*3 lọ/ngày.

Truyền tĩnh mạch chia ngày 3 lần
- Giảm đau: Paracetamol 1g/100ml * 3 chai thủy tinh.
Truyền tĩnh mạch chia ngày 3 lần
- Chống viêm, giảm phù nề:
• Dexamethasone 4mg/1ml * 4 ống tiêm tĩnh mạch chia ngày 2 lần

- Giãn cơ: Myderison 50mg x 2 viên/ngày chia 2 lần

- THA: Diovan ngày 1 viên uống sang
- Thay băng vết mổ 2 ngày/lần
- Theo dõi: toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn
- Phục hồi chức năng cơ chi dưới
- Điều trị loãng xương khi ra viện: Biphosphonat, Vitamin D, Calci
Câu hỏi thảo luận
1. Nhận định film MRI cột sống bệnh nhân TVDD ?
2. Điều trị Nội TVDD bao lâu không hiệu quả thì có
chỉ định mổ ?
3. Bao lâu thì BN có thể ngồi dậy ? Đi lại ?
4. Hướng xử trí nếu BN tiếp tục có TVDD ở vị trí
khác gây chèn ép nặng phải can thiệp ?
5. Sinh hoạt tại nhà về sau của những BN sau mổ
TVDD cần chú ý những gì ?