THE UNIVERSITY OF DANANG

SCHOOL OF MEDICINE AND PHARMACY

KHOA Y DƯỢC – ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG

BỆNH ÁN GIAO BAN

THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG

NHÓM 5
LỚP YK17D
 Danh sách thành viên nhóm 5:
1. Nguyễn Thị Thanh Hiền
2. Lê Phan Phúc Hưng
3. Cao Thiên Hương
4. Dương Nhật Nam
5. Nguyễn Thị Mỹ Hạnh
 I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: LÊ QUANG TRUNG

2. Giới: Nam
3. Tuổi: 44 tuổi
4. Nghề nghiệp: Công an
5. Địa chỉ: Bình Lâm, Hiệp Đức, Quảng Nam
6. Ngày giờ vào viện: 9h30 ngày 17/02/2022
7. Ngày giờ làm bệnh án: 19h00 ngày 17/02/2022
8. Số điện thoại người nhà cần liên hệ: 0335710765 (vợ)
 II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: đau và hạn chế vận động chân trái
2. Quá trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát cách đây 3 tháng với triệu chứng đau âm ỉ vùng thắt
lưng, không lan, đau sau khi chơi thể thao, bệnh nhân có tự dùng
thuốc giảm đau (không rõ loại) và triệu chứng đau có thuyên giảm.
Ngày 17/1/2022, bệnh nhân cảm thấy đau dữ dội, liên tục vùng thắt
lưng, đau lan xuống mặt sau mông trái, mặt ngoài và sau đùi, tới
cẳng chân và tê các đầu ngón chân trái, hạn chế vận động sau khi thi
đấu thể thao nên đến khám tại bệnh viện Thăng Hoa bằng xe cấp cứu,
được chụp CT với chẩn đoán chấn thương cột sống thắt lưng, thoát vị
đĩa đệm, được điều trị bằng phương pháp châm cứu, bệnh nhân giảm
đau và đi lại được. Sau đó, bệnh nhân được chỉ định chụp MRI tại
bệnh viện Chấn thương Chỉnh Hình và được chẩn đoán lồi đĩa đệm
L4-5, thoát vị đĩa đệm L5-S1, thoái hóa đĩa đệm và cột sống thắt
lưng. Bệnh nhân lo lắng nên xin chuyển viện đến bệnh viện 199 Đà
Nẵng.
* Ghi nhận tại phòng khám BV 199 lúc 9h30 ngày 17/02/2022.
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác.
- Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da.
- Đau vùng thắt lưng lan xuống mông trái, mặt ngoài và sau đùi trái,
cẳng chân và tê các đầu ngón chân.
⮚ Chỉ định CLS: X-Quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng
Mạch: 700l/p
MRI cột sống thắt lưng
HA: 110/70 mmHg
▲ Chẩn đoán vào viện:
- Bệnh chính : Thoát vị đĩa đệm L5-S1 trái Nhiệt độ:
37°C
- Bệnh kèm : Không Nhịp thở:
- Biến chứng : Chèn ép rễ thần kinh 20 l/p
BMI: 25 kg/m2
 III. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
❖ Nội khoa:
- Chưa phát hiện dị ứng.
- Không hút thuốc, không rượu bia
- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
❖ Ngoại khoa:
- Không có sẹo mổ cũ
- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
2. Gia đình: Chưa ghi nhận tiền sử liên quan.
 IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1. Toàn thân:
• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác.
• Không phù, không xuất huyết dưới da, Mạch: 85 lần/phút
Nhiệt độ: 370C
không tuần hoàn bàng hệ. Huyết áp: 120/70mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
• Lông tóc móng bình thường.
• Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm.
2. Cơ quan
a)Thần kinh:
- Glasgow 15 điểm, không đau đầu.
- Phản xạ gân xương: tứ chi bình thường
- Dấu màng não: Dấu cổ cứng: (-)
Dấu Kernig: (-).
- Dấu thần kinh khu trú chưa phát hiện bất thường.
- Nghiệm pháp Laseque (+) bên trái góc 45°
(-) bên phải
- Nghiệm pháp ngón tay chạm đất (+)
- Nghiệm pháp Valleix (+)
- Chỉ số Schober: 10/10
- Cơ lực:
Tay phải 5/5
Tay trái 5/5
Chân phải 5/5
Chân trái 5/5

- Trương lực cơ:

  Tay phải Tay trái Chân phải Chân trái
Độ cứng - - - -
chắc
Độ gấp doãi - - - -
Độ ve vẩy - - - -
b) Cơ – xương – khớp:
• Không gãy xương, không co cơ.
• Không đau, không sưng đỏ phù nề.
• Ấn đau vùng gai sống L5-S1.
• Điểm đau cạnh sống (+) bên trái L5-S1. Bên phải (-)
• Dấu chuông bấm (+) bên trái L5-S1. Bên phải (-).
• Các khớp còn lại hoạt động trong giới hạn bình thường.

c) Tim mạch:
• Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực.
• Mỏm tim đập ở liên sườn IV – V đường trung đòn trái.
• T1, T2 đều rõ, chưa nghe âm thổi bệnh lý.
• Mạch quay trùng với nhịp tim.
• Mạch cảnh và mạch tứ chi bắt rõ.
d) Hô hấp:
●Không ho, không khó thở.
●Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, di động theo nhịp
thở.
●Rung thanh rõ, đều 2 bên
●Rì rào phế nang rõ, chưa nghe rales.

e) Tiêu hóa:
●Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn.
●Đại tiện thường, phân vàng, không táo bón.
●Bụng mềm, không trướng không báng, không tuần hoàn
bàng hệ.
●Gan lách không sờ thấy.
f) Thận - Tiết niệu:
• Tự tiểu được, nước tiểu vàng trong, 2000 ml/24h.
• Chạm thận, bập bềnh thận (-) 2 bên.
• Không nghe âm thổi động mạch thận 2 bên.

g) Cơ quan khác:
Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
 V. CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu: chưa ghi nhận bất thường
2. Sinh hoá máu: chưa ghi nhận bất thường
3. Tổng phân tích nước tiểu: chưa ghi nhận bất thường
4. Siêu âm ổ bụng, điện tim, X-quang ngực thẳng: chưa ghi
nhận bất thường
5. X-quang cột sống thắt lưng:
- Phim thẳng: hình dáng cột sống thẳng không gù
vẹo. Có hình ảnh gai đốt sống thoái hoá.
- Phim nghiêng: đoạn L5-S1 hẹp khe đĩa đệm, thân
sống hình oval biểu hiện thoái hoá.
6. MRI cột sống thắt lưng (ngày 14/2/2022 tại BV
chỉnh hình - phục hồi chức năng Đà Nẵng)

Kết luận:
- Lồi nhẹ đĩa đệm tầng L4-5, chưa thấy chèn ép rễ
thần kinh ngang mức hai bên.
- Thoát vị đĩa đệm tầng L5-S1, chèn ép rễ thần kinh
S1 trong ống sống và rễ L5 trong lỗ liên hợp bên
trái.
- Thoái hoá đĩa đệm và cột sống thắt lưng.
 VI. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

1. Tóm tắt
Bệnh nhân nam, 44 tuổi, tiền sử sống khỏe, vào viện vì đau cột
sống thắt lưng, hạn chế vận động chân trái. Qua hỏi bệnh, thăm
khám lâm sàng, kết hợp với các cận lâm sàng, rút ra các hội
chứng và dấu chứng sau:
⮚ Hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng:
• Đau dữ dội vùng thắt lưng
• Đau tăng khi vận động, giảm khi nằm nghiêng Phải
• Ấn đau vùng gai sống L5-S1
⮚ Hội chứng chèn ép rễ:
• Đau dữ dội vùng thắt lưng, đau lan xuống mặt sau mông
trái, mặt ngoài và sau đùi, tới cẳng chân và tê các đầu ngón
chân trái, đau tăng khi vận động, đi lại, giảm khi nằm
nghiêng sang phải.
• Laseque (+) 45° chân T, chân P (-)
• Điểm đau cạnh sống (+) trái L5-S1. Bên phải (-)
• Dấu chuông bấm (+) bên trái L5-S1. Bên phải (-)
⮚ Cận lâm sàng:
X-Quang: có hình ảnh gai đốt sống thoái hoá.
MRI:
+ Lồi nhẹ đĩa đệm tầng L4-5, chưa thấy chèn ép rễ thần kinh
ngang mức hai bên.
+ Thoát vị đĩa đệm tầng L5-S1, chèn ép rễ thần kinh S1 ống
sống và rễ L5 trong lỗ liên hợp bên trái.
+ Thoái hoá đĩa đệm và cột sống thắt lưng.
2. Biện luận:
BN nam 44 tuổi, vào viện vì đau vùng cột sống thắt lưng,
đau lan xuống mặt sau mông trái, mặt ngoài và sau đùi, cẳng
chân tê các đầu ngón chân trái kết hợp với thăm khám bệnh
nhân có hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng và hội
chứng chèn ép rễ thần kinh. Ngoài ra theo tiêu chuẩn chẩn
đoán Sapota 1970 bệnh nhân có 4/6 triệu chứng:
- Đau thắt lưng lan theo rễ, dây thần kinh hông to
- Có tư thế giảm đau: nghiêng người về bên phải
- Dấu hiệu chuông bấm (+) trái, (-) phải
- Nghiệm pháp Laseque (+) bên trái 45 độ, (-) phải
kết hợp với cận lâm sàng kết quả chụp MRI: thoát vị đĩa đệm
L5-S1 trái. Nên em chẩn đoán thoát vị đĩa đệm L5-S1 trái
trên bệnh nhân này.
 Trên bệnh nhân này có tình trạng đau âm ỉ làm hạn chế khả năng
vận động. Đau vùng lưng dưới, lan xuống mông mặt ngoài đùi, cẳng
chân đến bàn chân. Bệnh nhân đi lại khó khăn. Kết hợp với XQ và
MRI cho hình ảnh thoái hóa đốt sống L4-L5 do đó em hướng đến
chẩn đoán thoái hóa đốt sống thắt lưng L4-L5
a) Chẩn đoán định khu:

- Rễ L1-2: đau vùng bẹn và mặt trong đùi, yếu cơ thắt lưng
chậu.
- Rễ L3-4: đau mặt trước đùi, yếu cơ tứ đầu đùi và giảm phản
xạ gối.
- Rễ L5: đau mặt ngoài đùi và cẳng chân, tê mu bàn chân và
ngón cái.
- Rễ S1: đau mặt sau ngoài đùi, cẳng chân, tê ngón út, giảm
phản xạ gót.
- Rễ S2: đau mặt sau trong đùi, cẳng chân, gan chân, yếu cơ
bàn chân.
- Rễ S3, S4, S5: đau vùng "yên ngựa" đáy chậu, yếu cơ tròn
tiểu tiện
 Dựa vào tính chất đau
lan của bệnh nhân có thể
chẩn đoán đau là do
chèn ép rễ L5-S1
b) Chẩn đoán thể thoát vị:
. Bệnh nhân có dấu hiệu thoát vị đĩa đệm ra sau trên MRI
· Có hội chứng cột sống thắt lưng và hội chứng chèn ép rễ.
· Giảm đau khi nằm nghỉ.

Nên em chẩn đoán thoát vị đĩa đệm ra sau trên bệnh nhân
này
c) Chẩn đoán giai đoạn
Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm trên bệnh nhân là giai đoạn 3 theo
Arseni:
Đứt rách hoàn toàn các lớp của vòng sợi, tổ chức nhân nhầy
cùng với các tổ chức khác của đĩa đệm thoát ra khỏi khoang gian
đốt, hình thành một khối thoát vị đĩa đệm.
3. Chẩn đoán xác định
• Bệnh chính: thoát vị đĩa đệm ra sau cột sống thắt
lưng L5-S1 giai đoạn 3 theo Arseni/ thoái hóa đốt
sống thắt lưng L4-L5.
• Bệnh kèm: không
• Biến chứng: chèn ép rễ thần kinh L5-S1 bên trái.
VII. ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG

1. Nguyên tắc điều trị

Sau khi điều trị nội khoa và phục hồi chức năng nhưng tình
trạng bệnh nhân không cải thiện do đó hướng đến can thiệp
ngoại khoa trên bệnh nhân này.
2. Điều trị cụ thể trên bệnh nhân:
- Hai phương pháp phẫu thuật thường sử dụng:
+ Phẫu thuật lấy nhân đệm: cắt bỏ một phần nhỏ đĩa đệm thoát vị
gây chèn ép thần kinh. Chỉ định sau khi điều trị đau 03 tháng không
kết quả. Trường hợp bệnh nhân đã có biến chứng hạn chế vận động
và rối loạn cảm giác nặng, cần phẫu thuật sớm hơn.
+ Phẫu thuật cắt cung sau đốt sống: chỉ định đối với đau thần kinh
tọa do hẹp ống sống, phương pháp này làm cột sống mất vững và dễ
tái phát.
+ Trường hợp trượt đốt sống gây chèn ép thần kinh nặng: cố định
bằng phương pháp làm cứng đốt sống, nẹp vít cột sống.
- Trên BN này em hướng nhiều đến phẫu thuật lấy nhân đệm.
Theo dõi sau phẫu thuật:

• Toàn trạng: mạch, huyết áp

• Chảy máu vết mổ
• Tái khám định kỳ sau điều trị ngoại khoa theo hẹn.
 3. Tiên lượng:

a) Gần: dè dặt
b) Xa: khá
Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật là 5%
4. Dự phòng

- Sau khi mổ thoát vị đĩa đệm thì cho bệnh nhân nằm nghỉ ngơi
khoảng 1 tuần rồi tập đi, đi nhẹ nhàng, khoan thai và luôn nhớ
giữ thẳng lưng.
- Nên mang đai lưng sau phẫu thuật ít nhất 1 tháng khi đi lại hoặc
ngồi lâu.
- Sau khi vết mổ được lành hẳn, bệnh nhân nên tập luyện các bài
tập nhẹ nhàng tốt cho xương khớp như đi bộ, đạp xe.
- Bổ sung thêm thực phẩm giàu canxi và vitamin như: cá, tôm, đậu
nành, súp lơ xanh… Nhằm giúp tăng cường sức khỏe cho xương
khớp, đồng thời chống quá trình loãng xương.

- Không uống rượu và hút thuốc, hút thuốc sau phẫu thuật điều trị
thoát vị đĩa đệm, đặc biệt là phẫu thuật hợp nhất cột sống, có thể
kéo dài thời gian hồi phục.
- Luôn để tinh thần được thoải mái, lạc quan, tươi vui. Tránh tình
trạng căng thẳng, tâm lý lo âu, suy nghĩ nhiều ảnh hưởng không
tốt cho sức khỏe.