BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Nguyễn Văn A
2. Giới tính: Nam
3. Tuổi :58
4. Nghề nghiệp: Buôn bán
5. Địa chỉ: số 4, Trần Phú, Hà Đông, Hà Nội
6. Khi cần báo tin:
7. Vào viện lúc 8 giờ 00 phút, ngày 12 tháng 01 năm 2022
II. PHẦN Y HỌC HIỆN ĐẠI
1. Lý do vào viện: Đau vùng thắt lưng xuống chân trái
2. Bệnh sử:
Khởi phát bệnh cách đây 1 tháng với đau thắt lưng bên trái lan
xuống mặt bên đùi trái, đau tăng khi ngồi nhiều, đứng lâu, đau tăng
khi hắt hơi, tăng về đêm, khi trời lạnh. Bệnh nhân đã điều trị 15
ngày tại bệnh viện Tuệ Tĩnh đỡ 5/10, lần này đau tái phát nên xin
vào viện điều trị tiếp. Bệnh nhân vào viện trong tình trạng tỉnh,
tiếp xúc tốt.Thăm khám: mạch 84 lần/phút, huyết áp 120/80
mmHg,nhiệt độ 37 °C, nhịp thở: 18 lần/phút. Đau vùng cột sống
thắt lưng L3-L5 bên trái, ấn đau cạnh cột sống, đau lan xuống
mông và mặt ngoài đùi trái, không đi bằng gót được.
3. Tiền sử:
3.1. Bản thân:
- Đau vùng thắt lưng đã lâu
- Không có tiền sử chấn thương
- Không có tiền sử các bệnh lý nội khoa khác
- Không mắc bệnh lao, zona, bệnh cột sống khác, ...
3.2. Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
3.3. Dịch tễ: Môi trường sống và làm việc ẩm thấp, thường
xuyên gánh vác nặng
4. Khám bệnh tại 8 giờ 20 phút ngày 12 tháng 01 năm 2022
4.1. Toàn thân:
- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- BMI: 21
- Da, niêm mạc bình thường
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại vi không sưng đau
- Tuyến giáp không to
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 84 lần/phút
Nhiệt độ: 37°C
Huyết áp :120/80mmHg
Nhịp thở : 18 lần/phút
4.2. Khám bộ phận:
4.2.1. Thần kinh:
- Đau thắt lưng bên trái lan xuống mặt bên đùi trái, đau âm
ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, đứng lâu, đau tăng về đêm, khi
trời lạnh
- Dấu hiệu bấm chuông (+) L3-L5 lan xuống đùi trái
- Điểm đau Valleix (T): (+)3/7 điểm: điểm cạnh cột sống
L3-L5,khoeo, cẳng chân
- Dấu hiệu Lasegue(T): 60°
- Dấu hiệu Bonnet (-)
- Dấu hiệu Neri (+)
- Chân trái không có rối loạn cảm giác, không có dấu thần
kinh khu trú
- Phản xạ gân xương bánh chè và gân gót hai bên bình
thường
4.2.2. Cơ xương khớp:
- Không có biến dạng cột sống, đường cong sinh lý bình
thường,
 - Không có tư thế chống đau
- Không có teo cơ vùng mông, chân bên trái
- Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L3-L5
- Dấu hiệu Schober (-)
4.2.3. Tim mạch
- Nhịp tim đều, tần số 84 lần/phút
- T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý
4.2.4. Hô hấp
- Lồng ngực bình thường
- Không ho, không khó thở, nhịp thở 18 lần/phút
- Rì rào phế nang nghe rõ
4.2.5. Tiêu hóa:
- Bụng mềm, không chướng, không có u cục
- Đại tiện bình thường, gan lách không sờ thấy
4.2.6. Thận – tiết niệu:
- Tiểu bình thường, không tiểu buốt, tiểu rát
- Nước tiểu vàng trong, số lượng bình thường
- Bập bềnh thận (-), chạm thận(-)
- Ấn các điểm niệu quản trên,giữa không đau
4.2.7. Các bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường.
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 58 tuổi, vào viện vì đau thắt lưng trái lan xuống
chân trái, qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng rút ra các dấu
chứng và hội chứng sau:
- Hội chứng đau thần kinh tọa trái:
 Đau thắt lưng bên trái lan xuống mông và mặt bên đùi
trái
 Đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, đứng lâu, khi khuân
vác đồ, nằm thì đỡ đau, đau cũng tăng về đêm, khi trời
lạnh, đau tăng khi hắt hơi,đau âm ỉ.
  Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L3-L5
 Lasegue trái (+) 60°, Neri (+), thống điểm Valex trái
(+)
 Không đi bằng gót được
- Tiền sử: Đau thắt lưng từ lâu
6. Chẩn đoán sơ bộ: Đau dây thần kinh tọa trái do thoái hóa cột sống
L4-L5
7. Cận lâm sàng:
7.1. Yêu cầu
- Công thức máu, sinh hóa máu
- MRI cột sống thắt lưng
7.2. Kết quả:
- Thoái hóa cột sống thắt lưng: gai L3-L5
8. Chẩn đoán xác định: Đau dây thần kinh tọa trái do thoái hóa cột
sống L4-L5
9. Điều trị:
9.1. Nguyên tắc điều trị : Giảm đau, chống viêm
9.2. Điều trị cụ thể
- Dùng thuốc:
 Thuốc giảm đau: Paracetamol 0.5g 01viên x 03 lần/
ngày,
 Thuốc kháng viêm Non Steroide: Diclofenac 50mg
01viên x 03 lần/ ngày
- Không dùng thuốc:
 Vận động nhẹ nhàng, tránh gắng sức, tránh mọi di
chuyển hoặc thay đổi tư thế làm căng dây thần kinh,
hạn chế đi lại nhiều
 Bệnh nhân cần nằm trên giường phẳng và cứng, nằm
ngửa, hông và gối hơi gấp, nếu đau nhiều có thể nằm co
chân.
10. Phòng bệnh:
- Tập thể dục vừa sức thường xuyên để nâng cao thể lực, áp
dụng các bài tập tăng cường sự dẻo dai.
- Tránh mọi chấn thương cho cột sống, tránh ngã dồn mông
xuống đất.
- Tránh tuyệt đối các động tác thể thao hoặc vận động quá
mức như bóng chuyền, tennis, vác nặng…
- Không nên nằm đệm quá dày và mềm, giường lò xo.
- Các động tác sinh hoạt, lao động hằng ngày phải thích
nghi với tình trạng đau cột sống thắt lưng. Bảo đảm tư thế
đúng khi đứng, ngồi, mang vác.
11. Tiên lượng: Gần.
III. PHẦN Y HỌC CỔ TRUYỀN:
1. TỨ CHẨN:
- Hữu thần, tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Sắc mặt hồng nhạt, sắc môi nhuận
- Chất lưỡi hồng nhạt, rêu lưỡi trắng, mỏng, ướt, không có
dấu răng, lưỡi không to bệu, không có dấu răng, không
lệch.