BỆNH ÁN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

I. Hành chính
1. Tuổi: 74 Giới: Nữ Dân tộc: Kinh
2. Nghề nghiệp: hưu trí ( hỏi lại nghề nghiệp trước)
3. Địa chỉ: Thanh Xuân Bắc, Thanh Xuân, Hà Nội ( hỏi rõ lại số nhà )
4. Địa chỉ liên lạc: chồng Lê Mai Giảng ( SĐT: 0364717950)
5. Ngày giờ vào viện: 14h ngày 6/3/2024
6. Ngày giờ làm bệnh án: 20h ngày 19/03/2024
II. Lý do vào viện: đau nhiều vùng cổ vùng cổ vai gáy lan xuống tay ( 1 tay hay 2
tay, đau ngón nào nhất), đau khớp vai P ( khai thác cái này- đau khớp vai
nhiều hay đau vùng cổ nhiều)
III. Bệnh sử
* Cách vào viện1 tuần bệnh nhân đau:
- Đột ngột xuất hiện đau hay liên quan đến các yếu tố cơ học : ngủ dậy sai tu
thế
- Vị trí: đau nhiều cổ vai gáy đau khớp vai ( đau cổ nhất hay đau khớp vai
nhất) đau lan xuống tay lan xuống tay P
- Bệnh nhân đau âm ỉ ( kiểu đau)
- Hướng lan: lan ra tay 2 bên
+ Nếu lan ra tay: hỏi rõ có lan ra tay nào nhiều hơn, các ngón tay đều lan hay
chỉ lan 1 số ngón ,(ngón cái)
- Bệnh bắt đầu từ khi nào: xuất hiện triệu chứng từ khi nào, trước đây đã từng
xuất hiện triệu chứng này chưa ( xem có phải đợt cấp của bệnh mạn không)
- Tiến triển: Khi vận động, khi thời tiết thay đổi khi ho hắt hơi hay làm các
việc khác thì triệu chứng có tăng lên hay không?
Đau tăng khi vận động , thay đỏi thời tiết, giảm ít khi nghỉ ngơi
- Triệu chứng khác:
+ Bệnh nhân có tê bì các ngón tay không?có - Tê ngón nào nhiều nhất? ngón
cái
+ Giảm cơ lực: ( thử thôi  không đưa vào hỏi bệnh)chuyển phần khám (có
hoặc ko)
+ Hạn chế tầm vận động ( hỏi rõ gập, duỗi, xoay trái, xoay phải, nghiêng trái,
nghiêng P) khó vận đọng dang xoay trong xoay ngòài
Cúi , xoay trái phải , cúi ngửa , nghiếng traai phải hận chế
đại tiểu tiện bình thường không
+ Bệnh nhân có hoa mắt, chóng mặt, đau đầu, mất ngủ không? ( mất ngủ trước
bị bệnh hay sau khi bị bệnh) có mất ngủ
*Tình trạng lúc vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- M: 75 lần/ phút; Nhiệt độ: 36.8 ; Huyết áp: 120/80mmHg; Nhịp thở 20
lần/phút ( Thống nhất dấu hiệu sinh tồn)
- Đau nhiều vùng cổ, vùng khớp vai, tê bì ngón tay….. ( hỏi bệnh)
* Sau 10 ngày điều trị Tại Khoa Vật lý trị liệu- Phục hồi chức năng, điều trị
theo hướng giảm đau, chống viêm,châm cứu, vật lý trị liệu, bệnh nhân đã đỡ
đau cổ vai gáy, đỡ đau khớp vai, đỡ tê bì ngón…,động tác gấp duỗi, xoay trái
P đã được cải thiện một phần, đại tiểu tiện bình thg
IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân
- Nội khoa:
+Thoái hoá cổ 20 năm, thoái hoá khớp vai , đã dùng thuốc gì chưa, hội chứng
cổ vai tay 5 năm đã được chaanr đoán ở phong khám ngoài t
+ Tiền đình
+ có bị các bệnh như tăng huyết áp, đái tháo đường, tim, gan, thận không, dạ
dày
- Ngoại khoa: đã phẫu thuật gì chưa? ( hỏi kĩ liên quan đến khớp vai, cổ)
- Truyền nhiễm:
2. Gia đình: chưa phát hiện bất thường
V. KHÁM BỆNH
1. Khám toàn thân
- - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 72 lần/phút
+ Nhiệt độ: 36.5
+ Huyết áp: 120/70mmHg
+ Nhịp thở: 19 lần/ phút
- BMI:20.1
( thống nhất dấu hiệu sinh tồn)
2. Khám cơ quan
-- Cơ xương khớp
Cổ: xuất hiện co thắt cơ cạnh sống c4,5,6
ấn cảm giác đau vùng cột sống cổ

Khám khớp vai

Gập- duỗi :trái gấp 180 , phải 100
Trái duỗi 45 , phải 30
Khép dạng: trái khép 0,phải khép 0
Trái dạng 180, phải dạng 120
 Xoay trong xoay ngoaì
Phải xoay trong 50 , xoay ngoài 70