BỆNH ÁN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VIÊM QUANH KHỚP VAI

I. HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên: NGUYỄN VĂN TUẤN

2. Giới: nam 3. Tuổi: 50

4. Nghề nghiệp: Tự do

5. Địa chỉ: Mỹ Đình 1, Nam Từ Liêm, Hà Nội

6. Ngày giờ vào viện:15/07/2023

7. Ngày giờ làm bệnh án: 18/07/2023

II. LÝ DO VÀO VIỆN: đau và cứng khớp vai (T)
III. BỆNH SỬ: 01 tuần trước khi vào viện, bệnh nhân xuất hiện đau vùng khớp vai (T), đau nhức
buốt không lan, bệnh tiến triển dần, bệnh nhân ngày càng đau tăng kèm hạn chế vận động khớp
vai, đau tăng khi thời tiết thay đổi, chườm ấm đỡ đau, đau nhiều vào ban ngày, không chải
đầu,kỳ lưng được. Bệnh nhân ăn được, ngủ kém, đại tiểu tiện bình thường. Bệnh nhân chưa điều
trị gì, vào khoa phục hồi chức năng, bệnh viện Y học cổ truyền Hà Nội được chẩn đoán là: Viêm
quanh khớp vai (T) thể cứng khớp và điều trị theo hướng giảm đau, chống viêm, giãn cơ, y học
cổ truyền, vật lý trị liệu – phục hồi chức năng. Hiện tại sau 4 ngày điều trị, bệnh nhân đỡ đau
vùng khớp vai (T), vận động khá hơn. Bệnh nhân ăn ngủ được, đại tiểu tiện bình thường toàn
trạng ổn định
IV. TIỀN SỬ: Khỏe mạnh.
- Dị ứng: chưa phát hiện dị ứng thuốc, thức ăn

2. Gia đình:

+ Chưa phát hiện mắc các bệnh lý liên quan

+ Không ai mắc bệnh truyền nhiễm di truyền

V. KHÁM

1. Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Thể trạng trung bình, cao: 164 cm , nặng: 64 kg (BMI: 23.79)

- Da, niêm mạc hồng, lông tóc móng bình thường

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Hạch ngoại vi không sưng đau

- Tuyến giáp không to.

- Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 76 l/phút + Nhiệt độ: 36.7 *c + Huyết áp: 140/90 mmHg + Nhịp
thở: 19 l/p

2. Bộ phận

a. Cơ xương khớp
+ Cơ lực cánh tay (T): 5/5

+ Cơ ức đòn chũm, cơ thang không căng cứng ,không căng gồ ấn không đau

+ Cơ delta, cơ trên gai căng cứng

+ Không có điểm đau cột sống cổ

+ Vùng khớp vai không sưng nóng, không đỏ

+ Ấn vùng khớp vai có điểm đau chói.

+ Bấm chuông cột sống cổ (-)

Tầm vận động khớp vai: + Gấp (T): 110 độ - (P): 180 độ

+ Duỗi (T): 20 độ - (P): 45 độ

+ Dạng (T): 100 độ - (P): 180 độ

+ Khép (T): 45 độ - (P): 45 độ

+ Xoay ngoài (T): 70 độ - (P): 90 độ

+ Xoay trong (T): 50 độ - (P): 70 độ

b. Tim mạch: - Mỏm tim đập khoang liên sườn 5 đường giữa đòn trái. - Nhịp tim đều, T1-T2 rõ.
- Không phát hiện tiếng tim bệnh lý.

c. Hô hấp: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. - Thông khí phổi 2 bên ổn định. - RRPN
rõ, phổi không rales.
d. Tiêu hóa: - Bụng mềm, không chướng - Không có tuần hoàn bàng hệ - Không sờ thấy u cục,
gan lách dưới bờ sườn - Không có vết mổ cũ. - Đại tiện phân vàng, thành khuôn, lượng vừa

e. Thận – tiết niệu – sinh dục: - Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau. - Tiểu tiện lượng vừa,
màu vàng, không đái buốt hoặc đái dắt.
VI. LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG:
1 Hoạt động chức năng
1.1 Vận động và di chuyển

- Bệnh nhân tự lăn trở được trên giường.

- Tự thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi, từ ngồi sang đứng.

- Tự di chuyển.

1.2 Chức năng sinh hoạt hằng ngày

- Tự ăn uống, tắm rửa (bị hạn chế chức năng vai (T)), đánh răng.

- Mặc quần áo có khó khăn, tự sử dụng nhà vệ sinh.

- Mức độ độc lập trong sinh hoạt: Cần người hỗ trợ.

2 Sự tham gia các hoạt động trong gia đình và xã hội

- Trước khi bị bệnh, bệnh nhân có thể tự tham gia chuẩn bị bữa ăn, vệ sinh nhà cửa. Tự đi mua
sắm, tham gia các hoạt động xã hội không bị hạn chế.

- Hiện tại bệnh nhân bị hạn chế các hoạt động tắm rửa, mặc quần áo.

3. Lượng giá thương tật thứ cấp

- Các thương tật thứ cấp hiện có: Cứng khớp vai.

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nam, 50 tuổi. Vào viện với lý do đau và hạn chế vận động khớp vai (T), bệnh diễn
biến 10 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt,

- Hội chứng thiếu máu âm tính

- Hội chứng nhiễm trùng âm tính

- Ấn vùng khớp vai có điểm đau chói.

- hạn chế vận động khớp vai: + Vùng khớp vai không sưng nóng đỏ. + Cơ trên gai, cơ delta (T)
co cứng

- Tầm vận động khớp vai: + Gấp (T): 110 độ - (P): 180 độ
+ Duỗi (T): 20 độ - (P): 45 độ

+ Dạng (T): 100 độ - (P): 180 độ

+ Khép (T): 45 độ - (P): 45 độ

+ Xoay ngoài (T): 70 độ - (P): 90 độ

+ Xoay trong (T): 50 độ - (P): 70 độ

- Bấm chuông cột sống cổ(-)

- Các cơ thang, cơ ức đòn chũm không căng gồ

- Triệu chứng cơ năng: đau vùng khớp vai (T), đau nhức buốt không lan. Bệnh tiến triển dần,
bệnh nhân ngày càng đau tăng kèm hạn chế cử động khớp vai. Bệnh nhân đau tăng khi thời tiết
thay đổ chườm ấm đỡ đau, đau tăng ban ngày, không chải đầu kỳ lưng được.
VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Viêm quanh khớp vai thể cứng khớp vai

IX. CẬN LÂM SÀNG:

a. Cận lâm sàng yêu cầu

- X quang cột sống cổ thẳng nghiêng

- X quang ngực thẳng

- Điện tâm đồ

b. Cận lâm sàng đã có:

- Công thức máu (bt)

- Sinh hóa máu (bt)

- Siêu âm phần mềm quanh khớp vai - Màng xương mất độ bóng kèm dày bao hoạt dịch - Khe
khớp không có dịch KL: hình ảnh dày bao hoạt dịch,thoái hóa khớp vai trái
X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Viêm quanh khớp vai (trái) thể cứng khớp vai

XI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1. Viêm khớp nhiễm khuẩn: bn hội chứng nhiễm trùng âm tính, không sưng nóng đỏ.

2. Hội chứng cổ vai tay: (Hội chứng cột sống(-), bấm chuông(-))
XII. ĐIỀU TRỊ

1. Hướng điều trị: Giảm đau chống viêm, chống dính khớp

2. Điều trị cụ thể:

-Dùng thuốc:
+ Meloxicam 7,5mg × 01 viên/ lần x 2 lần/ ngày x 10 ngày (uống sau ăn sáng, chiều)

+ Omeprazol 40mg x 01 viên/ ngày

+ Vitamin 3B x 3 viên/ lần x 2 lần/ ngày

+ Các loại thuốc hoạt huyết

- Điều trị bằng Y học cổ truyền: Điện châm, thủy châm, xoa bóp bấm huyệt.

-Phục hồi chức năng:

+ Từ trường vai (T) x 15 phút/ ngày

+ Chiếu đèn hồng ngoại khớp vai (T) x 20 phút/ ngày

+ Tập vận động khớp vai (T)

XIII. TIÊN LƯỢNG: Tốt