BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Nguyễn Văn Kiu
2. Giới tính: Nam
3. Dân tộc: Kinh
4. Tuổi: 45
5. Nghề nghiệp: Buôn bán
6. Địa chỉ: Xóm 9, xã Diễn Thái, huyện Diễn Châu, Nghệ An
7. Họ tên, số điện thoại người nhà cần báo tin: Quang – 0368152969
8. Ngày vào viện: 10/05/2022
9. Ngày làm bệnh án: 11/05/2022

II. Lý do vào viện: Đau vùng thắt lưng lan xuống chân (T)

III. Bệnh sử
Khoảng 8 tháng trở lại đây, bệnh nhân thi thoảng/ đau âm ỉ vùng thắt
lưng, không lan, không kèm sưng nóng đỏ, đau tăng lên khi vận động
nặng, bệnh nhân không đi khám hay điều trị. Cách nhập viện 3 ngày, triệu
chứng đau trở nên nặng hơn, bệnh nhân xuất hiện đau nhiều vùng cột
sống thắt lưng, đau lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân, gan
chân và mặt ngoài bàn chân T, không kèm sưng nóng đỏ, đau tăng lên khi
vận động, giảm khi nghỉ ngơi, tê bì chân trái. Tình trạng bệnh ảnh hưởng
đến sinh hoạt, công việc của bệnh nhân nên đến khám và nhập viện tại
khoa Thần Kinh bệnh viện HNĐKNA
Ghi nhận lúc nhập khoa:
- Ý thức tỉnh, G: 15đ
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không XHDD
- Đại tiểu tiện tự chủ
- Đau vùng thắt lưng lan xuống mông, mặt dau đùi, mặt sau cẳng chân,
gan chân và mặt ngoài bàn chân T
- Tê bì chân trái
- DHST:
Mạch: 80l/p
Nhịp thở: 20l/p
HA: 110/70mmHg
T: 37,2 độ C
IV. Tiền sử
1. Bản thân
(Đau cột sống thắt lưng khoảng 8 tháng)
Chưa phát hiện các bệnh lý liên quan
2. Gia đình
Chưa phát hiện các bệnh lý liên quan

V. Khám bệnh: Vào 9h lúc ngày 11/05/2022

1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng
- Thể trạng trung bình
- Không phù, không XHDD
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- DHST:
Mạch: 80l/p
Nhiệt độ: 37,2 độ C
Nhịp thở: 20l/p
HA: 110/70mmHg
Chiều cao: 165 cm
Cân nặng: 62 kg
BMI: 22,8
2. Các cơ quan ( cơ năng – thực thể)
a, Thần kinh
- Ý thức tỉnh, G: 15đ
- Không đứng được bằng mũi chân
- Phản xạ gân gót T giảm, phản xạ gân gối bình thường
- Nghiệm pháp Lasegue (T): 50 độ, lasegue P 90 độ
- Nghiệm pháp Valex T (+) 4/5, P (-)
- Dấu hiệu bấm chuông T (+) L5-S1, P (–) Dấu hiệu chuông bấm cho kết
quả dương tính khi bệnh nhân cảm thấy cơn đau lan dọc theo đường đi của
dây thần kinh tọa cùng bên xuống dưới chân;
- Dấu hiệu Dejerine (+)  Bệnh nhân bị đau tăng vùng thắt lưng khi ho, hắt
hơi
- Không liệt khu trú
(Ý thức tỉnh
Các nghiệm pháp căng rễ thần kinh tọa 2 bên
Phản xạ gân xương đều 2 bên
Hội chứng chèn ép tủy
Cơ tròn
Hội chứng ngoại tháp (+/-): run nhẹ 2 tay, ưu thế bên phải?
Không liệt vận động và daaythaanf kinh sọ
Phản xạ gân xương bên phải giảm)
Nghiệm pháp căng rễ thần kinh tọa 2 bên?
Rl cơ tròn

b, Cơ – xương – khớp
- Cột sống không gù vẹo, đường cong sinh lý bình thường
- Vùng thắt lưng không sưng nóng, không đỏ không có u cục bất thường
- Ấn đau cơ cạnh sống thắt lưng L5 – S1
- Co cứng cơ cạnh sống thắt lưng
- Nghiệm pháp Schober 13/10 cm
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường
(Ấn đau cột sống thắt lưng, co ứng cơ cạnh sống
Các khớp không sưng, không nóng đỏ)
c, Tuần hoàn
- Lồng ngực cân đối, không có ổ đập bất thường
- Mỏm tim đập ở KLS V đường trung đòn (T), diện đập khoảng 2cm
- Tim nhịp đều, T1T2 rõ
- Không phát hiện tiếng tim bất thường
d, Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rung thanh rõ, đều 2 bên
- Không phát hiện tiếng rales, tiếng thổi bất thường
e, Tiêu hóa
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không có THBH
- Bụng mềm, không phát hiện điểm đau khu trú, u cục bất thường
- Gan không to, lách không sờ thấy
f, Tiết niệu – sinh dục (eg: cơ năng- tiểu rát buốt)
- Hố thắt lưng không đầy, không có cầu bàng quang
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau
- Bập bềnh thận (-)
- Chạm thận (-)
g, Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
VI. Tóm tắt
Bệnh nhân nam, 49 tuổi, tiền sử đau vùng thắt lưng 8 tháng trở lại đây,
không điều trị gì, nhập viện HNĐKNA ngày 10/05/2022 vì lí do đau
vùng thắt lưng lan xuống chân (T)
Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng phát hiện các hội chứng, triệu
chứng sau:
- Hội chứng cột sống (+)
Đau vùng thắt lưng
Co cứng cơ cạnh sống thắt lưng T
Ấn đau điểm cạnh sống L5-S1
Nghiệm pháp Schober (+) 13/10
- Hội chứng rễ thần kinh (+)
- Đau cột sống thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng
chân, gan chân và mặt ngoài bàn chân T

Dấu hiệu Lasegue (T) 50 độ

Ấn điểm đau Valex T (+) 4/5
Dấu hiệu chuông bấm (+): L5-S1
- Hội chứng chèn ép (+):
Đau tăng khi lao động nặng, thay đổi tư thế, giảm khi nghỉ ngơi
Dấu hiệu Dejeine (+)
- Các dấu hiệu khác:
Rối loạn vận động: Không đứng được bằng mũi ( Chỉ S1)

VII. Chẩn đoán sơ bộ

Chẩn đoán chèn ép hay không là dựa vào ls là chủ yếu -> cls ( ls + cls có
hc chèn ép -> kl có chèn ép)
Đau thần kinh tọa T/ TD thoát vị đĩa đệm

VIII. Cận lâm sàng

1. CLS đề xuất
- Công thức máu, sinh hóa máu
- MRI
2. CLS đã có
- CTM:
RBC: 5,98 T/L HGB: 127 g/L HCT: 0,385
WBC: 9,18 G/L PLT: 303 G/L
 - SHM:
Creatinin: 78 mmol/L Acid uric: 265 Na/K/Cl: 135/3,93/99
- MRI: Thoát vị đĩa đệm L5- S1 gây chèn ép rễ S1 bên trái
IX. Chẩn đoán xác định
Đau thần kinh tọa do thoát vị địa đệm CSTL L5-S1
X. Hướng điều trị
- Nghỉ ngơi tại giường, vận động nhẹ, không đi lại nhiều
- Thuốc chống viêm không steroid
- Thuốc giảm đau
- Thuốc giãn cơ
- Phối hợp tập phục hồi chức năng, vật lí trị liệu
Sciomir 2mg/ml x02 ống (thuốc giãn cơ)
-Ngày tiêm bắp 2 ống chia 2 lần, sáng 1 ống chiều 1 ống
Voltaren 75mg/3ml x01 ống (thuốc CVKS)
Ngày tiêm 1 ống buổi trưa
SaViPamol Plus
XI. Tiên lượng
1. Gần: không hồi phục hoàn toàn, cần thời gian điều trị dài
2. Xa: Yếu liệt chi dưới
XII. Phòng bệnh
- Ăn uống đủ chất
- Tránh lao động nặng, gắng sức
- Tập thể dục nhẹ nhàng, thường xuyên