BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN

I. Hành chính
- Họ tên: NGÔ THỊ TUYẾN
- Giới: Nữ Tuổi: 80 tuổi
- Nghề nghiệp: buôn bán
- Địa chỉ: 16/193 Văn Cao- Hải An -Hải Phòng
- Ngày vào viện: 20/02/2024
- Khi cần báo tin cho: Bùi Thị Xuân – 093524xxx
II. Phần YHHĐ
1. Lý do vào viện : Đau thắt lưng, đau 2 khớp gối, đau khủy tay (T)
2. Bệnh sử
Bệnh nhân đau thắt lưng, 2 khớp gối nhiều năm tái đi tái lại nhiều lần. Biểu
hiện 2 khớp gối đau âm ỉ, liên tục, tê bì xuống 2 bàn chân, tăng khi gặp
lạnh, khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi, bn có hạn chế vận động gập duỗi.
Đồng thời bn có đau âm ỉ liên tục vùng thắt lưng, đau không lan, tăng khi
vận động, khi thay đổi thời tiết, giảm khi nghỉ ngơi, có hạn chế vận động
cúi ngửa. Ngoài ra bn còn đau, cảm giác nhức khủy tay (T), điểm đau cố
định, k lan, gây hạn chế vận động gấp tay. Thời gian gần đây bn cảm thấy tê
bì, đau tăng lên, ảnh hưởng tới sinh hoạt hàng ngày: bn mất ngủ, khó vào
giấc, tiểu đêm 2-3 lần, người mệt mỏi, ăn uống kém, chán ăn, bn hay có cơn
hồi hộp trống ngực, hụt hơi. Ở nhà chưa xử trí gì, bn đến khám tại khoa ??
bệnh viện YHCT Hải Phòng được chẩn đoán: Chứng tý/ huyễn vựng- tiêu
khát- tâm quý, được điều trị châm cứu, xoa bóp, điện xung, láer nội mạch.
Sau 3 ngày điều trị bn vẫn còn đau nhiều cùng thắt lưng, 2 khớp gối và
khủy tay (T), ăn uống kém và ngủ không sâu giấc.
3. Tiền sử
- Bản thân:
 Rối loạn nhịp tim ? năm trước, chẩn đoán tại ? (dùng thuốc có cải
thiện nhưng bn không nhớ tên thuốc, hiện vẫn đang sử dụng)
 Tăng huyết áp chẩn đoán năm 2008, chẩn đoán tại ?, hiện tại vẫn
đang sử dụng valsartan. HA cao nhất ? . HA duy trì 120/80
 Đái tháo đường chẩn đoán năm 2018, chẩn đoán tại?, hiện vẫn đang
sử dụng Metformin, đã có 2 cơn hạ đường huyết gây sụt 6 cân. Kiểm
soát đường huyết chưa tốt
 Rối loạn tiền đình
 - Gia đình: Khỏe mạnh
4. Khám bệnh
4.1. Toàn thân
- bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- da niêm mạc hồng
- không phù, không xuất huyết dưới da
- tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- HA: 130/80 mmHg
- Mạch: 90 lần/phút
- Tần số thở: 19 l/p
- Nhiệt độ: 37 độ
- BMI: 19.1
4.2. Các cơ quan
4.2.1. Cơ xương khớp:
- Vùng lưng:
 Cột sống mất đường cong sinh lí.
 Cơ cạnh cột sống gồ nhẹ, ấn có các điểm đau cạnh cs L4-
L5, L5-S1. Cơ không teo.
 Schober 11/10
 tay đất 15cm
- Khớp Gối (T):
 mất lồi lõm tự nhiên, không sưng nóng đỏ, không bầm
tím, sẹo mổ cũ
 trục khớp gối chân vòng kiềng, teo cơ đùi
 chưa đánh giá được điểm đau khu trú
 hạn chế vận động co duỗi
 có tiếng lục cục khi vận động.
 Dấu hiệu bào gỗ (+), bập bềnh xương bánh chè (-), dấu
hiệu rút gỗ (-)
- Khớp gối (P):
 mất lồi lõm tự nhiên
 không lệch trục, teo cơ nhẹ
 bào gỗ (+), bập bềnh xương bánh chè (-)
- Khủy tay (T): không sưng nóng đỏ, không bầm tím, sẹo mổ
cũ, có điểm đau cố định, k lan, gây hạn chế vận động gấp tay
4.2.2. Thần kinh:
- Không liệt TK khu trú
 - Nghiệm pháp Leasgue (T): 60, (P): 70
- Valeix: 0/5
4.2.3. Tuần hoàn
- mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn T
- tiếng tim T1, T2 đều, rõ
- Mạch 88 lần/phút
4.2.4. Hô hấp
-lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
-RRPN đều, rõ
-không ran
4.2.5. Tiêu hóa
- bụng mềm không chướng
- gan lách không to
4.2.6. Thận-tiết niệu
- hố thận hai bên không đầy
- chạm thận (-)
- không có điểm đau niệu quản trên, giữa
4.2.7. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt
Bệnh nhân nữ 80 tuổi vào viện vì đau thắt lưng, đau 2 khớp gối, đau khủy
tay (T). Qua hỏi và khám thấy:
 Rối loạn nhịp tim chẩn đoán ? năm trước (dùng thuốc có cải thiện
nhưng bn không nhớ tên thuốc, vẫn đang sử dụng)
 Tăng huyết áp chẩn đoán năm 2008, vẫn đang sử dụng valsartan. HA
cao nhất ? . HA duy trì 120/80
 Đái tháo đường chẩn đoán năm 2018, vẫn đang sử dụng Metformin,
đã có 2 cơn hạ đường huyết gây sụt 6 cân. Kiểm soát đường huyết
chưa tốt
 Rối loạn tiền đình
Khám: Cơ xương khớp:
- Vùng lưng:
 Cột sống mất đường cong sinh lí.
 Cơ cạnh cột sống gồ nhẹ, ấn có các điểm đau cạnh cs L4-
L5, L5-S1. Cơ không teo.
 Schober 11/10
 tay đất 15cm
- Khớp Gối (T):
  mất lồi lõm tự nhiên, không sưng nóng đỏ, không bầm
tím, sẹo mổ cũ
 trục khớp gối chân vòng kiềng, teo cơ đùi
 chưa đánh giá được điểm đau khu trú
 hạn chế vận động co duỗi
 có tiếng lục cục khi vận động.
 Dấu hiệu bào gỗ (+), bập bềnh xương bánh chè (-), dấu
hiệu rút gỗ (-)
- Khớp gối (P):
 mất lồi lõm tự nhiên
 không lệch trục, teo cơ nhẹ
 bào gỗ (+), bập bềnh xương bánh chè (-)
- Khủy tay (T): không sưng nóng đỏ, không bầm tím, sẹo mổ
cũ, có điểm đau cố định, k lan, gây hạn chế vận động gấp tay
Thần kinh:
- Không liệt TK khu trú
- Nghiệm pháp Leasgue (T): 60, (P): 70
- Valeix: 0/5
Chẩn đoán sơ bộ: ĐTD, THA, thoái hóa đa khớp

III. Phần YHCT

1. Tứ chẩn
1.1. Vọng chẩn
- thần: tỉnh
- sắc mặt: đỏ, môi hồng
- hình thái: người gầy, tóc bạc, răng lung lay. Khó đi lại vận động.
- mũi: bình thường
- lưỡi: to, bệu, có hằn răng cử động linh hoạt, chất lưỡi nhợt, rêu
vàng, mỏng, có đường nứt kẽ ở giữa lưỡi. Tĩnh mạch dưới lưỡi to.
- bộ phận bị bệnh:
 Vùng lưng: Cột sống mất đường cong sinh lí. Cơ cạnh cột
sống gồ nhẹ, ấn có các điểm đau cạnh cs L4-L5, L5-S1.
Cơ không teo
 Khớp gối (T): mất lồi lõm tự nhiên, không sưng nóng đỏ,
không bầm tím, sẹo mổ cũ. Trục khớp gối: chân vòng
kiềng, teo cơ đùi
 Khớp gối (P): mất lồi lõm tự nhiên, không lệch trục, teo
cơ nhẹ
  Khủy tay (T): không sưng nóng đỏ, không bầm tím, sẹo
mổ cũ, có điểm đau cố định, k lan, gây hạn chế vận động
gấp tay
1.2. Văn chẩn
- tiếng nói to rõ
- không nôn, không nấc, không ho
- không có mùi cơ thể
1.3. Vấn chẩn
- không sốt, không thấy nóng, không thấy lạnh
- không đão hãn, không tự hãn
- ăn uống: kém, chán ăn
- đại tiện: phân nát, khó đi
- tiểu tiện: tiểu đêm nhiều 2-3 lần
- đầu thân: có hoa mắt chóng mặt nhẹ, đau 2 khớp gối, đau thắt lưng,
đau khủy tay (T).
- ngực bụng: có cơn hồi hộp trống ngực, hụt hơi. Bụng k đau, không
chướng
- ngủ khó vào giấc, ngủ không sâu ( khoảng 3-4 tiếng/ngày)
- khát: uống 1,2l nước/ ngày, uống nước ấm
- cựu bệnh: huyễn vựng, chứng tý, tiêu khát, tâm quý
- nhân: gia đình chưa phát hiện bất thường
1.4. Thiết chẩn
- xúc chẩn: da ấm, không khô, không có mồ hôi, không phù
- phúc chẩn: bụng mềm, không u cục
- mạch chẩn: (T) phù huyền
(P) trầm
2. Tóm tắt tứ chẩn
Bệnh nhân nữ 80tuổi vào viện vì đau thắt lưng, đau 2 khớp gối, đau khủy
tay (T). Qua tứ chẩn thấy các chứng hậu, chứng trạng sau:
-
- Bát cương
+ biểu chứng: bệnh lý thuộc kinh lạc, cơ nhục
+ lý chứng: bệnh ở tạng Can
+ thực chứng: bệnh mới mắc, xuất hiện đột ngột
+ hàn chứng: sợ gió sợ lạnh, thích uống nước ấm
3. Chẩn đoán
- bệnh danh: khẩu nhãn oa tà
- bát cương: biểu thực hàn, lý...
- tạng phủ-kinh lạc: can (dương vượng), bệnh thuộc kinh dương ở mặt
- nguyên nhân: phong hàn tà
4. Điều trị
4.1. pháp điều trị: khu phong, tán hàn, ôn thông kinh lạc
4.2. bài thuốc: đại tần giao thang gia giảm
Khương hoạt 8g Ngưu tất 10g
Độc hoạt 8g Đương quy 12g
Tần giao 10g Thục địa 12g
Phòng phong 8g Bạch thược 12g
Bạch chỉ 12g Đẳng sâm 12g
Xuyên khung 8g Bạch truật 12g
Phục linh 12g Cam thảo 4g
Hoàng cẩm 8g Toan táo nhân 8g
Viễn chí 8g
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần

4.3. điều trị không dùng thuốc

- ôn điện châm: 20p các huyệt
+ tại chỗ: toản trúc, ty trúc không, nhân trung, thừa tương, địa thương, giáp
xa, ế phong, dương bạch, ngư yêu, thừa khấp
+ toàn thân: hợp cốc, phong trì
- xoa bóp bấm huyệt: dùng các thủ thuật xoa, day, ấn, miết, phân hợp,bóp
các cơ vùng đầu mặt cổ, bấm các huyệt như châm cứu.
5. Phòng bệnh
- tránh gió lạnh, giữ ấm cơ thẻ
- không ăn đồ sống lạnh
- tự xoa bóp mặt tại nhà
- đeo kính bảo vệ mắt
6. Tiên lượng: trung bình : bệnh nhân nhập viện điều trị muộn, các triệu chứng
chưa cải thiện nhiều.