I.

HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Phạm Thị Hường - P511 - G69
2. Giới tính: Nữ
3. Tuổi: 63
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Nông dân
6. Ngày vào viện: 25/10/23
7. Ngày làm bệnh án: 26/10/23
II. CHUYÊN MÔN
1. Lí do vào viện: Sưng đau nhiều khớp
2. Bệnh sử: Cách vào viện 8 tháng, bệnh nhân xuất hiện đau khớp gối 2
bên, đau kiểu viêm (đau liên tục, nghỉ không đỡ, đau tăng về đêm, kèm
sưng nóng đỏ khớp gối 2 bên), không sốt; dùng thuốc giảm đau không rõ
loại, tự tiêm khớp tại phòng khám, đi khám YHCT châm cứu, không đỡ.
Bệnh nhân đi khám tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh chẩn đoán VKDT
huyết thanh dương tính, điều trị 10 ngày đỡ ít, chuyển viện BM nhưng
bệnh nhân không đi khám. Ngày nay bệnh nhân sưng đau nhiều khớp,
VAS 7/10, xuất hiện cứng khớp buổi sáng khoảng 2 tiếng => Vào viện
3. Tiền sử:
- Bản thân:
+ VKDT huyết thanh dương tính chẩn đoán cách 3 tháng (7/2023)
+ Loét dạ dày cách 8 tháng
+ Không có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn
- Gia đình: chưa phát hiện bất thường
4. Khám bệnh
4.1. Toàn thân:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15đ
- Da, niêm mạc nhợt
 - Kiểu hình Cushing: mặt tròn, béo trung tâm, da mỏng
- Không có các hạt dưới da
- Không phù, không XHDD
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- DHST: T: 36,5oC, M: 84 l/p, HA: 120/80 mmHg, NT: 20 l/p
- Thể trạng TB: H: 148cm W: 59kg BMI 20kg/m2

4.2. Cơ xương khớp:

- Khớp bàn ngón:
+ Sưng khớp bàn ngón tay hai bên
+ Biến dạng khớp bàn ngón hai bên
+ Không nóng đỏ
+ Đau khớp bàn ngón I, V tay (P), khớp bàn ngón I tay (T)
+ Hạn chế vận động (gấp 70, duỗi 0)
+ Ritchie: 1
- Khớp cổ tay:
+ Sưng khớp khớp cổ tay 2 bên, không nóng đỏ
+ Biến dạng khớp cổ tay 2 bên
+ Đau khớp cổ tay hai bên
+ Hạn chế vận động (gấp 70 , duỗi 0 , dạng 0, khép 0)
+ Ritchie: 2
- Khớp khuỷu:
+ Không sưng nóng đỏ
+ Không lệch trục
+ Hạn chế vận động (gấp 110, duỗi 0, sấp 90, ngửa 90)
- Khớp vai:
+ Đau, nóng, không sưng, không đỏ khớp vai 2 bên
+ Không lệch trục
+ Hạn chế vận động (gấp thì 1, 2: 90, 100; duỗi 20; dạng thì 1, 2:
90, 120; khép 30)
+ Ritchie: 2
- Khớp háng:
+ Đau hạn chế vận động khớp háng phải, không lệch trục,
Trendelenburg (+)
+ Khớp háng trái không sưng đau nóng đỏ, không lệch trục,
không hạn chế vận động
+ Ritchie: 1
 - Khớp gối:
+ Không sưng nóng đỏ đau, không lệch trục
+ Hạn chế vận động (gấp 70, duỗi 0)
+ Dấu hiệu bào gỗ (-), bập bềnh xương bánh chè (-)
- Khớp cổ chân
+ Sưng khớp cổ chân 2 bên, không nóng đỏ
+ Không lệch trục, biến dạng
+ Đau khớp cổ chân hai bên, (T) > (P)
+ Hạn chế vận động (gấp 10, duỗi 40, dạng: 10, khép 10)
+ Ritchie: 2 bên (T), 1 bên (P)
- Cột sống: chưa phát hiện bất thường

4.3. Tiêu hóa

- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần
hoàn bàng hệ
- Bụng mềm, không chướng
- Không điểm đau khu trú, CUPM (-), PUTB (-)
- Gan lách không sờ thấy
- Gõ trong
- Không đi ngoài phân đen
4.4. Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án:
BN nữ 63 tuổi. Tiền sử VKDT huyết thanh dương tính cách 5 tháng, loét
dạ dày cách 8 tháng. Vào viện vì sưng đau nhiều khớp. Bệnh diễn biến 8
tháng. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện hội chứng triệu chứng sau:
- Kiểu hình Cushing: mặt tròn, béo trung tâm, mệt mỏi
- Cứng khớp buổi sáng 2 tiếng
- Số khớp đau: 10 (khớp bàn ngón I, V (P), ngón I (T), khớp cổ tay hai
bên, khớp vai hai bên, khớp háng phải, khớp cổ chân 2 bên)
- Số khớp sưng: 4 (khớp cổ tay hai bên, khớp cổ chân hai bên)
- Đau kiểu viêm: liên tục, nghỉ không đỡ, đau nhiều về đêm
- Tổng Ritchie: 15 (khớp bàn ngón, cổ tay, khuỷu, vai, háng (P), gối,
cổ chân 2 bên)
- Bàn tay gió thổi, ngón tay thợ thùa khuyết… ?
- Hội chứng thiếu máu (+): da niêm mạc nhợt, mệt mỏi, M: 84 HA
120/80
- Hội chứng nhiễm trùng (-)
6. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm khớp dạng thấp huyết thanh dương tính - TD
Hội chứng Cushing do thuốc - Tiền sử loét dạ dày
7. Chẩn đoán phân biệt: Thoái hóa khớp, Gout cấp
8. Đề xuất CLS:
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Máu lắng
- Sinh hóa máu: glucose, AST, ALT, albumin, creatinin, CRP.hs, điện
giải đồ, miễn dịch (cortisol)
- Siêu âm khớp: cổ tay, khuỷu, háng, gối
- X-Quang: cổ tay, gối 2 bên
9. CLS đã có:
- Công thức máu:
RBC: 3,89 T/L HGB: 114 g/L HCT: 0.352 L/L
MCV: 90.7 fl MCH: 29.4 pg MCHC: 324 g/L
PLT: 459 G/L WBC: 9.6 G/L %NEUT: 75.7
- Sinh hóa: CRP.hs: 11.9 mg/L
AST: 40 U/L ALT: 83 U/L Cortisol: 19.73 mmol/L
RF: 624 IU/mL

10. Chẩn đoán xác định: Viêm khớp dạng thấp thể huyết thanh dương
tính đợt tiến triển, mức độ hoạt động trung bình (DAS 28: 4.8) - TD Suy
thượng thận - Tiền sử loét dạ dày
11. Hướng điều trị:
- Giảm đau: Paracetamol
- Corticoid
- DMARDS: HCQ + methotrexate
- Thuốc sinh học