BỆNH ÁN NGOẠI CTCH BV CHỢ RẪY

I. Hành chính:
– Họ và tên: PHAN THỊ T
– Tuổi: 1935 ( 88 tuổi )
– Giới tính: Nữ
– Nghề nghiệp: Làm nông
– Dân tộc: Kinh
– Quốc tịch: Việt Nam
– Địa chỉ: Tây Sơn – Bình Định
– Ngày giờ vào viện: 21h36p, 13/9/2023
– Ngày giờ khám bệnh ( làm bệnh án ) : 9h, 15/9/2023
– Khoa: Ngoại CTCH – phòng 4 – hành lang
II. Hỏi bệnh:
1. Lý do vào viện: đau háng (P)
2. Bệnh sử:
– Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân ở nhà sinh hoạt bị trượt chân té tiếp đất trực tiếp
bằng mông (P), sau khi té- bệnh nhân đau nhiều vùng háng (P) không cử động được
cả chân (P), bề mặt da vùng đùi chân (P) và vùng bẹn (P) bình thường không bầm
tím, không xuất huyết, ngay sau đó được người nhà chở vào bệnh viện tỉnh Bình
Định trong tình trạng không sơ cứu/cố định.
– Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định, bệnh nhân chụp xquang và được chẩn đoán
gãy cổ xương đùi (P), tại đây bệnh nhân đau nhói nhiều ở vùng háng (P) không cử
động được chân (T), vã mồ hôi lạnh, có đau đầu  sau đó được uống thuốc giảm
đau, cố định bằng đai chống xoay chân (P) và chuyển vào Bv Chợ Rẫy để tiếp tục
điều trị.
Dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện Chợ Rẫy:
 Nhịp thở: 20 lần/ phút
 Mạch: 84 lần/ phút
 Huyết áp: 120/70 mmHg
 Nhiệt độ: 370C
 3. Tiền sử:
3.1. Bản thân:
– Nội khoa:
 THA được chẩn đoán tại bệnh viện tỉnh Bình Định cách đây 4 năm,
huyết áp cao nhất ghi nhận 170/100, huyết áp dễ chịu 120/70, không
điều trị thường xuyên ( chỉ khi chóng mặt mới dùng thuốc – không
rõ loại và liều lượng )
– Ngoại khoa:
+ Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật
– Dị ứng: Không dị ứng thuốc, thức ăn.
– Thói quen sinh hoạt:
 Không sử dụng thuốc lá
 Thỉnh thoảng sử dụng rượu bia nhưng ít
– Dịch tễ: không sống trong vùng có dịch đang lưu hành
– Para : 4014

3.2. Gia đình: chưa ghi nhận các bệnh lý di truyền, ác tính.

4. Lược qua các cơ quan: (9h30p ngày 15/09/2023, sau 1 ngày nhập viện)

– Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực, không hồi hộp.

– Hô hấp: không ho, không tức ngực, không khó thở.

– Tiêu hóa: không táo bón hay tiêu chảy, không đau bụng, không buồn nôn.

– Tiết niệu: tiểu bình thường, màu vàng trong, không gắt – buốt

– Thần kinh - Cơ xương khớp: không đau đầu- chóng mặt, đau âm ỉ vùng
háng (P), không cử động được chân (P)

III. Khám bệnh: ( 9h30p ngày 15/09/2023, sau 1 ngày nhập viện)
1. Toàn thân:
– Tri giác: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS: 15đ
– Dấu hiệu sinh tồn:
 Mạch: 74 lần/ phút
 Huyết áp: 130/80 mmHg
 Nhiệt độ: 37 oC
  Nhịp thở: 18 lần/ phút
– BMI: Chiều cao: 1m55, cân nặng: 53 kg
→ BMI = 22,06 kg/ m2
→ Thể trạng bình thường (theo WHO, người châu Á)

– Da, niêm hồng, kết mạc mắt không vàng, CRT < 1s

– Môi không khô, lưỡi không dơ.

– Tóc đen bóng, phân bố đều, không rụng

– Không sờ chạm hạch ngoại vi

– Không phù

– Không xuất huyết dưới da, không ngón tay dùi trống.

2. Các cơ quan:
2.1. Cơ xương khớp:
Nhìn:
- Vùng đùi chân (P) mất cơ năng hoàn toàn- không cử động được, bề mặt da
vùng bẹn- đùi (P) không vết thương, không đỏ, không tím.
- Các ngón chân (P) cử động bình thường
- Bàn chân (P) đổ ngoài
- 2 chi trên và chân (T): không trầy xước da, không bầm tím, không xuất
huyết dưới da, không cử động bất thường, không biến dạng

Sờ :

- Ấn đau chói tại điểm : nếp bẹn (P) và ấn đau nhẹ vùng : mấu chuyển lớn
đùi (P)
- Đau nhiều vùng háng (P) khi gõ dồn gót chân (P)
- Đầu chi hồng ấm 2 bên, CRT<1s
- Mạch mu chân , mạch khoeo đều rõ 2 bên
- Cảm giác nông sâu bàn chân, cẳng chân, đùi 2 bên (+), không tê, không dị
cảm.
- Chân (P) và 2 chi trên : chưa ghi nhận bất thường
- Sức cơ 2 chi trên : 5/5, chân (P): 5/5, chân (P) đau hạn chế cử động không
khám được.
- Trương lực cơ 4 chi bình thường.
Đo:

- Chiều dài tương đối chân (T) : 83 cm , chân (P) : 81 cm

- Chiều dài tuyệt đối xương đùi (T) : 32,5 cm , đùi (P): 30 cm
- Chiều dài tương đối xương đùi (T) : 45,5 cm , đùi (P) : 43,5 cm
- Chu vi vòng đùi (T) = 34 cm, (P)= 37 cm

 có biến dạng chân (P) ngắn hơn chân (T), đùi (P) sưng to hơn đùi (T)

2.2. Bụng:
– Bụng to, mềm, cân đối, rốn lõm, di động đều theo nhịp thở, không u,
không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.
– Không điểm đau khu trú
– Vùng hố thận 2 bên không gồ, không sưng nề
– Cầu bàng quang (-), chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-)
– Gan lách không sờ chạm, không điểm đau khu trú khác.
– Gõ đục vùng gan, lách, trong vùng quanh rốn.
– Nhu động ruột: 5 lần/ phút
– Âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận: không nghe thấy.
2.3. Đầu mặt cổ:
– Đầu: cân đối, không lồi lõm bất thường, không biến dạng, da đầu không
tổn thương
– Mặt: cân đối, không phù
– Niêm mạc miệng không xuất huyết, không loét, không sưng nướu
– Cổ:
 Khí quản không lệch
 Không sờ chạm hạch ngoại vi vùng cổ
 Tuyến giáp không to
 Tĩnh mạch cảnh không nổi tư thế Fowler.
2.4. Lồng ngực:
 – Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp
phụ, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, không gù vẹo cột sống,
không dấu lép bép dưới da.
– Tim:
 Mỏm tim khoang liên sườn IV đường trung đòn (T)
 Rung miêu (-), dấu nảy trước ngực (-), dấu Harzer (-)
 Tim đều, tần số 74 lần/ phút, T1, T2 nghe rõ, không âm thổi bệnh lý,
không tiếng tim bất thường.
– Phổi:
 Rung thanh đều 2 bên
 Gõ trong 2 bên
 Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
 Nghe ran rít ở 1/2 dưới 2 phổi
2.5. Thần kinh:
– Đồng tử phản xạ ánh sáng 2 bên (+), không tư thế cò súng
– Không cổ gượng, brudzinski (-), kernig (-)
IV. Tóm tắt bệnh án:
– Bệnh nhân nữ, 88 tuổi, vào viện vì lý do đau háng (P). Qua hỏi bệnh và thăm khám
ghi nhận:
1. Triệu chứng cơ năng:
– Đau háng (P), đau nhói âm ỉ
– Không cử động được chân (T)
– Vã mồ hôi, có đau đầu
2. Triệu chứng thực thể:.
- Vùng đùi chân (P) mất cơ năng hoàn toàn- không cử động được, bề mặt da
vùng bẹn- đùi (P) không vết thương, không đỏ, không tím.
- Bàn chân (P) đổ ngoài
- Ấn đau chói tại điểm : nếp bẹn (P) và ấn đau nhẹ vùng : mấu chuyển lớn đùi
(P)
- Đau nhiều vùng háng (P) khi gõ dồn gót chân (P)
- Đầu chi hồng ấm 2 bên, CRT<1s
- Mạch mu chân , mạch khoeo đều rõ 2 bên
- Cảm giác nông sâu bàn chân, cẳng chân, đùi 2 bên (+), không tê, không dị
cảm.
- Chiều dài tương đối chân (T) : 83 cm , chân (P) : 81 cm
 - Chiều dài tuyệt đối xương đùi (T) : 32,5 cm , đùi (P): 30 cm
- Chiều dài tương đối xương đùi (T) : 45,5 cm , đùi (P) : 43,5 cm
- Chu vi vòng đùi (T) = 34 cm, (P)= 37 cm

 có biến dạng chân (P) ngắn hơn chân (T), đùi (P) sưng to hơn đùi (T)

3. Tiền sử:
- Chưa ghi nhận tiền sử liên quan
V. Đặt vấn đề:
– Gãy kín xương đùi (P)
VI. Chẩn đoán:
1. Chẩn đoán sơ bộ: Gãy kín cổ xương đùi (P)- ngày thứ 3- có cố định bằng đai chống
xoay chân - mức độ IC1 theo AO, chưa có biến chứng.
2. Chẩn đoán phân biệt: Gãy kín liên mấu chuyển xương đùi (P) – ngày thứ 3 – có
cố định bằng đai chống xoay chân – mức độ IC1 theo AO, chưa có biến chứng.
VII. Biện luận:
- Nghĩ bệnh nhân bị gãy kín cổ xương đùi (P) vì :
+ Bệnh nhân nữ, lớn tuổi ( 88 tuổi ) vì thế nên loãng xương dễ bị gãy với chỉ 1 lực tác
động nhẹ
+ Cơ chế chấn thương tác động trực tiếp vào xương đùi (P) : té tiếp đất bằng mông (P)
+ Ổ gãy không thông với môi trường bên ngoài  gãy kín
+ Dấu hiệu chắc chắn của gãy xương : biến dạng chi ( ngắn chi P < chi T = 2cm )
+ Dấu hiệu không chắc của gãy xương: đau vùng háng (P), mất cơ năng chân (P)- không
tự cử động được chân (P) vì đau
VIII. Đề nghị cận lâm sàng:
Các xét nghiệm thường qui:
– Công thức máu toàn phần, sinh hóa máu (creatinine máu, ure huyết, AST, ALT,
BUN, ...), đường huyết và điện giải đồ, …
– Chức năng thận : eGFR
– Tốc độ máu lắng VS, xét nghiệm đông cầm máu
Các xét nghiệm chẩn đoán:
– Xquang thẳng khung chậu
– CTscan khung chậu
– Siêu âm mạch máu vùng bẹn đùi (P)
IX. Kết quả cận lâm sàng:
XQUANG THẲNG KHUNG CHẬU

- Mất sự liên tục của đường shenton (P), phân loại Garden III : gãy hoàn toàn di lệch 1 phần
- Gãy mấu chuyển bé xương đùi (P)
- Loãng xương

Đường huyết : 130 mg/dl > 127 mg/dl theo dõi đái tháo đường
eGFR : 36.6 mL/min/1.73m2  theo dõi suy thận cấp/ bệnh thận mạn
Các chỉ số xét nghiệm khác nằm trong giới hạn bình thường