Bệnh án chấn thương ĐM chi

I. Hành chính
1. Họ và tên: Nguyễn Thị Hậu
2. Giới: Nữ
3. Tuổi: 28
4. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Xã Hồng Thái, huyện An Dương, thành phố Hải Phòng
7. Vào viện: 12h50 ngày 18/3/2024
8. Ngày làm bệnh án: 22/3/2024
II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện
Gãy trật hở cổ chân P sau TNGT xe máy - ô tô

2. Bệnh sử
Theo lời kể của bệnh nhân và người nhà, bệnh nhân bị TNGT xe máy - ô
tô cách vào viện 3h. Sau tai nạn bệnh nhân khÔng hôn mê, vào viện tỉnh
Hải Phòng chẩn đoán gãy trật hở cổ chân P, được sơ cứu cầm máu,
băng ép vết thương. BN không có chấn thương ngực, chấn thương bụng,
các chi khác không sưng và biến dạng, không đau đầu, không nôn, buồn
nôn => Chuyển bệnh viện Việt Đức.
Bệnh sử (tiếp)

BN được chuyển vào bệnh viện Việt Đức trong tình trạng tỉnh, Glasgow 15đ,
đồng tử 2 bên 2mm, PXAS (+), hàm mặt vững, ngực chậu vững, cổ mềm,
bụng mềm, không chướng, vết thương phức tạp cổ chân P vùng mắt cá
trong, kích thước 10x15cm, lộ gân xương, bờ nham nhở, đáy bẩn, gân, cơ
dập nát, đầu chi lạnh, tím, vận động đầu chi được, mạch mu chân, mạch chày
sau không bắt được, các chi khác không sưng, không biến dạng.
3. Tiền sử
a. Bản thân
Không ghi nhận mắc các bệnh lý nội ngoại khoa trước đây

b. Gia đình
Chưa ghi nhận bất thường
Cận lâm sàng

Đề xuất:
- CTM, XN đông máu, SHM, ĐGĐ
- Xq cẳng chân P, cổ chân P, bàn ngón
chân P.
- XQ ngực thẳng, ECG
- CT sọ

Kết quả đã có: (18/3)

a. Xq ngực thẳng
b. Xq cẳng chân P.
- Gãy đầu dưới xương
mác, di lệch ,có mảnh rời
- Gãy mắt cá trong xương
chày, di lệch, có mảnh
rời
- Trật khớp cổ chân P ra
ngoài.
Xq cổ chân P
c. Siêu âm Doppler mạch chi dưới P:
- Các ĐM đùi, đùi nông, chày trước, chày sau hạn chế đánh giá
- ĐM mu chân giảm tốc độ, phổ 1 pha.
- ĐM, tĩnh mạch khoeo hạn chế đánh giá do tư thế.

d. CT sọ:
- Dày nhẹ niêm mạch xoang bướm, xoang sàng.

e. Siêu âm ổ bụng: hình ảnh gan nhiễm mỡ.

f. Công thức máu, nhóm máu
- Hồng cầu 3.65T/L, Hb 104g/L, HCT 0.303 L/L, MCV 83fL, MCHC 343g/L
- Bạch cầu 9.07G/L, bạch cầu trung tính 7.01G/L
- Tiểu cầu 208G/L

g. Đông máu
- APTTs 27.4s
- APTT b/c 0.84
- Fibrinogen 3.32

h. Sinh hóa máu (16/3/2024)

- Glucose máu 6.97 mmol/l
- CK 388.9 U/L
- Creatinin, ure, AST, ALT, điện giải đồ trong giới hạn bình thường
Chẩn đoán tiền phẫu: Trật hở cổ chân P, tổn thương mạch, TDtổn
thươnggãy xương.

Chỉ định mổ cấp cứu:

- Cắt lọc, bơm rửa, găm kim cố định chân P
- Nối động mạch mu chân P, nong động mạch chày sau P
- Kiểm tra C-arm đạt giải phẫu
- Bơm rửa lại
- Đặt 1 DL
- Nẹp bột cẳng chân P tư thế cơ năng
Khám hiện tại (04 ngày sau mổ):
A. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15đ
- Da niêm mạc hồng, da vùng cổ chân P hồng sau mổ
- HA 115/80mmHg, M 95 l/p, SpO2 100%
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
B. Tim mạch
- Mỏm tim khoang liên sườn V đường giữa đòn
- T1T2 rõ, ko nghe thấy tiếng thổi bất thường.
- Sau phẫu thuật, Mạch mu chân P, mạch chày sau P bắt được, đầu chi
dưới P hồng ấm.
C. Cơ xương khớp
- Vết thương cổ chân P vùng đầu dưới xương mác đã nẹp bột, băng vết mổ
thấm dịch, vận động các ngón chân P được, trật khớp cổ chân P đã nẹp
D. Thần kinh
- Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15đ.
- Giảm vận động cổ chân P kèm tê bì.
- Không liệt dây thần kinh sọ
E. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Không có kéo cơ hô hấp phụ, thở đều, tần số 20ck/ph
- Không phát hiện rale
F. Tiêu hóa
- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
- CƯPM(-), PƯTB(-)

G. Các cơ quan khác: không phát hiện bất thường.

Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 28 tuổi tiền sử khoẻ mạnh, vào viện vì đau ngực trái, sưng đau
hàm mặt sau TNGT xe máy - ô tô cách vào viện 3h. Qua hỏi bệnh và thăm khám
phát hiện các hội chứng và triệu chứng:

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15đ.

- Vết thương phức tạp cổ chân P vùng mắt cá trong, kích thước 10x15cm, lộ
gân xương, bờ nham nhở, đáy bẩn, gân, cơ dập nát,
- Trật khớp cố chân P.
- HC thiếu máu cấp tính chi dưới P (+): Da nhợt màu, kèm đau tại chỗ, bàn
ngón chân P sờ lạnh, rối loạn vận động, rối loạn cảm giác, mạch mu chân,
mạch chày sau không bắt được, không phù nề, không đau cơ.
- HCNT (-)
- Không đau đầu, không đau ngực, không đau bụng
Chẩn đoán hậu phẫu ngày thứ 4 sau PT: Trật hở cổ chân P, đụng dập
ĐM chày trước, ĐM chày sau P đã nong, gãy đầu dưới xương mác P, gãy
mắt cá trong xương chày P, trật khớp cổ chân P đã nẹp cố định
9. Điều trị
- Cố định vùng cổ chân P bằng băng ép
- Chống đông: Heparin 100 đv/kg/24h, TTM, duy trì 24h sau mổ.
- Giảm đau: Paracetamol 1g/100ml TTM
- Kháng sinh: Cefoperazone 1g