BỆNH ÁN HẬU PHẪU

I, HỎI BỆNH
1. Hành chính
1, Họ và tên: BÙI VĂN VINH
2, Tuổi: 26
3, Giới tính: Nam
4, Dân tộc: Kinh
5, Nghề nghiệp: Công nhân
6, Địa chỉ: Xóm 6 – xã Nghĩa Minh – Nghĩa Hưng – Nam Định
7, SĐT: 0366923156
8, Khi cần, liên hệ với: anh trai Bùi Mạnh Khoa – SĐT: 0967389562
9, Ngày vào viện: 27/03/2022
10, Ngày làm bệnh án: 28/03/2022
2. Lý do vào viện: TNGT xe máy – xe máy
3. Bệnh sử
22h ngày 26/03/2022, bệnh nhân bị TNGT xe máy – xe máy đập đầu và cẳng
tay trái xuống đường. Sau tai nạn, BN hôn mê, sau đó BN tỉnh lại khoảng 20 – 30'
rồi lại mê đi; BN không nôn, không co giật. BN được đưa vào bệnh viện tỉnh Nam
Định lúc 23h cùng ngày, được sơ cứu, nẹp cẳng tay trái và được chẩn đoán đa chấn
thương: CTSN, gãy xương quay trái. Sau đó, BN được chuyển lên bệnh viện Việt
Đức lúc 03h18' ngày 27/03/2022 trong tình trạng:
- BN tỉnh chậm, Glasgow 14đ
- Huyết áp: 120/80 mmHg; mạch: 80 lần/phút; nhịp thở: 20 lần/phút; nhiệt độ:
36,8oC, bắt được mạch cánh tay.
- Da, niêm mạc hồng
- Hàm mặt xây xát, sưng nề; kèm vết thương trán (P) ≈ 6 cm
 - Đồng tử 2 bên đều 2 mm, PXAS (+)
- Cẳng tay (T) sưng đau, hạn chế vận động; các chi khác không biến dạng
- Bụng mềm; cổ, ngực, khung chậu vững
- Cận lâm sàng:
+ CT sọ não:
 Không thấy hình ảnh máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng
 Chảy máu dưới nhện dọc liềm đại não, lều tiểu não và 1 số rãnh cuộn
não vùng trán – đỉnh phải
 Ổ tụ máu trong nhu mô thùy trán (P), KT 40 × 40mm, có viền phù não
xung quanh, tổn thương có thông với sừng trán não thất bên bên P gây
tụ máu trong sừng chẩm não thất bên hai bên, đè đẩy đường giữa lệch
trái 7mm, gây xẹp nhẹ não thất bên bên (P)
 Dày niêm mạc xoang sàng 2 bên
 Vỡ lún làm nhiều mảnh xương trán (P), vị trí lún sâu nhất ≈ 16mm (≈3
bản xương)
 Vỡ trần ổ mắt (P) ít di lệch kèm gãy thành trong ổ mắt (P)
+ X – quang: Gãy cẳng tay (T)
Chẩn đoán trước mổ: đa chấn thương:
- CTSN: Lún sọ, dập não trán (P); Glasgow 14đ
- Gãy kín xương cẳng tay (T)
Quá trình trong mổ:
- BN được chỉ định mổ cấp cứu lúc: 07h05' ngày 27/03/2022
- Phương pháp phẫu thuật: lấy xương lún, lấy máu tụ, giải tỏa não, xử lý
VTSN
- Phương pháp vô cảm: gây mê NKQ
- Phẫu thuật viên: Phạm Hoàng Anh
 - Không có tai biến trong quá trình mỗ
- CĐ sau mổ: CTSN: Lún sọ, dập não trán (P), Glasgow 14đ; Gãy kín xương
cẳng tay (T)
Quá trình sau mổ:
- 24h đầu:
+ Sau mổ 10 tiếng BN tỉnh, làm theo được lệnh, Glasgow 14đ
+ DHST: Huyết áp 120/60 mmHg, mạch 90 lần/phút; SpO2 100%
+ Hết đau đầu, không nôn, không buồn nôn, không sốt
+ Đặt 1 sonde tiểu
+ Dẫn lưu qua vết mổ được 50ml màu đỏ sẫm
+ Đánh giá vết mổ: vết mổ khô, không thấm dịch qua băng đầu
+ Bó bột cẳng tay (T)
+ Sau mổ 11h, BN tự thở tốt => rút ống NKQ
+ Sau mổ 14h, BN được chuyển đến khoa TK1 và được điều trị tiếp
- Hiện tại ngày thứ 2 sau mổ:
+ BN tỉnh, Glasgow 14đ
+ Đồng tử đều 2 bên 2mm, PXAS (+)
+ Không sốt; không nôn, không buồn nôn
+ Băng đầu không thấm dịch
+ Dẫn lưu qua vết mổ 100ml màu đỏ sẫm
+ Bó bột cẳng tay (T), đầu các chi ấm
4. Tiền sử
- Bản thân: khỏe mạnh
- Gia đình: chưa phát hiện bất thường
II, KHÁM BỆNH
Sau mổ ngày thứ 2, giờ khám: 10h15' ngày 28/03/2022:
1. Khám toàn thân
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 14đ
- Da, niêm mạc hồng
- Đồng tử 2 bên đều 2mm, PXAS (+)
- DHST: Huyết áp 120/80 mmHg; mạch 80 lần/phút, nhịp thở 20 lần/phút;
nhiệt độ 37oC
- Băng đầu không thấm dịch
- Dẫn lưu qua vết mổ 100ml màu đỏ sẫm
- Hàm mặt và cổ xây xát nhẹ, sưng nề, kèm vết thương trán (P) đã được xử lý
≈ 6 cm;
- Hai bên mắt bầm tím nhẹ và sưng nề
- Không xuất huyết dưới da, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
2. Khám bộ phận
a. Khám thần kinh
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt; Glasgow 14đ
- Đồng tử 2 bên đều 2mm, PXAS (+)
- Dấu hiệu thần kinh khu trú (-)
- Không có dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ
- Hội chứng màng não (-)
- Dấu hiệu kính râm (+)
b. Khám cơ – xương – khớp:
- Bó bột xương cẳng tay (T), đầu chi ấm; các chi khác không phát hiện bất
thường.
c. Khám hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không co kéo
cơ hô hấp
 - Rung thanh rõ, đều 2 bên
- RRPN rõ, đều 2 bên
d. Khám tim mạch
- Mỏm tim ở khoang liên sườn V, đường giữa đòn trái; diện đập 1,5 cm
- Nhịp tim đều; T1, T2 rõ; không có tiếng tim bất thường
- Mạch ngoại vi bắt rõ
e. Khám bụng
- Bụng mềm, cân đối, không tuần hoàn bàng hệ
- Không có điểm đau khu trú, PUTB (-), CUPM (-)
- Gan, lách không sờ thấy
f. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
III, TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nam, 26 tuổi, tiền sử bản thân và gia đình khỏe mạnh; BN vào viện vì
TNGT xe máy – xe máy đập đầu và cẳng tay trái xuống đường. Sau tai nạn bệnh
nhân hôn mê và có khoảng tỉnh 20 – 30' vào bv tỉnh Nam Định sơ cứu, nẹp cẳng
tay (T). Sau đó, BN được chuyển đến bệnh viện Việt Đức chẩn đoán là ĐCT:
CTSN: Lún sọ, dập não trán (P), Glasgow 14đ; Gãy kín xương cẳng tay (T). Được
phẫu thuật lấy máu tụ, não dập, xử lý VTSN, không có tai biến trong quá trình mổ.
BN được bó bột xương cẳng tay (T)
Hiện tại là ngày thứ 2 sau mổ, qua thăm khám và hỏi bệnh; phát hiện các hội
chứng và triệu chứng sau:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 14đ
- Dấu hiệu thần kinh thực vật (-): DHST: Huyết áp 120/80 mmHg; mạch 80
lần/phút, nhịp thở 20 lần/phút; nhiệt độ 37oC
- Dấu hiệu đeo kính râm (+)
 - Dấu hiệu thần kinh khu trú (-): Đồng tử 2 bên đều 2mm, PXAS (+); không
liệt, không yếu nửa người
- Dẫn lưu qua vết mổ 100ml màu đỏ sẫm
- Hàm mặt và cổ xây xát nhẹ, sưng nề, kèm vết thương trán (P) đã được xử lý
≈ 6 cm;
IV, CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Hậu phẫu ngày thứ 2 sau mổ CTSN:
- CTSN: Lún sọ, dập não trán (P), Glasgow 14đ
- Gãy kín xương cẳng tay (T)
V, ĐỀ XUẤT CẬN LÂM SÀNG