I.

Hành chính

Họ và Tên: Phan Văn Chính

Tuổi: 14

Giới tính: nam

Địa chỉ: Quyết Tiến, Chấn Hưng, Vĩnh Tường, Vĩnh Phúc

Ngày vào viện: 29/03/2021

Ngày làm bệnh án: 06/04/2021

II. Chuyên môn

1. Lý do vào viện Đau đầu, buồn nôn,nôn sau TNGT

2. Bệnh sử
Trước mổ

- tri giác G 10đ (sd thuốc an thần ko )

- dấu hiệu vỡ nền sọ( dấu hiệu kính dâm , battle sign,chảy máu dịch não tủy qua tai, mũi, vết thương )
- vết thương đầu khối máu tụ xây xát da đầu, kích thước , vị trí, tính chất, lộ tor chức não ko, dịch não tủy thoát ra ko, dị vật
- nếu đã mổ rồi mô tả: mô tả vết mổ ( chiều dài vết mổ, vị trí , hình dạng vết mổ, tính chất vết mổ, chảy máu chảy mủ hay ko, tụ máu ko)
- dẫn lưu sau mổ ( vị trí dẫn lưu, số lượng dịch 24h , màu sắc dịch, chân dẫn lưu ntn
+ đặt dẫn lưu ở đâu trong mổ ctsn dưới da đầu( phổ biến nhất, sử dụng loại áp lực âm hút liên tục), dưới xương sọ ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong não thất trong ổ mổ
+ loại dẫn lưu được sử dụng 3 loại hút áp lực âm liên tục, ko có áp lực, có điều chỉnh áp lực
-dấu hiệu tk kt
đồng tử giãn hay ko, pxas, hình dáng đồng tử ( so sánh 2 bên) sd thuốc an thần đồng tử nhỏ hơn
liệt yếu nửa người : vùng vận động, bó tháp ,ct cột sống tổn thương tủy, dây tk nv, đám rối tk , gãy xương ( chưa chắc liệt nửa người đã là dấu hiệu tkkt)
- hc tăng alns
đau đầu, nôn, phù gai thị( nhìn mờ)
- khám hc màng não
- khám đôi dây tk sọ 1 2 3 6 7 8
- dấu hiệu tktv
mạch, ha, nhịp thở , to
- khám tổn thương tk chức năng
thùy trán, đỉnh, chẩm, thái dương, thân não, tiểu não ( về tự tra lại tài liệu)
- khám cột sống ( cs cổ),
Cận lâm sàng trước mổ
CLVT sọ não không tiêm thuốc
- Tụ máu ngoài màng cứng trán 2 bên, chỗ dày nhất 12 mm.
- Ổ đụng dập tụ máu thùy trán T kích thước 18x 14 mm có viền phù não xung quanh

- Vỡ xương thái dương đỉnh trái đường vỡ lan vào phần đá xương thái dương vào
hòm nhĩ gây tụ máu trong các thông bào chum và hòm nhĩ
- Vỡ xương trán có di lệch
CLVT hàm mặt không tiêm thuốc
Gãy cung tiếp gò má (T)
Chẩn đoán trước mổ
Mổ cấp cứu ngày 30/3/2021 : 7h19  9h30
- Chẩn đoán trước phẫu thuật : CTSN tụ máu DMC , NMC ,dập não trán 2 bên, G9Đ
- Chẩn đoán sau phẫu thuật : CTSN tụ máu DMC , NMC , dập não trán 2 bên
- Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản
- Phương pháp phẫu thuật: lấy máu tụ não dập, giải tỏa não
- Trong mổ
Đường vỡ xương sát trần ổ mắt lộ tổ chức não giập
Tiến hành volet xương bằng khoan máy
Khối máu tụ NMC lớn vùng trán 2 bên, nguồn chảy máu từ đường vỡ xương nền sọ,
màng cứng nền sọ trái rách kích thước 3 cm lộ tổ chức não dập. Khâu treo màng cứng
lấy máu tụ, cầm máu
Mở màng cứng trán trái theo đường rách, lấy máu tụ dmc não dập, cầm máu nhu mô
Đặt 1 dẫn lưu
Sau mổ
- Sau mổ 8h, BN tỉnh lại, không nôn, không buồn nôn

- Hiện tại ngày thứ 6 sau mổ:

Không sốt, huyết động ổn định
Không đau đầu, không nôn, không buồn nôn
Tiền sử
Bản thân và gia đình chưa phát hiện bất thường
 Khám bệnh
1) Toàn thân
Hiện tại là ngày thứ 6 sau mổ:
- BN tỉnh, G13đ
- Mạch 80l Ha 130/80 Nhịp thở 20 To 36,5
- Thể trạng trung bình
- Đồng tử 2 bên đều 2mm, pxas (+)
- Da, niêm mạc hồng, không phù không xuất huyết dưới da
- Hàm mặt sưng nề
2) Khám bộ phận

- Khám thần kinh (bỏ hết) chuyển qua ngoại tk

12 đôi dây TK sọ: chưa phát hiện bất thường
Vận đông: cơ lực 4/5 đều 2 bên, trương lực cơ, phản xạ gân xương 2 bên bình
thường
Cảm giác: không rối loạn cảm giác nông, sâu, vỏ não
Vết mổ khô không thấm dịch

Khám tim: Lồng ngực cân đối, nhịp tim đều, T1, T2 rõ không có tiếng bất thường

Khám hô hấp: Rung thanh rõ đều 2 bên, RRPN rõ đều 2 bên, phổi không ran
Các bộ phận khác chưa phát hiện bất thường
Tóm tắt bệnh án
BN nam. 14 tuổi . Tiền sử khỏe mạnh Vào viện vì  đau đầu, buồn nôn, nôn , sau TNGT. Bệnh diễn biến 3h. Chẩn đoán
trước và sau mổ là CTSN tụ máu DMC , NMC , dập não vùng trán 2 bên . Được phẫu thuật lấy máu tụ, não dập, giải tỏa
não, quá trình mổ không xảy ra bất thường.
Hiện tại là ngày thứ 6 sau mổ. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau
trình bày nội dung chinh phần khám tk trước
tri giác
tang alns
tkkt
12 đoi dây tk
tktv
hc màng não
mô tả vết mổ
dẫn lưu

- Không có HC NT : bệnh nhân tỉnh, huyết động ổn định , không sốt

- Không có HC TM : huyết động ổn định , da niêm mạc hồng
- Không có HC TALNS : không đau đầu, không nôn, không buồn nôn , không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Vết mổ khô, không thấm dịch
- Hàm mặt sưng
- cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường
Chuẩn đoán sơ bộ
Hậu phẫu ngày thứ 6 sau mổ lấy máu tụ não dập, giải tỏa não do chấn thương sọ não tụ máu DMC , NMC
,dập não trán 2 bên , G 9đ , tình trạng bệnh nhân ổn định

chú ý biến chứng sau mổ

-bc liên quan chảy máu chảy máu vết mổ, ổ mổ, tại vị trí khác phát hiện bằng tri giác giảm , huyết động, dẫn lưu, tkkt
tiến triển, tang alns tiến triển
- bc tăng alns, phù não sau mổ (như trên)
- bc nhiễm trùng vết mổ ,áp xe não( tang alns, tkkt, nhiễm trùng) ,viêm màng não ( hoc lại cách khám hc viêm màng
não)
- bc động kinh( tổn thương bó tháp, vùng vân đọng, vỏ não..)
toàn thể hay cục bộ
- dò dịch não tủy( qua vt mổ, theo dẫn lưu, khe hốc tự nhiên vùng hàm mặt)
- khiếm khuyết tk chức năng ( tùy theo thùy não, vùng chức năng )
bản đồ brodmann
CLS sau mổ 6 ngày ( ngày 6/4/2021 )
Đọc phim
-Kiểm tra họ tên ngày chụp
-Tiêu chuẩn ,loại phim là gì , bn lát
(64 256 là chụp đa dãy ) đa phần chụp
phim 32 lát cắt, mỗi lát 8mm
-tổn tg xương( vỡ lún xương) và tổn tg
nhu mô(tụ mau đụng dập,hiệu ứng khôi:
dè đẩy dg giữa xẹp não thất )
Chẩn đoán xác định
• Hậu phẫu ngày thứ 6 sau mổ lấy máu tụ não dập, giải tỏa não do chấn
thương sọ não tụ máu DMC , NMC ,dập não trán 2 bên , g, hiện tại
tình trạng bệnh nhân ổn định.