Professional Documents
Culture Documents
Mục tiêu:
1) Trình bày được nguyên nhân, cơ chế chấn thương mạch máu
2) Trình bày được phương pháp chẩn đoán và điều trị các tổn thương mạch máu
3) Phân biệt được các loại di chứng chấn thương mạch máu
Chấn thương mạch máu gồm có vết thương và chấn thương kín động mạch, tĩnh mạch. Di chứng chấn
thương mạch máu bao gồm giả bình động mạch và thông động tĩnh mạch.
Theo dòng lịch sử, xử trí chấn thương mạch máu có nhiều tiến bộ. Trước hết, thực hiện phương pháp cột
mạch máu với hậu quả là phải đoạn chi. Sau đó các phương pháp khâu nối mạch máu cùng việc sử dụng
tĩnh mạch tự thân đã trở nên phổ biến. Chú trọng việc phục hồi mạch máu sớm, giảm thời gian từ khi bị
thương cho đến lúc phẫu thuật. Gần đây các phương pháp can thiệp trong lòng mạch được phát triển.
Bài viết chỉ đề cập đến mạch máu ngoại biên và gồm hai phần:
- Chấn thương mạch máu
- Di chứng chấn thương mạch máu.
- Tác nhân gây tổn thương mạch máu gồm có: hỏa khí (đạn, vật liệu nổ), bạch khí (dao, vật sắc
nhọn), tai nạn (giao thông, té ngã), các dụng cụ thủ thuật y khoa (kim, ống thông).
- Mạch máu bị tổn thương do các nguyên nhân: vết thương, chấn thương kín và thủ thuật y khoa.
- Vết thương gây thủng, rách, xuyên thấu hoặc đứt đôi mạch máu.
- Chấn thương mạch máu gia tăng, cùng với tai nạn giao thông. Các mạch máu ở chi dễ bị tổn thương
đi kèm với thương tích các cơ quan khác, nhất là xương khớp. Các mạch máu nội tạng cũng có thể
bị như động mạch dưới đòn, động mạch thân tay đầu, động mạch dưới đòn, động mạch chủ bụng.
Chấn thương gây chèn ép động mạch, dập động mạch, làm bóc nội mạc mạch máu, gây máu tụ
trong lòng hay ở thành mạch máu. Chấn thương cũng có thể làm đứt đôi mạch máu.
- Các tai biến phẫu thuật cũng như của phương pháp can thiệp nội mạch gây thương tổn mạch máu
dưới các dạng như thủng, cắt đứt, khâu tắc, lóc nội mạc, lấp mạch và vỡ mạch máu.
2. TRIỆU CHỨNG:
1
2.1.2 Triệu chứng thực thể:
- Máy chảy xịt ra từ vết thương
- Ổ máu tụ tại chỗ chấn thương
- Dấu hiệu thiếu máu nuôi chi cấp tính bao gồm mất mạch chi dưới chỗ bị thương, chi lạnh
tê, mất cảm giác vận động, tái nhạt, tĩnh mạch xẹp.
2.2.2 Chụp X quang động mạch: thông thường hay kỹ thuật số xóa nền.
- Ưu điểm: tiêu chuẩn vàng để đánh giá tình trạng mạch máu, xác định vị trí, loại tổn
thương, tuần hoàn phụ, mạch máu đầu gần và đầu xa.
- Hạn chế: phương pháp xâm lấn, tốn tiền, mất nhiều thời gian, chỉ thực hiện khi tình trạng
toàn thân bệnh nhân ổn định và không có nguy cơ thiếu máu nuôi chi cấp tính.
2.2.3 Chụp X quang cắt lớp điện toán có cản quang: áp dụng trong chấn thương mạch máu nội
tạng ngực hay bụng.
2.2.4 Các xét nghiệm khác: nhằm đánh giá toàn bộ các cơ quan khác cũng như chuẩn bị mổ.
- XN hệ thống về tim (ECG), phổi (khí máu, XQ phổi), gan (AST, ALT, Bilirubin,
Glycemic), thận (Bun, Creatinine, tổng phân tích nước tiểu), sọ não (XQ sọ, chụp cắt
lớp), xương khớp (XQ).
- XN máu: công thức máu, dung tích hồng cầu, nhóm máu, chức năng đông máu.
3. CHẨN ĐOÁN:
- Tĩnh mạch tự thân được dùng để thay thế đoạn động mạch bị thương tổn hoặc làm cầu nối.
Thường sử dụng tĩnh mạch hiển trong ở chân lành. Ống nhân tạo PTFE dùng khi tĩnh mạch tự
thân không đủ độ dài và không có nhiễm trùng vết thương. Tỉ lệ ống PTFE cao khi sử dụng ở
cẳng chân dưới gối.
- Khâu nối mạch máu bằng chỉ không tan Prolen 5.0 hay 6.0, khâu vắt liên tục.
- Xử trí vết thương tĩnh mạch kèm theo tùy thuộc tình trạng tổn thương tĩnh mạch và toàn thân
bệnh nhân. Nếu tổn thương đơn giản và bệnh nhân ổn định, phục hồi lại tĩnh mạch. Ngược lại,
3
trong đa số trường hợp có thể cột tĩnh mạch. Điều trị phù nề sau mổ bằng kê cao chi và băng
thun.
- Chụp kiểm tra động mạch tại bàn mổ khi điều kiện cho phép.
- Nếu chi bị chấn thương phức tạp gồm tổn thương mạch máu, gãy xương, dập nát phần mềm
thần kinh cơ hay phối hợp chấn thương các cơ quan quan trọng khác, sử dụng ống nối tắt mạch
máu tạm thời để tưới máu nuôi chi trước. Cắt lọc mô dập nát, cố định xương. Sau đó tiến hành
phục hồi lưu thông mạch máu.
- Tổn thương thần kinh ảnh hưởng đến chức năng lâu dài của chi. Nối thần kinh kỳ đầu nếu tổn
thương sắc gọn. Nếu thần kinh dập nát nhiều, đánh dấu hai đầu bằng chỉ không tan chuẩn bị
phục hồi kỳ sau.
- Chỉ định đoạn chi kỳ đầu:
Chấn thương dập nát nhiều, xương, phần mềm, thần kinh, cơ, mạch máu đều bị tổn thương.
Dù có phục hồi lại mạch máu, khả năng mất chức năng sử dụng của chi rất cao.
Tính trạng toàn thân nguy kịch, choáng nặng, đa chấn thương. Phục hồi mạch máu kéo dài
thời gian phẫu thuật ảnh hưởng đến sinh mạng bệnh nhân.
4
- Tổn thương cả hai động mạch, ưu tiên phục hồi động mạch trụ là động mạch cung cấp máu
nuôi nhiều hơn.
5
- Nghe có âm thổi tại khối u hay không (túi phình chứa đầy máu cục)
Cận lâm sàng:
- Siêu âm Doppler mạch máu là khám nghiệm không xâm lấn, rẻ tiền, dễ thực hiện. Cho
thấy hình ảnh túi phình, phân biệt túi phình với khối u khác, khảo sát sự lưu thông mạch
máu qua túi phình.
- Chụp động mạch cản quang thông thường hay điện toán xóa nền, giúp xác định chẩn
đoán, vị trí, kích thước túi phình, sự thông suốt của động mạch và hệ thống tuần hoàn
bàng hệ. Là tiêu chuẩn “vàng” để quyết định và hướng dẫn cho phẫu thuật. Tuy nhiên
đây là khám nghiệm đắt tiền và xâm lấn.
Chuẩn bị mổ:
- Xét nghiệm tiền phẫu, điện tim, đông máu
- Vệ sinh toàn thân, vùng mổ
- Dùng kháng sinh dự phòng trước mổ khi tiền mê bệnh nhân
- Gây mêm nội khí quản với các phình động mạch dưới đòn, nách, chậu, đùi
- Gây tê vùng đối với các phình động mạch khoeo, cánh tay, chày, quay, trụ
Chọn đƣờng mổ, tùy thuộc vị trí, kích thƣớc túi phình:
- Phình động mạch dưới đòn, nách: đường mổ trên hay dưới xương đòn. Có cắt xương đòn hay
không. Mở ngực trái khoang liên sườn III – IV nếu phình sát gốc động mạch dưới đòn trái.
- Phình động mạch đùi: đường mổ dọc theo đường đi động mạch đùi, hơi cong ra phía ngoài.
- Phình động mạch khoeo: đường mổ bên trong đùi – cẳng chân hoặc đường mổ mặt sau vùng
khoeo.
- Phình động mạch cánh tay, quay, trụ, chày: đường mổ theo đường đi của động mạch.
Phƣơng pháp mổ:
- Cắt bỏ toàn bộ túi phình, thay bằng một đoạn ghép tĩnh mạch tự thân hay ống ghép nhân tạo
- Cột hai đầu để loại bỏ túi phình, phục hồi lưu thông bằng làm cầu nối tĩnh mạch hay ống ghép
nhân tạo.
- Cắt bỏ mặt trước túi phình, khâu lại các lỗ mạch máu phụ đổ vào túi phình, nối hai đầu túi
phình bằng tĩnh mạch tự thân hay ống ghép nhân tạo.
- Phẫu thuật Matas, khâu cổ túi phình bên trong lòng túi phình.
Sau mổ:
- Dùng kháng sinh thêm 2 – 3 ngày
- Theo dõi các biến chứng có thể xảy ra: chảy máu, tắc mạch, nhiễm trùng.
2.1.1 Chẩn đoán xác định: dựa chủ yếu trên lâm sàng
Bệnh sử: khai thác tiền sử chấn thương, thời điểm, tác nhân.
Thông động tĩnh mạch có thể hình thành ngay sau khi bị thương (khám sờ thấy rung miu) hay
sau một thời gian, bệnh nhân đến khám do chi sưng to, loét chân không lành hoặc suy tim
chưa rõ nguyên nhân.
Biểu hiện lâm sàng:
6
- Mệt, tim đập nhanh
- Chi bị thương dài và to hơn chi lành, nhiệt độ ngoài da tăng. Dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn
tĩnh mạch như phù chi, dãn tĩnh mạch nông, da sậm màu, loét.
- Sờ thấy rung miu, nghe thấy âm thổi liên tục tại phần chi bị tổn thương.
- Sờ dọc theo động mạch, từ dưới lên trên, khi bịt được lỗ thông động tĩnh mạch, nhịp tim
sẽ chậm lại (dấu hiệu Branham).
Cận lâm sàng:
- Siêu âm Doppler mạch máu khảo sát hình thể và huyết động học, giúp xác định vị trí và
đánh giá lưu thông máu tại chỗ thông động tĩnh mạch.
- Chụp động mạch cản quan thông thường hay điện toán xóa nền, giúp xác định chẩn
đoán, vị trí chỗ thông động tĩnh mạch và hệ thống tuần hoàn bàng hệ. Là tiêu chuẩn
vàng để quyết định và hướng dẫn cho phẫu thuật. Tuy nhiên đây là khám nghiệm đắt
tiền và xây lấn.