CHẤN THƢƠNG THẬN

TS. BS. Phạm Ngọc Hùng

1. Đại cƣơng
Thận là một cơ quan nằm sâu sau phúc mạc, ở vùng hố thắt lưng hai bên,
được bảo vệ bởi thành cơ và khung xương nên chấn thương thận thường ít gặp, chỉ
chiếm 1 - 5% trong tổng số các dạng chấn thương nói chung, tuy nhiên lại chiếm tỉ
lệ hàng đầu trong chấn thương tiết niệu sinh dục.
Nhu mô thận rất dễ bị vỡ do chấn thương nhưng có sự tưới máu và nuôi
dưỡng tốt nên dễ liền sẹo và nhanh chóng phục hồi chức năng.
Khi bị tổn thương, đặc biệt khi có rách bao máu và nước tiểu tràn ra các tổ
chức quanh thận dễ gây nên sự nhiễm độc, nhiễm khuẩn.
Nguyên nhân chấn thương thận thường gặp chủ yếu do tai nạn giao thông,
sau đó đến tai nạn lao động và các tai nạn sinh hoạt khác. Hiện nay, do sự can thiệp
của y học, còn một nguyên nhân nữa gây chấn thương thận kín, đó là do tai nạn y
học.
Ngoài thận bị tổn thương, bệnh nhân có thể gặp các tổn thương phối hợp các cơ
quan khác (chiếm tỉ lệ 30 - 40%). Và vì vậy trong chấn thương thận kín, sốc chấn
thương cũng thường gặp, chiếm tỉ lệ trên dưới 50% các trường hợp.
2. Cơ chế chấn thƣơng
2.1. Cơ chế trực tiếp: gặp chủ yếu, nguyên nhân gây chấn thương trực tiếp va đập
vào vùng thận từ các hướng tới.
2.2. Cơ chế gián tiếp: rất hiếm gặp, do sự co rút đột ngột các khối cơ vùng thắt
lưng hoặc tăng áp lực đột ngột ổ bụng trong các động tác như cử tạ, nâng vác nặng,
nhảy từ trên cao xuống … và nếu có gặp thì thường xảy ra trên thận bệnh lý (ví dụ:
thận đa nang, thận ứ nước do sỏi).
3. Tổn thƣơng giải phẫu bệnh lý
3.1. Tổn thương giải phẫu bệnh lý tại thận
 Phân độ chấn thương thận theo AAST (AAST: American Association for
the Surgery of Trauma)
Đây là phân độ được sử dụng rộng rãi nhất trên thế , được chia thành 5 độ
dựa theo các tổn thương: nhu mô, hệ thống đài bể thận và mạch máu thận.
Độ 1: Nứt nhu mô dưới bao thận: đƣờng nứt ngắn và không sâu, không thông
vào khoang đài bể thận, bao thận không bị rách và thường tạo khối tụ máu dưới
bao.
Độ 2: Nứt nhu mô thận kèm theo rách bao: đường nứt (< 1cm) thông với bao
mỡ ngoài hố thận tạo nên khối máu tụ quanh thận.
Độ 3: Rách bao thận, nứt nhu mô (>1 cm) thông với đài bể thận: máu và nước
tiểu chảy ra hố thận tạo nên khối dịch tụ quanh thận, đồng thời máu chảy vào đài
bể thận niệu quản thông xuống dưới bàng quang gây nên đái máu toàn bãi.
Độ 4: Giập nát khu trú một phần của thận: cực dưới, cực trên hoặc phần thân
thận.
Độ 5: Giập nát toàn bộ thận, tổn thƣơng cuống thận (mạch máu, thần kinh, bể
thận niệu quản), đầy là loại tổn thương nặng gây chảy và mất máu nhiều.
3.2. Các tổn thương phối hợp
Chiếm từ 30 - 40% các trường hợp, các tạng thường bị tổn thương phối hợp
bao gồm: các tạng ổ bụng (gan, lách, tạng rỗng), phổi và màng phổi, tứ chi, sọ não,
cột sống…
4. Triệu chứng
4.1. Triệu chứng lâm sàng
4.1.1. Triệu chứng toàn thân
+ Sốc là một triệu chứng thường gặp, chiếm tỉ lệ khoảng 40 - 50% các trường hợp
chấn thương thận, đặc biệt xảy ra trong các trường hợp có tổn thương phối hợp.
+ Hội chứng nhiễm khuẩn có thể gặp, xảy ra khi bệnh nhân đến muộn (bội nhiễm ổ
dịch máu quanh thận).
4.1.2. Triệu chứng tại chỗ
+ Đái ra máu toàn bãi đại thể hoặc vi thể: là một triệu chứng khách quan và thường
gặp với tỉ lệ từ 90 - 95% các trường hợp. Tuy nhiên mức độ đái ra máu không
tương xứng với mức độ tổn thương giải phẫu bệnh lý.
+ Đau vùng thắt lưng sau chấn thương: gặp ở 100% các trường hợp, tuy nhiên đây
là triệu chứng không đặc hiệu, có khi xuất hiện cơn đau quặn thận (do máu cục gây
tắc niệu quản).
+ Khối căng gồ vùng mạng sườn thắt lưng: sự tiến triển của triệu chứng này có giá
trị trong việc đánh giá tiên lượng.
4.1.3. Các triệu chứng của tổn thương cơ quan kết hợp (nếu có):
Tùy thuộc cơ quan bị thương tổn mà có các triệu chứng tương ứng. Các tổn
thương kết hợp thường là chấn thương ngực kín (tràn khí, tràn máu màng phổi, tổn
thương phổi); chấn thương bụng kín (chấn thương gan, chấn thương lách có hội
chứng chảy máu trong, thủng tạng rỗng có hội chứng viêm phúc mạc). Các tổn
thương khác: chi thể, sọ não…

4.2. Triệu chứng cận lâm sàng

4.2.1. Xét nghiệm máu
+ Hồng cầu và huyết sắc tố giảm đặc biệt trong các trường hợp có tổn thương mức
độ vừa và nặng.
+ Bạch cầu thường tăng hoặc giảm khi bệnh nhân đến muộn.
4.2.2. Xét nghiệm nước tiểu
+ Hồng cầu, bạch cầu tăng nhiều trong nước tiểu.
+ Protein niệu dương tính.
4.2.3. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
Là xét nghiệm quan trọng để chẩn đoán mức độ tổn thương thận và tổn thương kết
hợp.
+ Chụp X-quang thận thường: có khối mờ lan rộng vùng thận bị chấn thương, bờ
ngoài cơ thắt lưng chậu bị xoá.
+ Chụp X-quang thận thuốc tĩnh mạch: vùng đài bể thận bị chấn thương nhoè
thuốc, thuốc cản quang có thể tràn qua các tổ chức quanh thận. Trong một số
trường hợp, thận bị chấn thương không ngấm thuốc.
+ Siêu âm (đặc biệt là siêu âm màu) cho ta hình ảnh đường nứt nhu mô và ổ dịch
đọng trong hố thận. Siêu âm giúp đánh giá mức độ ổ dịch máu quanh thận và ở hố
thận, qua đó theo dõi diễn biến chấn thương thận.

+ CT scanner (Computer Tomography): là xét nghiệm tốt nhất trong chẩn đoán
chấn thương thận kín. CT scanner cho ta hình ảnh rõ nét của tổn thương nhu mô
thận và các ổ đọng dịch quanh thận.

+ Chụp động mạch thận: Xác định được vị trí và mức độ tổn thương, đặc biệt biết
được nhánh mạch máu thận bị tổn thương
5. Chẩn đoán
5.1. Chẩn đoán xác định, dựa vào
+ Cơ chế chấn thương.
+ Lâm sàng:
- Đái ra máu toàn bãi sau chấn thương
- Đau và căng gồ vùng thắt lưng
+ Cận lâm sàng, dựa vào: UIV. CT, siêu âm thận, chụp động mạch thận và xét
nghiệm nước tiểu.
5.2. Chẩn đoán tổn thương phối hợp
Cần khám xét kĩ và theo dõi sát đề phòng các triệu chứng của tổn thương
phối hợp bị lu mờ bởi chấn thương thận hoặc che khuất tổn thương thận.
6. Điều trị
6.1. Nguyên tắc điều trị
Đứng trước một chấn thương thận kín dù nhẹ hay nặng cần tuân thủ các
nguyên tắc điều trị cơ bản sau đây:
+ Bất động cấp I trên giường 30 ngày.
+ Phòng và chống sốc tích cực bằng mọi biện pháp.
+ Phòng và chống nhiễm khuẩn bằng các loại kháng sinh.
+ Phát hiện và xử trí kịp thời các tổn thương phối hợp theo thứ tự ưu tiên.
+ Cầm máu.
+ Theo dõi sát diễn biến toàn thân và tại chỗ để có thái độ can thiệp kịp thời.
Về việc phẫu thuật hay điều trị bảo tồn:
Theo Lowsley, Menning chủ trương phẫu thuật sớm vì cho rằng để lâu dễ nhiễm
khuẩn, và rò rỉ nước tiểu.
Theo Sargent, Lardevis lại chủ trương ngược lại vì cho rằng nhu thận được tưới
máu và nuôi dưỡng tốt nên tự nó dễ liền sẹo.
Vấn đề cơ bản là theo dõi sát diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng toàn thân và tại
chỗ để có thái độ can thiệp, xử trí kịp thời.
6.2. Điều trị bảo tồn, chỉ định khi
+ Bệnh nhân không có sốc hoặc sốc nhanh chóng hồi phục sau khi được điều trị.
+ Tình trạng đái ra máu, căng gồ vùng mạng sườn thắt lưng ổn định dần theo thời
gian.
6.3. Điều trị phẫu thuật
6.3.1. Chỉ định:
+ Khi khối gồ vùng mạng sườn thắt lưng vượt quá đường trắng giữa.
+ Các trường hợp bệnh nhân có sốt kéo dài không hồi phục mặc dù đã được điều
trị tích cực.
+ Tình trạng đái ra máu, căng gồ vùng thận, đau không dừng lại mà vẫn tiếp diễn
nặng lên theo thời gian.
+ Các trường hợp có nghi ngờ có tổn thương các tạng trong ổ bụng cần phải can
thiệp phẫu thuật.
+ Trong các trường hợp có tổn thương mức độ nặng có thể vừa hồi sức vừa đồng
thời kết hợp phẫu thuật.
+ Các trường hợp có biến chứng apxe hố thận.
6.3.2. Đường mổ
+ Đường chéo thành bụng bên ngoài phúc mạc nếu chắc chắn chỉ có tổn thương
thận đơn thuần.
+ Đường trắng trên và dưới rốn qua phúc mạc khi có hoặc nghi ngờ có tổn thương
tạng trong ổ bụng kết hợp.
6.3.3. Các phương pháp xử trí khi phẫu thuật chấn thương thận
+ Khâu phục hồi vết rách nhu mô nếu tổn thương nhỏ, gọn.
+ Cắt một phần thận nếu tổn thương giập nát khu trú ở một phần thận.
+ Vấn đề cắt thận toàn bộ chỉ đặt ra khi thận bị giập nát toàn bộ, cuống thận bị tổn
thương nặng nề không thể phẫu thuật phục hồi.
Chú ý:
- Kiểm tra thận bên đối diện trong quá trình mổ.
- Xử trí các tổn thương phối hợp nếu có.
- Dẫn lưu thận kết hợp sau khi xử trí tổn thương thận. Nếu tổn thương thận với
đường vỡ nhu mô phức tạp việc khâu cầm máu khó khăn.
Tài liệu tham khảo
+ Bệnh học Ngoại tiết niệu (Giáo trình giảnng dạy đại học) - HVQY 2007