NGOẠI TỔNG QUÁT 2022

Câu 1: Sinh lý bệnh tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến?
- Do vị trí đặc biệt trong hệ niệu, nên khi có u xơ tuyến tiền liệt có thể sẽ gây ra các tr/ch
của chèn ép cổ bang quang, dần dần là toàn hệ niệu.
- Không có sự tương xứng giữa kích thước U xơ TLT và sự xuất hiện của các triệu chứng
tắc nghẽn:
+ UXTLT lớn nhưng ở thùy bên, chưa đạt đến mức độ chèn ép thì tr/ch của bệnh nhẹ và
bn có thể nỏ quên
+ Hoặc UXTLT nhỏ nhưng phát triển vào trung tâm/ xâm lấn vào vung quanh niệu đạo
tuyến -> tr/ch tắc nghẽn rõ, trầm trọng hơn
- U xơ TLT gây hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới -> bàng quang tăng co bóp. Người
ta chia sự đáp ứng của bàng quang thành 3 giai đoạn:
1. Giai đoạn kích thích:
+ Để thắng được chướng ngại vật, cơ bàng quang bắt đầu tăng sản, các thớ cơ phì đại,
tạo thành các bè
+ Trong giai đoạn này, BN có thể bị kích thích quá mức (có thể có những cơn co thắt
ko kiềm chế được -> tiểu tiện ko tự chủ)
2. Giai đoạn bù trừ:
+ Thành bàng quang xuất hiện các hốc nhỏ giữa các thớ cơ, triệu chứng phức tạp
thêm
+ BN thường trong tình trạng do dự lúc đi tiểu, cảm giác như luôn cần thêm thời gian
cho bàng quang co bóp để thắng được sức cản ở cổ bàng quang. Nước tiểu tia chậm
dần ở cuối dòng, ngắt quãng và chảy nhỏ giọt sau khi đi tiểu (do cơ bàng quang bắt
đầu kiệt sức)
3. Giai đoạn mất bù:
+ Các hốc nhỏ trở thành các túi thừa, cơ vùng tam giác bàng quang và chóp quanh
niệu đạo bắt đầu phì đại (làm tăng sức cản quanh niệu đạo -> hẹp tương đối, ứ nước
thận – niệu quản 2 bên). Bàng quang mất bù biểu hiện = ứ đọng nước tiểu mạn tính
trong bàng quang ở nhiều mức độ
+ Nước tiểu tràn + các triệu chứng nặng lên
+ Tình trạng ứ đọng nước tiểu làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, tạo điều kiện cho sỏi
hình thành và suy thận có thể xảy ra
+ Khi ứ nước thận – niệu quản 2 bên tăng lên -> tưới máu thận và tốc độ lọc cầu thận
giảm, suy thận ngày càng tăng nếu có nhiễm trùng kèm theo. Cuối cùng dẫn đến
THA, biểu hiện của ứ dịch và các biến chứng của tăng ure máu

Câu 2: Nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng của chấn thương niệu đạo trước?
1. Nguyên nhân
- Chấn thương mạnh từ bên ngoài vào tầng sinh môn: thường gặp do BN ngã ở tư thế xoạc
chân như trượt chân ở bậc thang, ngã ở mạn thuyền… hoặc do va chạm mạnh khi đang
đạp xe trên đường
- Các vết thương xuyên thủng thường do các vật sắc nhọn như dao đâm vào,…
2. Lâm sàng: sau tai nạn có thể có các triệu chứng sau

1
 - Đau nhói ở tầng sinh môn, đôi khi đau mạnh làm BN ngất hoặc ko ngồi dậy được, ko đi
lại được ngay
- Chảy máu miệng sáo: nhiều hay ít, đôi khi ko tự cầm mặc dù dùng tay ép vào vùng tổn
thương
- Thăm khám tại chỗ:
+ Ấn TSM thấy có điểm đau chói và chảy máu ra ở miệng sáo
+ TSM bầm tím tụ máu hình cánh bướm, có thể lan rộng hai bên bẹn và ra phía trước,
bìu căng to
+ Tùy theo mức độ tổn thương (hoàn toàn hoặc ko hoàn toàn), sẽ có những biểu hiện
sau:
• Dập vật xốp: tụ máu to hoặc nhỏ ở TSM
• Dập niệu đạo: chảy máu ra ngoài ở miệng sáo, chảy máu niệu đạo
• Đứt niệu đạo hoàn toàn: tụ máu hình cánh bướm ở TSM

Câu 3: Nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng của chấn thương niệu đạo sau?
1. Nguyên nhân
- Phần lớn các tổn thương niệu đạo sau ở nam giới xảy ra liên quan đến gãy xương chậu
(do tai nạn giao thông, tai nạn thể thao…) tổn thương xảy ra do sự xé mạnh của xương
chậu vỡ vào niệu đạo. Dây chằng mu tiền liệt kéo niệu đạo tiền liệt theo 1 hướng, cân
niệu dục kéo niệu đạo màng theo 1 hướng khác, kết quả làm cho niệu đạo bị tổn thương
- Tổn thương xuyên thủng niệu đạo sau có thể xảy ra do các chấn thương mạnh từ bên
ngoài nhưng ko thường xuyên
2. Lâm sàng
- Toàn thân:
+ Sốc vừa và nặng: mạch nhanh, HA hạ (sốc xảy ra do máu tụ quanh bàng quang, sau
phúc mạc vì tổn thương đám rối Santorini ở tiểu khung)
+ Tụ máu lớn trước bàng quang, sau phúc mạc có thể gây nhầm lẫn hoặc che dấu những
tổn thương trong phúc mạc.
+ Bụng chướng căng và đau âm ỉ
+ Tình trạng nguy kịch của vỡ xương chậu có thể làm lu mờ triệu chứng của đứt niệu
đạo
- Khi có tổn thương xương chậu: cần nghĩ tới tổn thương niệu đạo sau, đồng thời tìm các
triệu chứng:
+ Chảy máu niệu đạo: thường ít, có khi ko chảy ra miệng sáo hoặc rỉ ít ra miệng sáo
+ Bí đái: BN muốn đi tiểu nhưng ko tiểu được, cầu bàng quang (+)
+ Khối máu tụ: thường thấy ở vùng trước hậu môn
- Khám trực tràng: có vùng đau tương ứng niệu đạo sau ở thành trước trực tràng

Câu 4: Cơ chế, nguyên nhân của sỏi mật?

v Nguyên nhân:
- Ngày nay, nguyên nhân của sỏi mật chưa được công bố trên các y văn trên TG cũng như
VN
- Các nước Âu Mỹ, Nhật Bản: sỏi cholesterol là chủ yếu.
- VN: sỏi cholesterol phối hợp với sắc tố mật (nhân viên sỏi là trứng hoặc mảnh xác giun
đũa), sỏi calci ít gặp. Theo nghiên cứu thì sỏi lắng đọng sắc tố mật là chủ yếu.

2
v Cơ chế bệnh sinh:
- Thuyết nhiễm trùng: do vi khuẩn tấn công làm tổn thương và đảo lộn cấu trúc đường
mật, các tế bào viêm bong vào dịch mật, các muối calci + tổ chức hoại tử + sắc tố mật
kết tủa và hình thành sỏi
- Thuyết nhiễm ký sinh trùng: KST đường ruột (chủ yếu là giun đũa): khi chui lên ống
mật, mang theo trứng hoặc bản thân con giun mắc kẹt chết ngay trong đường mật để lại
các mảnh xác, tạo điều kiện cho sắc tố mật lắng đọng ngày càng nhiều (dần hình thành
sỏi)
- Thuyết chuyển hóa và tăng cholesterol máu: gặp ở những BN béo phì, ĐTĐ, thiểu năng
giáp trạng, PNMT… lượng cholesterol trong dịch mật tăng cao và hình thành sỏi mật
(cắt ngang viên sỏi thấy các tinh thể cholesterol xếp theo hình đồng tâm)

Câu 5: Triệu chứng lâm sàng của sỏi ống mật chủ?
1. Tam chứng Charcot:
- Đau bụng: do sỏi di chuyển, tăng nhu động túi mật và co bóp ống mật
+ Đau hạ sườn phải: thường xuất hiện đột ngột và dữ dội (sau ăn 1 – 2h), 1 số người
xuất hiện cơn đau bất kỳ thời điểm nào trong ngày.
+ Đau lan lên ngực, ra sau lưng.
+ Đau thường liên tục, đôi khi thành cơn như giun chui ống mật
- Sốt: do ứ trệ dịch mật, nội độc tố vi khuẩn. Sốt thường xảy ra sau cơn đau bụng vài giờ
(ít khi xảy ra đồng thời với đau bụng), sốt cao 39 – 40oC + rét run, sau đó vã mồ hôi
- Vàng da: do tắc mật nên dịch mật không xuống được tá tràng mà ứ đọng trong gan ->
sỏi túi mật, muối mật vào máu -> bil máu cao -> thâm vào mô mỡ gây vàng da, vàng mắt
+ Xuất hiện muộn hơn 2 tr/ch trên (sau 24 – 48h)
- Ngoài ra, tr/ch nôn ít được quan tâm tới. Nước tiểu vàng sẫm do thải sắc tố mật, phân
bạc màu (do ko có sắc tố mật), ngứa (do nhiễm độc muối mật)
2. Khám thực thể
- Toàn trạng:
+ Vẻ mặt NT: hốc hác, lờ đờ, môi khô, lưỡi bẩn, vã mồ hôi, mạch nhanh
+ HC ứ mật: vàng da, vàng mắt
- Khám bụng:
+ Nhìn: vùng HSP gồ lên hình tròn hoặc bầu dục (trong TH túi mật căng to)
+ Sờ: túi mật căng to, NP Murphy (+) nếu ko sờ thấy túi mật, gan mấp mé HSP (do ứ
mật), phản ứng nhẹ HSP

Câu 6: Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của thoát vị bẹn?
v Triệu chứng lâm sàng
Điển hình là thoát vị bẹn - đùi chưa biến chứng.
1. Cơ năng: Bệnh nhân tự khám phá thấy 1 khối u vùng bẹn đùi với đặc điểm:
- Thường xuất hiện khi gắng sức, đi đứng, ho, rặn và tự mất đi khi nằm, khi dùng tay đẩy,
thường không đau. Chỉ cảm giác đau nhẹ tại chỗ khi đang hình thành hoặc đang tăng
thêm.
- Đôi khi đau bụng vùng rốn do ruột sa xuống kéo dây chằng lên góc bám của mạc treo
2. Thực thể:
- Nhìn:

3
 + Thấy khối phồng nằm trên nếp lằn bẹn, chạy dọc theo chiều của ống bẹn từ trước ra
sau, từ trên xuống dưới và từ ngoài vào trong. Khối phồng thay đổi kích thước theo tư
thế và khi làm các nghiệm pháp tăng áp lực ổ bụng (ho, rặn…)
+ Nếu là thoát vị bẹn-bìu , thấy bìu lớn hơn bình thường
- Sờ:
+ Khối phồng vùng bẹn: Nếu tạng thoát vị là quai ruột thì sờ có cảm giác lọc xọc, nếu
tạng thoát vị là mạc nối thì sờ có cảm giác chắc
+ Lỗ bẹn nông rộng
+ 1 số nghiệm pháp dùng để chẩn đoán thoát vị bẹn:
• Chạm ngón: dùng ngón tay đội da bìu đi ngược lên vào lỗ bẹn nông, ước lượng
khẩu kính của nó -> quay áp mặt múp của ngón vào thành sau ống bẹn rồi bảo BN
ho mạnh. Đón nhận cảm giác chạm túi thoát vị vào ngón tay (nếu ở đầu ngón là
thoát vị bẹn gián tiếp, nếu ở mặt múp của ngón là thoát vị bẹn trực tiếp)
• Thủ thuật Zieman: dùng 3 ngón tay xác định loại thoát vị (khám bên nào dùng tay
bên đó): ngón trỏ ở nếp bụng – mu thấp, ngón giữa theo nếp bẹn, ngón nhẫn ở
hõm bầu dục (đáy tam giác Scarpa) -> bảo BN ho mạnh. Cảm giác chạm: ngón
trỏ (thoát vị bẹn trực tiếp), ngón giữa (thoát vị bẹn gián tiếp), ngón nhẫn (thoát vị
đùi)
3. Toàn thân
- Thoát vị bẹn đùi không biến chứng -> không có triệu chứng toàn thân
- Các tr/ch toàn thân nếu có xuất hiện thì thường là những tr/ch của các yếu tố thuận lợi
gây TVB như:
+ Táo bón do u đại tràng
+ Ho do viêm PQ
+ Khó tiểu do phì đại TLT
v Cận lâm sàng
- Cận lâm sàng chỉ được sử dụng khi khối thoát vị quá nhỏ khó xác định
• Chụp thoát vị cản quang: bơm chất cản quang vào ổ bụng, sau đó cho bệnh nhân
nằm sấp và ép bụng có thể thấy thuốc cản quang chảy vào túi thoát vị. Đây là phương
pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhưng xâm lấn nên không còn được sử dụng.
• Siêu âm vùng bẹn: phương pháp không xâm lấn, được sử dụng rộng rãi.
• CT-scan và MRI vùng bẹn khi bệnh nhân rặn: giúp xác định khối thoát vị và loại
trừ các chẩn đoán phân biệt khác. Tuy MRI có độ nhạy và độ đặc hiệu là 95-96%, cao
hơn CT-scan nhưng giá thành cao nên ít được sử dụng.

Câu 7: Trình bày các chỉ định ngoại khoa của thoát vị bẹn ( kể cả hydrocele)
Can thiệp thoát vị bẹn bằng phẫu thuật là chủ yếu. Tuy nhiên, tùy thuộc vào tuổi và tình
trạng toàn thân của bệnh nhân mà có chỉ định can thiệp ngoại khoa hay không và nếu có
thì can thiệp khi nào
1. Trẻ em:
- Bé nam:
+ Trẻ <1 tuổi: Theo dõi cho đến 1 tuổi, nếu ko tự khỏi thì mổ (trừ khi có biến chứng)
+ Trẻ >1 tuổi: mổ thắt cao túi thoát vị (ổng phúc tinh mạc), ko cần tái tạo thành bụng
- Bé gái (thoát vị ở môi lớn): mổ càng sớm càng tốt, thắt ống Nuck mà khong cắt vì gây
lệch tử cung.
- Nếu có thoát vị nghẹt thì mổ cấp cứu bất cứ lúc nào.

4
 - Dấu hiệu của thoát vị nghẹt: Đẩy khối thoát vị không lên. Do nghẹt -> ảnh hưởng đến
mạch máu. Tĩnh mạch bị ảnh hưởng đầu tiên, vì máu chảy trong TM nhờ valves, nên khi
tắc TM -> phù nề -> nghẹt nhiều hơn -> máu ĐM kh đến được gây hoại tử và đau -> khối
thoát vị phồng, đẩy không lên, sung, nóng, màu tím và đau.
2. Người trưởng thành: Tùy thuộc tình trạng sức khỏe, các bệnh đồng mắc, độ tuổi có cho
phép hoặc không khi tiến hành cuộc PT
- Chỉ định bắt buộc: thoát vị bẹn nghẹt
- PT nhằm 2 mục đích:
+ Khâu cổ túi và cắt bỏ túi thoát vị
+ Tái tạo thành bụng (=pp bassini, Shouldice, đặt tấm nhân tạo, mổ nội soi trước/ trong
phúc mạc)
3. Hydrocele
- Dưới 2 tuổi chỉ theo dõi do tỷ lệ cao bệnh lý này có thể tự khỏi
- Chỉ định điều trị phẫu thuật:
+ Khi trẻ > 2 tuổi mà còn triệu chứng
+ Khi khối căng to nhiều, làm trẻ khó chịu, ảnh hưởng đến sinh hoạt

Câu 8: Trình bày triệu chứng vỡ bàng quang?

I. Vỡ bang quang trong phúc mạc
1. Cơ chế:
- Chấn thương hạ vị khi BQ căng: té ngã/ TNGT
- BQ phải chịu 1 sức căng quá độ do mất cảm giác (mất cảm giác do gây mê, gây tê,
CTCS/TK)
2. Triệu chứng lâm sàng:
v Cơ năng: Buồn tiểu nhưng không đi tiểu được hoặc có 1 ít nước tiểu chừng 10-30ml có lẫn
ít máu
v Thực thể:
- Không có cầu BQ -> Siêu âm: không có/ có ít nước tiểu
- Nếu đặt sonde tiểu sẽ có 2 khả năng:
+ Ra 1 ít nước tiểu lẫn máu/ số lượng > dung tích BQ -> khi đặt sonde phải theo dõi
lượng nước tiểu chảy ra
+ Nếu không có cầu BQ mà có nước tiểu >1000ml -> chẩn đoán vỡ BQ
- Bụng chướng và có hiện tượng đau lan tỏa
3. Cận lâm sàng: Chụp BQ ngược dòng để có chỉ định mổ
- Phim 1: Bơm 250ml dung dịch cản quang -> chụp
- Phim 2: xả hết thuốc -> chụp lại 1 phim
- Kết quả vỡ BQ:
+ Phim 1: Thuốc cản quang lan ra ở bụng và quai ruột
+ Phim 2: Thuốc cản quang ứ đọng ở túi cùng Douglas
II. Vỡ bang quang ngoài phúc mạc
1. Cơ chế
- BQ bị xé rách/ đâm thủng (xảy ra khi bị chấn thương khung chậu làm mảnh xương đâm
thủng thành BQ/ khớp mu toác rộng xé rách BQ)
- Vỡ thành bên BQ là biến chứng của gãy khung chậu, 1 mảnh xương gãy đâm thủng BQ
2. Triệu chứng lâm sàng:
- Nước tiểu lẫn máu sau khi đặt sonde tiểu hoặc đi tiểu

5
 - Đau hạ vị và lan ra hốc chậu
3. Cận lâm sàng: Chụp BQ ngược dòng
- Phim 1: BQ hình giọt nước, thuốc cản quang lan ra hai bên hốc chậu
- Phim 2: Thuốc cản quang tồn đọng tronh hốc chậu

Câu 9: Trình bày các giai đoạn của sỏi túi mật và hướng điều trị với từng giai đoạn?
1. Sỏi túi mật không triệu chứng:
- Theo dõi ko cần điều trị gì
- Tránh chế độ ăn nhiều mỡ, tập thể dục, giảm cân
- Uống thuốc làm tan sỏi ( ursodeoxycholate)
- Cắt túi mật trong 1 số ít trường hợp (ĐTĐ, đang sử dụng cor,túi mật có nhiều sỏi nhỏ
hoặc sỏi >2cm)
2. Sỏi túi mật có triệu chứng ( cơn đau quặn mật):
- Nội khoa:
+ Bồi hoàn nước- điện giải
+ Giảm đau (meperidine)
+ Chống nôn (metoclopramid)
- Cắt túi mật nội soi
3. Viêm túi mật cấp:
- Nội khoa : bồi hoàn nước- điện giải, kháng sinh, giảm đau, hạ sốt
- Ngoại khoa:
+ Viêm túi mật cấp thể phù nề: cắt túi mật nội soi cấp cứu (nếu BN toàn trạng tốt), cắt
“nguội” túi mật nội soi( thực hện trong vòng 4 tuần)
+ Viêm hoại tử túi mật: cắt túi mật nội soi hoặc mở bụng
+ Thủng túi mật gây abces khu trú hoặc VPM mật: cắt túi mật mở bụng + rửa bụng và
dẫn lưu ổ bụng
4. Viêm túi mật mạn: cắt túi mật nội soi hoặc mở bụng
5. Viêm túi mật cấp do sỏi mật :
- Nội khoa :
+ Bồi hoàn nước-điện giải
+ Hút dạ dày
+ Tăng cường nuôi dưỡng
+ Kháng sinh dự phòng
+ Anti H2
+ Điều trị biến chứng
- Ngoại khoa: PT để loại bỏ sỏi mật

Câu 10: Các tổn thương giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh trong chấn thương thận?
I. Giải phẫu bệnh
1. Phân loại chấn thương thận: theo AAST
- Được chia làm 5 mức độ với mức độ nặng được đánh giá theo:
+ Độ sâu của tổn thương nhu mô thận
+ Hệ thống ống thận
+ Hệ thống mạch máu thận
- Độ I: Dập chủ mô, máu dưới bao ít, không có rách bao thận

6
 - Độ II: Rách sâu < 1cm, chưa ảnh hưởng đến ống thận, tụ máu dưới bao bị giới hạn ở
khoang sau phúc mạc
- Độ III: Vết rách > 1cm nhưng không lan tới bể thận hoặc hệ thống ống thận – không có
sự thoát nước tiểu ra ngoài.
- Độ IV:
+ Vết rách lan tới bể thận hoặc có tụ nước quanh thận
+ Tổn thương tĩnh mạch, động mạch thận chính, xuất huyết
+ Có mảnh hoại tử ( nhưng không có vết rách) có thể do tổn thương mạch thận gây xuất
huyết khối cục bộ
+ Tụ máu lan rộng chèn ép thận
- Độ V:
+ Thận vỡ vụn
+ Đứt cuống thận (đứt ĐM, TM, niệu quản- bể thận)
+ Huyết khối ĐM, TM thận chính
2. Khối máu tụ quanh thận
3. Các tổn thương kèm theo:
- Vỡ gan, lách, tạng rỗng, rách mạc treo.
- Gãy xương sườn 11, 12, gãy chi
II. Sinh lý bệnh
1. Quá trình tự cầm máu của thận:
- Khối máu tụ sau bao thận ép ngược lại thận
- Nếu bao thận vỡ thì còn 2 tấm mỡ ở thận lại giữ máu lại, tạo 1 áp lực ép vết thương ở
thận
2. Vết nứt ở thận: tự hàn gắn = mô xơ, nhu mô thận còn lại tăng sinh
3. Khối máu tụ quanh thận:
- Tự tan ko để lại di chứng
- Biến thành mô xơ
- Có thể bị nhiễm trùng
- Mô xơ chèn ép bể thận – niệu quản và các mạch máu ở cuống thận

Câu 11: Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và diễn tiến của chấn thương thận?
1. Lâm sàng
- Toàn thân: hội chứng thiếu máu, tổn thương kèm theo
- Cơ năng và thực thể: đái máu (máu đỏ đều 3 ly), có thể có cục máu đông trong bàng
quang. Hố thắt lưng đầy và đau. Phản ứng thành bụng ở 1/2 bụng bên chấn thương
2. Cận lâm sàng
- CTM, chức năng đông máu, ure, creatinin máu
- Siêu âm: độ to của KMT, dịch ổ bụng, TT gan – lách, hình dáng của thận đối bên
- X – quang:
+ KUB: bóng mờ quanh thận bị tổn thương, bóng cơ thắt lưng chậu bị che, các quai ruột
chướng hơi
+ UIV: thận câm bên tổn thương, 1 cực thận bị mất
+ Chụp thận niệu quản ngược dòng (UPR)
+ Chụp ĐM thận chọn lọc
- Lấp lánh thận đồ
3. Diễn tiến

7
 - Thuận lợi:
+ CT nhẹ: BN tự khỏi, hết đái máu, KMT nhỏ dần và tự tan, bụng hết chướng
+ Chảy máu thì 2 sau chấn động hay gắng sức nhẹ
- Bất lợi:
+ Mạch nhanh, HA hạ
+ Đái máu đỏ thẫm và có cục máu đông trong bàng quang
+ KMT to ra (HSP -> mào chậu)
+ Phản ứng thành bụng lan rộng
- Kéo dài: sau truyền máu BN ổn định, đái máu đỏ thẫm trong nhiều ngày: cần theo dõi
LS và chụp UIV theo dõi CN thận:
+ Ổn định dần: điều trị nội khoa
+ Ko ổn định: đái máu đỏ thẫm, KMT ko nhỏ lại, đau và NT. Nang giả niệu

Câu 12: Điều kiện thuận lợi để phát sinh sỏi tiết niệu và các loại sỏi thường gặp?
I. Điều kiện thuận lợi hình thành sỏi tiết niệu:
1. 2 yếu tố hình thành sỏi niệu:
- Chất mucoprotein có tác dụng như chất keo, kết dính các tinh thể lại
- Có các tinh thể của chất hòa tan trong nước tiểu, chủ yếu là canxi & oxalate, ngoài ra còn
có phosphats, magiesium, urat, ure…
2. 1 số YTTL để hình thành sỏi:
- Sự cô đặc quá mức của nước tiểu (ngưỡng hòa tan)=> nên uống nhiều nước
- Dung dịch để yên, không bị khuấy động trong thời gian lâu => hạn chế nín tiểu
- Dung dịch có vật lạ như sợi chỉ, tb hoại tử ( dễ trở thành nhân cho vật chất xung quanh
bám vào) => tránh nhiễm trùng, viêm, xơ; khi phẫu thuật, cần hạn chế chỉ khâu đi vào
đường niệu
- Sự thay đổi của pH nước tiểu làm cho 1 số chất hòa tan dễ kết tinh lại.
VD: pH> 7 thì phosphate-magie or pH< 6 acid uric kết tinh lại
- Nồng độ các chất hòa tan trong nước tiểu càng cao thì nguy cơ gây soi thận càng lớn
è Khi bị gãy tay, chân: nếu uống bổ sung canxi thì phải uống vào buổi sáng và nên uống
nhiều nước.
II. Các loại sỏi thường gặp:
1. Theo thành phần hóa học:
- Sỏi canxi (80-90%):yếu tố thuận lợi để hình thành là nồng độ calci trong nước tiểu cao.
[Ca++ nước tiểu ~ Ca++ cầu thận= Ca++ máu]
è Người dễ bị sỏi canxi là người cường phó giáp trạng; gãy xương lớn (gp canxi +nằm lâu-
>bí tiểu)
- Sỏi oxalat:
+ Oxalat + canxi -> sỏi canxi oxalate; Mỡ + ca++ -> oxalate
+ Mỡ, đường xuống ruột được tiêu hóa = nhũ tương hóa bởi dịch mật, tụy. Khi BN bị
RLTH thì không hấp thụ mỡ, mỡ được giữ lại trong lòng ruột, kết hợp với Ca++ rồi
vào máu
=> Hay gặp sỏi này ở BN cắt bỏ ruột, tắc mật.
=> Hạn chế uống Canxi và tránh ăn chất béo để giảm nguy cơ bị sỏi oxalate.
- Sỏi phosphat: Thường gặp sỏi amoni phosphate magie, do vi khuẩn proteus phân hủy
ure tạo ammoniac, gặp PH > 7 -> kết tủa. Gặp trong nhiễm trùng đường niệu.

8
 - Sỏi acid uric (sỏi không cản quang ): acid uric dễ kết tinh trong môi trường acid (pH
nước tiểu <6)
- Sỏi cystin (ít gặp): ko cản quang, hình thành do sai sót tái hấp thu cystin ở ống thận
2. Theo vị trí sỏi:
- Sỏi thận gồm: sỏi bể thận, sỏi đái bể thận, sói đái thận, sỏi san hô và sỏi bán san hô
- Sỏi niệu quản : chia thành sỏi 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới.
- Sói BQ
- Sỏi niệu đạo.

Câu 13: Trình bày chỉ định điều trị nội khoa sỏi niệu quản, sỏi thận?
v Điều trị nội khoa khi:
- Sỏi có đường kính < 5mm ( sự tương quan với đường kính niệu quản 3mm -> khả năng
ra của sỏi cao hơn )
- Hình dạng viên sỏi trơn láng và nằm ở vị trí có thể ra ngoài được.
- Chức năng thận và niệu quản bình thường ( Mức độ ứ nước của thận ≤ 2 )
- Có khả năng theo dõi sát BN (±)
v Phương pháp điều trị nội khoa
- Dùng thuốc làm kiềm hóa nước tiểu
- Dùng thuốc lá, thuốc bắc … làm tăng dòng nước tiểu đối với sỏi nhỏ, trơn láng -> tự ra
- Uống nhiều nước
- Chống nhiễm trùng
- Dùng thuốc kháng viêm làm giảm viêm tại chỗ sỏi bị kẹt
- Giảm đau, giãn cơ.
v Lưu ý:
- Nếu không có chỉ định điều trị nội khoa mà cho uống nhiều nước -> hại BN vì bị ứ nước
nhiều -> BN đau nhiều , trong khi chức năng thận giảm, ứ nước -> suy thận nhanh hơn
- Điều trị nội khoa thất bại khi: sỏi không di chuyển được và BN cảm thấy đau đớn, khó
chịu và không lao động được -> chuyển sáng điều trị ngoại khoa.
- Thông thường cứ điệu trị trong 3 tháng + siêu âm định kỳ đánh giá hiệu quả điều trị.

Câu 14: Trình bày phân loại trĩ? Các giai đoạn của bệnh trĩ? Hướng điều trị với từng bệnh
trĩ?
I. Phân loại và các giai đoạn:
1. Trĩ nội: Được hình thành do dãn quá mức đám rối tĩnh mạch. Trĩ nội nằm dưới niêm
mạc, trên đường lược, bao bọc xuống búi trĩ là niêm mạc. Lúc đầu búi trĩ còn nhỏ nằm
trên đường lược, về sau to dần, mô nâng đỡ và d/c parks trùng ra, trĩ sa xuống. Tùy theo
kích thước và độ sa ít hoặc nhiều, trĩ nội được chia làm:
- Độ 1: Búi trĩ sa thấp xuống dưới đường lược, nhưng vẫn nằm hoàn toàn trong ống hậu
môn.
- Độ 2: Búi trĩ sa thấp hơn nữa. Lúc nghỉ ngơi, búi trĩ nằm hoàn toàn trong ống hậu
môn. Khi rặn, đầu búi trĩ thập thò ở lỗ hậu môn, có thể nhìn thấy được.
- Độ 3: Khi rặn đại tiện, khi đi lại nhiều, khi ngồi xổm, khi làm việc nặng thì búi trĩ sa
ra ngoài ống hậu môn. Khi đại tiện xong, búi trĩ tự tụt vào hay phải nằm nghỉ hồi lâu
búi trĩ mới tụt vào hoặc dùng tay đẩy lên.
- Độ 4: Búi trĩ gần như thường xuyên nằm ngoài ống hậu môn. Dùng tay không đẩy
lên được ( nhét vào lại tụt ra ngay).

9
2. Trĩ ngoại: Nằm dưới da chung quanh lỗ hậu môn. Nằm ngoài ống hậu môn, bao bọc bên
ngoài là da.
3. Trĩ hỗn hợp: Trĩ nội nằm trong ống hậu môn, trĩ ngoại nằm ngoài ống hậu môn, phân
cách giữa chúng là đường lược, ở đây, niêm mạc dính chặt vào một trong cơ thắt bởi các
dây chằng parks. Khi dây chằng parks chùn, trị nội và trĩ ngoại liên kết nhau thành trĩ hỗn
hợp.
4. Trĩ vòng: do các búi trĩ hỗn hợp to dần lên giữa búi trĩ chính xuất hiện búi trĩ phụ, chúng
liên kết nhau tạo thành 1 vòng tròn gọi là trĩ vòng.
5. Ngoài ra:
- Trĩ triệu chứng do 1 bệnh hoặc sinh lý gây ra ( PNCT/xơ gan)
- Trĩ bệnh: do tăng áp lực -> bệnh trĩ
II. Hướng điều trị với từng bệnh trĩ
1. Chỉ định:
1.1 Trĩ ngoại: Không có chỉ định điều trị thủ thuật / PT trừ khi có biến chứng: nhiễm
trùng, lỡ loét, tắc mạch.
1.2 Trĩ nội:
- Độ 1: Chích xơ hoặc làm đông
- Độ 2: Làm đông, thắc bằng dây chun, cắt trĩ
- Độ 3: Thắt bằng dây chun, cắt trĩ
- Độ 4: Cắt trĩ
1.3 Trĩ sa nghẹt: Điều trị nội khoa và ngâm nước ấm cho đến khi búi trĩ hết phù nề, tại
chỗ ổn định, sau đó mới cắt trĩ
2. Các thủ thuật và phẫu thuật:
2.1 Thủ thuật:
1) Tiêm xơ:
- Nguyên tắc: Giảm lưu lượng máu đến búi trĩ, tạo mô sẹo xơ dính và lớp cơ dưới
niêm -> giảm triệu chứng chảy máu và teo búi trĩ
- CĐ: Trĩ độ I, II
- Thuốc hay dùng: Polidocanol
2) Thắt trĩ:
- Nguyên tắc: Thắt ở gốc búi trĩ, làm thiếu máu nuôi dưỡng -> hoại tử và rụng đi
- CĐ: Trĩ độ I, II, III, búi trĩ nằm cách nhau
3) Làm lạnh:
- Nguyên tắc: Ở nhiệt độ -180oC, mạch máu bị tắc nghẽn -> búi trĩ hoại tử và
rụng
- SD: Nitơ hóa lỏng
4) Tia hồng ngoại:
- Nguyên tắc: Làm máu trong búi trĩ đông lại -> búi trĩ rụng
5) Thấu nhiệt độ đông: Máu trong búi trĩ đông lại và trĩ rụng đi
6) Laser: Làm búi trĩ đông lại và rụng đi
2.2 Phẫu thuật:
1) Nhóm PT kinh điển
- Cắt khanh niêm mạc da
- PT cắt rời từng búi trĩ: cắt trĩ mở / kín
- Nhược: Đau sau mổ, thời gian nằm viện lâu, không hiệu quả trong trĩ vòng
2) Nhóm PT mới:

10
 - PP lonngo: Giảm lưu lượng máu đến đám rối TM trĩ, thu nhỏ thể tích và treo
được đệm hậu môn vào ống hậu môn. Thực hiện bằng máy khâu bấm
è Không đau, thời gian nằm viện ngắn, no chi phí cao
- Khâu treo TM = tay: là PP longo không thực hiện bằng tay
è Chi phí thấp, phải theo dõi lâu dài mới đánh giá được.
3) Khâu cột đ/m trĩ dưới hướng dẫn của Doppler
- CĐ: Trĩ nội độ II, III
- Nguyên tắc: giảm lưu lượng máu đến búi trĩ
è Không đau, bảo tồn được đệm hậu môn.

Câu 15: Trình bày cách tiếp cận bệnh nhi có dị tật hậu môn trực tràng?
I. Bệnh nhi nam:
- Mục đích khám: lỗ hậu môn thực sự nằm ở đâu ( tìm đường ra của ống tiêu hóa )
1. B1: Xem đứa bé có đái ra phân hay không, hỏi người mẹ xem dương vật của đứa bé có gì
khác ngoài nước tiểu hay không ?
- Nếu có phân thì chứng tỏ lỗ ra của ống tiêu hóa đã vào đường tiểu, chính xác là vào bàng
quang, niệu đạo.
- Xử trí: Không mổ, hỗ trợ dinh dương, điều trị nâng đỡ và chuyển bé đến CSYT có thể
hồi phục.
2. B2: Nếu không có ở đường tiểu thì có phân ở tầng sinh môn không ?
v Nếu có thì chỉ có 1 trong 3 thể :
- TH1 : Hẹp hậu môn : Có di tích của hậu môn, bóng trực tràng đã xuống nhưng nguồn
gốc không hoàn thiện.
+ Biểu hiện: Phân rò ra 1 lỗ nhỏ
+ Xử trí: Không cần mổ, dùng kerley banh nhẹ thì phân trào ra -> cứu được bé; sau đó
chuyển bé đến nơi tạo hình hậu môn. Còn nếu PT thì làm hậu môn nhân tạo.
- TH2: Rò hậu môn da:
+ Phân đã xuống, qua lỗ rò thì phân đi dưới da.
+ Xử trí: Rạch da hoặc dùng kim sục thuốc chọc vào lỗ dò thì quay về dạng (1)
è Vì nếu PT thì cần đến 3 lần PT: Hậu môn tạm -> Tạo hình -> Đóng hậu môn
tạm -> Cần nhạy bén để tránh xử trí quá nặng nề cho đứa trẻ.
- TH3: Hậu môn lạc chỗ:
+ Có hậu môn nhưng quá sát CQSD, bóng trực tràng ra ngoài cơ thắt -> phân són ra
ngoài liên tục.
+ Xử trí: Tạo hình chứ ko PT cấp cứu.
v Nếu không có phân ở TSM: thì DDHMTT ở dạng 1 túi cùng, ko di động -> Bất sản hậu
môn trực tràng lại có 3 dạng ( dựa vào vị trí của xương cụt để xđ bóng trực tràng ).
- Bóng trên cao/ở ngang/thấp so với xương cụt óBóng trực tràng cao/trung gian/thấp
- Bóng trực tràng càng cao thì kéo đến lỗ hậu môn càng khô
- Xử trí: Làm cho phân tống ra ngoài để tọa hình = kéo bóng trực tràng về đúng lỗ hậu môn
( Giúp PTV dễ PT hơn )
II. Bệnh nhi nữ
- Bệnh nhi nữ thì không xem nước tiểu vì bóng trực tràng kho thông qua niệu đạo. Lúc này,
nên nhìn tiền đình xem có rò trực tràng tiền đình hay không ?
- Đếm xem có bao nhiêu lỗ ( Bình thường có 3 lỗ: niệu, sinh dục, hậu môn )

11
 + Nếu chỉ có 1 lỗ ( 3 trong 1) => chúng đổ chung vào ổ nhớp thì người ta gọi là có tồn
tại ổ nhớp. Còn có 1 dị tật là lộ ổ nhớp: toàn bộ bàng quang, ruột đều lộ ra ngoài. Còn
nếu có lỗ rò ở tiền đình thì gọi là rò tiền đình.
+ Nếu có 2 lỗ: xem TSM và những bước sau đó giống như ở trẻ nam
- Vậy trường hợp nào mổ hậu môn tạm: Chỉ cần có bất sản HMTT ( cao, trung gian, thấp).
Chú ý: nếu có tạo hình hậu môn thì không mở hậu môn nhân tạo.
v Lưu ý:
- Trong 24h đầu phải tìm những dị tật đi kèm và trả lời câu hỏi: “ Có làm hậu môn tạm hay
không ? “
- Có bẩm sinh HMTT thì thăm khám TSM trong 20-24h để đánh giá dị tật , sau đó đánh
giá lại = XQuang. Dựa vào xương cụt để tìm tư thế chụp cho trẻ
- PP: Prone Crosstable: Chụp sau 12-24h để hơi xuống thấp tới bóng trực tràng ( hỏi người
mẹ giờ sinh đưa bé )

Câu 16: Trình bày lược đồ đánh giá, cấp cứu và điều trị dị tật hậu môn trực tràng?
Trẻ sơ sinh nam có dị dạng hậu môn trực tràng

12
 Khám vùng tầng sinh môn

Cột sống
Siêu âm thận
TPTNT
20-24h Loại trừ teo thực quản
Xương cùng
SÂ cốt sống
SÂ tim

Đánh giá lại và chụp XQuang thế nằm sấp

- Hơi trực tràng trên

xương cụt
Hơi trực tràng dưới
- Có dị tật phối hợp
Rò tầng SM xương cụt và ko có dị
- Bất thường xương
tật phối hợp
cùng
- Tầng SM phẳng

Cân nhắc tạo hình hậu

Tạo hình hậu môn môn ngả dọc sau có
Làm hậu môn tạm
thể hoặc ko làm hậu
môn tạm

13
 Trẻ sơ sinh nữ có dị dạng hậu môn trực tràng

Loại trừ các dị tật phối hợp -Xương cùng

nặng -Thực quản
-CS thắt lương
-SÂ bụng và thận
-SÂ cột sống ( tủy bám thấp )
-SÂ tim

Khám vùng tầng sinh môn

1 lỗ chung duy Rò TSM Rò tiền đình Không thấy lỗ rò (

nhất còn ổ <10%)
nhớp

XQuang tư thế nằm

sấp
Đánh
giá hệ
niệu.
Loại trừ
ứ dịch Trực tràng Trực tràng
ảo dưới cao
xương cụt

Tạo hình Làm HM tạm hoặc tạo hình HM Làm HM

Làm HM tạm.
HM hoặc thì tùy thuộc vào kinh nghiệm tạm
Dẫn lưu âm đạo
nong HM của PTV và tình trạng chung của
Chuyển dòng
bệnh nhi
nước tiểu

14
Câu 17: Đặc tính chung nhất của u não là gì?
Đặc tính chung nhất của u não là tăng ALNS, gồm tăng thể tích u, tăng thể tích do phù
não và ứ đọng DNT. Tăng ALNS kéo dài -> ảnh hưởng đến tổ chức não và dây thần kinh
sọ -> rối loạn hoạt động chức năng và sau đó là thay đổi thực thể của não
1. Dịch não tủy: luôn có 1 quá trình cân bằng trong sự sản sinh và hấp thu DNT (số lượng DNT
tương đối hằng định) -> ALNS ít thay đổi. Nếu cân bằng này bị rối loạn hoặc có sự chèn ép
trên các kênh DNT -> ứ đọng và tăng ALNS
2. Tăng thể tích và vị trí của u: giữ vai trò then chốt trong tăng ALNS (nhất là khi u càng lớn
và càng gần với đường truyền của DNT
3. Phù não: là 1 yếu tố gây tăng ALNS được xác định trên CT Scan (1981), Kazner dựa trên
hình ảnh x – quang để chia u ra làm 3 mức độ phù:
- Mức độ I: rìa phù quanh u tới 2 cm
- Mức độ II: rìa phù quanh u > 2 cm, có thể chiếm tới 1/2 bán cầu
- Mức độ III: phù lan rộng hơn 1/2 bán cầu, thậm chí sang bán đầu đối bên

Câu 18: Nêu 1 số loại u não ở hố sau?

1. U góc cầu tiểu não:
- Giới hạn bởi tiểu não, phần trên của hành não và phần bên của cầu não. Nếu u phát triển
về tiểu não (ít đè ép hành não và cầu não) thì PT tương đối đơn giản, nếu u phát triển về
hành não và cầu não (đè ép các mạch máu nuôi) -> PT rất khó khăn
- Hay gặp:
+ U dây TK thính giác (gặp nhiều ở nữ giới)
+ U màng não: phát triển ở bờ trên xương đá
- Triệu chứng: ù tai, chóng mặt, giảm thính lực. Tê mặt và lưỡi (do u chèn ép dây V)
2. U tiểu não:
- Có thể gặp ở thùy giun hoặc bán cầu tiểu não
- Triệu chứng: đau đầu ngày càng tăng, buồn nôn và nôn. Rối loạn dáng đi, đi ko vững, lảo
đảo (do rối loạn thăng bằng), hay bị té ngã phía bên u

Câu 19: Nêu 3 nhóm triệu chứng chính của hội chứng chèn ép tủy?
1. Hội chứng tại nơi tổn thương
- Biểu hiện dưới dạng tổn thương 1 hoặc nhiều rễ tại nơi bị chèn ép tủy. Dấu hiệu chủ yếu
là đau theo rễ:
+ Đau nhiều, dữ dội
+ Đau dọc theo đường đi của rễ (1 hoặc 2 bên)
+ Có tính chất cơ học: tăng khi ho, rặn, gắng sức, ít đáp ứng với thuốc giảm đau
+ Đôi khi có những cơn kịch phát (đặc biệt là ban đêm)
- Triệu chứng khác:
+ Giảm cảm giác theo rễ chi phối
+ Liệt, teo cơ do rễ chi phối
+ Mất phản xạ gân cơ do rễ chi phối là dấu hiệu thường gặp trong chèn ép tủy cổ
2. Hội chứng dưới nơi tổn thương
- Rối loạn vận động:
+ Lúc đầu dáng đi có thể bị rối loạn tạm thời: 1 chân mềm nhũn ra nhất thời hoặc mỏi 1
chân sau 1 thời gian đi bộ -> 2 chân (hiện tượng đi cách hồi của tủy). Sau đó triệu
chứng này trở nên thường xuyên hơn, dáng đi cứng và cuối cùng là ko đi được nữa

15
 + Tổn thương lúc đầu tập trung chủ yếu ở 2 chi dưới, sau đó diễn tiến nặng dần -> yếu
liệt chi dưới hoặc yếu liệt tứ chi kiểu tháp: tăng TLC, tăng phản xạ gân cơ, phản xạ
lan tỏa, đa động, Babinski (+) 2 bên. Giải phóng các phản xạ bảo vệ tủy: hiện tượng
gấp mặt mu bàn chân, phản xạ 3 co
- Rối loạn cảm giác:
+ Đau kiểu bị bó chặt. Tổn thương cột sau gây rối loạn định vị cảm giác, rối loạn nhận
biết tên, vị trí ngón. Tổn thương bó gai đồi thị -> đau, dị cảm (ko định vị rõ, ko có yếu
tố khởi phát đau rõ)
+ Rối loạn cảm giác khách quan thường xảy ra muộn hơn. Rối loạn cảm giác nhiệt và
đau thường xảy ra sớm và nặng nề hơn
- Rối loạn cơ vòng: thường xuất hiện muộn và thường giới hạn trong thời gian dài: tiểu
chậm, tiểu gấp hoặc tiểu nhiều lần
3. Hội chứng cột sống
- Cứng 1 đoạn cột sống: thường thấy ở vùng cổ và vùng lưng hơn là vùng ngực
- Biến dạng cột sống do đau: vẹo cột sống
- Đau tại cột sống: khi ấn vào các mấu gai, cơ cạnh sống

Câu 20: Hội chứng chèn ép tủy: định vị theo chiều dọc?
1. Chèn ép tủy cổ cao (C1 – C4)
- Dễ dẫn đến liệt cứng tứ chi, hội chứng tại nơi tổn thương:
+ Chèn ép thần kinh hoành -> nấc cụt, liệt 1/2 cơ hoành
+ Chèn ép nhánh tủy gai của dây XI: liệt cơ ức đòn chũm và cơ thang
- Đôi khi xuất hiện hội chứng trên nơi tổn thương: do u xâm lấn ngược lên sọ não hoặc tổn
thương các rễ đi xuống, nhánh gai của dây V
- Có thể dẫn đến hội chứng treo: rối loạn vận động, cảm giác ngang 2 tay (dị cảm, tê tay,
teo cơ)
2. Chèn ép tủy cổ thấp: biểu hiện = yếu liệt 2 chi dưới và hội chứng rễ ở 2 chi trên
3. Chèn ép tủy lưng: biểu hiện = yếu liệt 2 chi dưới và đau thắt ngang ngực – bụng kiểu dây
nịt. Dấu định vị: mất phản xạ da bụng chọn lọc
4. Chèn ép tủy thắt lưng cùng: các rối loạn cơ vòng và rối loạn sinh dục thường xuất hiện
sớm. Dấu định vị: liệt mềm cơ tứ đầu đùi, mất phản xạ gối, tăng phản xạ gót và Babinski (+)
2 bên
5. Chèn ép tủy cùng: biểu hiện = liệt mềm, mất phản xạ gân cơ 2 chi dưới + rối loạn cơ vòng
nặng nề (gần giống hội chứng chùm đuôi ngựa)

16