KHÁM HẬU MÔN TRỰC TRÀNG

1. hỏi bệnh

- định hướng chẩn đoán

- triệu chứng cơ năng: chảy máu, chảy dịch, mủ, đau, khối vùng hậu môn, tầng sinh môn, rối loạn đại tiện

1.1 chảy máu

- chảy máu đỏ qua hậu môn, pb vs ỉa phân đen trong chảy máu đg TH trên:

+ trc hoặc sau khi đại tiện, thành tia hoặc chỉ dính giấy trong trĩ

+ sau đại tiện, ít, dính giấy kèm đau thắt, kéo dài-> nứt kẽ hậu môn

+ máu dính vào phân, lẫn chất nhầy-> UT đại tràng trực tràng

1.2 đau vùng hậu môn

- đau thắt ở hậu môn sau đại tiện, kéo dài, BN sợ-> nứt kẽ hậu môn

- đột ngột, dữ dội, ltuc, ko tăng khi đại tiện-> bệnh trĩ tắc mạch

- tăng dần, ltuc, nhức nhối, ko lquan đại tiện-> áp xe cạnh hậu môn

1.3 ngứa hậu môn

Hỏi kỹ các bệnh ngoài da: NT, KST, nấm, virus, dị ứng

1.4 chảy dịch

- từng đợt tại các lỗ cạnh hậu môn-> bệnh NT, Verneuil, viêm nang lông, rò cạnh hậu môn

- chảy qua lỗ hậu môn-> áp xe liên cơ thắt

- dịch nhầy lẫn máu-> UT TT, viêm đại TT

- ẩm ướt-> sa trĩ, viêm da quanh hậu môn

1.5 khối ở hậu môn, tầng sinh môn

- trĩ tắc mạch, áp xe cạnh hậu môn, khối u lành, UT hậu môn

- đột ngột ở rìa hậu môn, đau chói-> trĩ tắc mạch

- cạnh hậu môn, đau nhức, sốt cao-> áp xe cạnh hậu môn

1.6 triệu chứng lquan đến đại tiện

- HC TT: đau quặn, mót rặn, đại tiện chỉ có nhầy, ko phân-> UT TT
- khối xuất hiện khi đại tiện, tự co hoặc lấy tay đẩy-> búi trĩ sa, sa TT

- ỉa lỏng: >3l, phân loãng

- táo bón:< 3l/tuần, phân rắn khô, khó đại tiện, hay rặn

- thay đổi khuôn phân: nhỏ, dẹt, thường xuyên-> u TT

- đại tiện khó, ko hết phân, tay đè vào tầng sinh môn-> sa TT vào thành sau âm đạo

- đại tiện ko tự chủ: thường xuyên hay từng đợt, đặc hay lỏng-> đứt cơ thắt, nhão cơ thắt

2. khám hậu môn- TT

2.1. lâm sàng

2.1.1. tư thế khám

4 tư thế:

- tư thế gối ngực: quỳ gối chổng mông, ngực và 1 bên má áp sát mặt bàn

- tư thế nằm ngửa: đùi gập vào bụng, 2 tay ôm gối

- tư thế sản khoa

- tư thế nằm nghiêng trái: chân traais duỗi nhẹ, gối và háng gấp nhẹ, mông nhô nhẹ

2.1.2. nhìn

- 2 bàn tay áp lên mông BN, 2 ngón cái banh mông:

+ lỗ hậu môn ko kín, có phân-> tổn thương cơ thắt hậu môn, cơ thắt nhão

+ mủ chảy: áp xe liên cơ thắt

+ vết loét hình vợt, bờ rõ, đáy đỏ, nhìn thấy sợi cơ thắt trong, ở vị trí 6h: nứt kẽ hậu môn

+ khối lồi màu xanh thẫm, rất đau khi chạm vào: trĩ ngoại tắc mạch

+ khối niêm mạc đỏ sẫm, lấy tay đẩy hoặc ko đc: sa trĩ nội

- nếu có tắc mạch: đ đen, rất đau, kèm phù nề nhiều

+ khối niêm mạc hồng, sa ngoài hậu môn hình đồng tâm: sa TT
+ khối căng đỏ cạnh hậu môn: áp xe cạnh hậu môn

+ lỗ rò chảy dịch, mủ cạnh hậu môn: rò hậu môn

+ khối u sùi, loét cứng hậu môn: UT ống hậu môn

2.1.3. sờ nắn hậu môn và vùng quanh hậu môn

- tay phải, ngón trỏ, cái

- xđ tình trạng cơ thắt, khối áp xe cạnh hậu môn, đg xơ của rò hậu môn, khối u

- trương lực cơ thắt: cơ thắt nhão ở n già, UT TT xâm lấn cơ thắt. Tăng trương lực trong nứt kẽ hậu môn

- áp xe cạnh hậu môn: khối căng đau

- rò hậu môn: đg xơ chắc dưới da đi từ lỗ rò về phía hậu môn

- UT ống hậu môn: u sùi hoặc loét cứng

2.1.4. thăm hậu môn, TT

- ngón trỏ, út cho trẻ em, yêu cầu BN rặn nhẹ-> nín thắt hậu môn để đánh giá mức độ co của cơ thắt-> đưa
ngón tay lên cao(8- 10cm) thăm dò chu vi TT+ tay kia khám bụng, âm đạo-> TLT, tử cung, buồng trứng, vách
TT- AAD, túi douglas

- Bt: ko đau, niêm mạc nhẵn, mềm mại, túi cùng ko phồng, ko cảm nhận đc

- cơ thắt nhão, đứt hoặc tăng trương lực, thắt quá chặt, rất đau trong nứt kẽ hậu môn

- khối sùi cứng, ổ loét cứng, bờ cao, gồ ghề, có máu: UT TT

- khối tròn, mặt nhẵn, KT nhỏ hoặc to, di dộng, có cuống hoặc ko-> polyp TT

- khối căng, đau, có mủ-> áp xe liên cơ thắt

- lỗ hậu môn hẹp, xơ cứng: hẹp HM, ko có lỗ HM( teo), có nhưng ngón tay chỉ lên đc 1 đoạn: teo TT bẩm sinh

- cơ quan lân cận: túi Douglas phồng, đau: viêm PM, u phì đại TLT, rò vạch âm đạo TT, khối u tử cung, buồng
trứng, tiểu khung

2.1.5. soi hậu môn TT

- quan trọng, nhìn thấy tổn thg, sinh thiết

- UT TT: khối u sùi, ổ loét sùi bờ cao, chắc, dễ chảy máu

- polyp TT: khối tròn, bề mặt nhẵn, có cuống hoặc ko

- tổn thg viêm, loét NM TT do viêm hoặc xạ trị

- các búi trĩ nội

- khối u dưới NM, áp xe liên cơ thắt khối u bên ngoài đẩy lồi NM TT

3. CLS
3.1 chụp X quang đại TT
-bằng thụt thuốc cản quang baryt
- UT: hình khuyết ko đều, hình đoạn TT chít hẹp, hình cắt cụt khi khối u đã gây hẹp, tắc ruột
- phát hiện đc khối u sớm
- ít đc sd
3.2. SA nội soi hậu môn TT
- có gtri xác định mức độ xâm lấn thành và di căn hạch trong chẩn đoán đứt cơ thắt hậu môn, rò, áp xe hậu
môn
3.3. chụp CHT
- có gtri mức độ xâm lấn thành, mạch treo trực tràng, di căn hạch khu vực-> lựa chọn pp điều trị UT TT
- xđ đg rò trong rò hậu môn
3.4. thăm dò chức năng hậu môn TT
- đo áp lực hậu môn TT chỉ định: đại tiện ko tự chủ, táo bón nặng
- ghi điện cơ và biểu đồ tống phân( Defecography): RL tự chủ
-> chẩn đoán, đánh giá khả năng điều trị