GV: TRẦN ĐỨC NGÂN

ĐT: 0913453362
MAIL: tranducngandtu@gmail.com
 MỤC TIÊU
1. Trình bày được các tổn thương giải phẫu bệnh của
chấn thương, vết thương bụng
2. Trình bày được các triệu chứng để chẩn đoán chấn
thương, vết thương bụng
3. Trình bày được nguyên tắc sơ cứu và điều trị phẫu
thuật chán thương,vết thương bụng
 ĐẠI CƯƠNG
Ổ bụng có thể bị tổn thương trong nhiều loại chấn
thương khác nhau
Tổn thương có thể khu trú ở thành bụng, có thể gây tổn
hại đến các cơ quan trong bụng, có thể là chấn thương
kín hoặc hở
Chấn thương bụng có nguy cơ gây mất máu nặng và
nhiễm trùng hoặc đi kèm với các chấn thương nặng
khác.
 CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
• Định nghĩa:
Chấn thương bụng kín(CTBK)
là những chấn thương gây tổn
thương thành bụng hoặc các
tạng trong ổ bụng nhưng không
có thủng phúc mạc (ổ phúc mạc
không thông với bên ngoài )
Nguyên nhân:
Chấn thương bụng kín là cấp cứu ngoại khoa thường
gặp
- Tai nạn lưu thông chiếm 50-75% các nguyên nhân
của chấn thương bụng kín.
- Các nguyên nhân khác bao gồm: ẩu đả, rơi từ trên
cao, tai nạn trong sinh hoạt, thể thao…
Chẩn đoán chấn thương bụng kín thường khó khăn vì:
- Tri giác BN sút giảm do chấn thương sọ não, ngộ
độc (rượu, heroin...)
- Có khi triệu chứng không rõ ràng cần phải theo dõi
sát, khám đi khám lại nhiều lần
- Bị các tổn thương phối hợp đánh lạc hướng.
- Gây mê và phẫu thuật ở các vùng khác có thể ảnh
hưởng đến việc theo dõi tình trạng bụng .
- Khi mổ cần kiểm tra kỹ tránh bỏ sót thương tổn
Cơ chế tổn thương:
- Sự giảm tốc đột ngột:
Làm các tạng khác nhau di chuyển với tốc độ khác nhau.
Tổn thương thường là rách do bị chằng kéo, đặc biệt tại nơi
tiếp giáp với các vị trí cố định.
- Sự đè nghiến:
Các tạng bị ép giữa thành bụng và cột sống hay thành ngực
sau. Tạng đặc (gan, lách, thận) thường bị tổn thương nhiều
hơn cả.
- Sự tăng áp lực trong xoang bụng đột ngột:
Gây vỡ các tạng rỗng
 GIẢI PHẪU BỆNH
Tổn thương thành bụng
Là thương tổn bên ngoài mà
không gây tổn thương tạng trong
ổ bụng:
- Thương tổn bầm máu, phù nề
dưới da, có khi là khối máu tụ
do đứt động mạch thượng vị
- Đứt giập nát cân cơ thành
bụng, lóc da.
Tổn thương tạng bên trong
Thương tổn một tạng hoặc nhiều tạng phối hợp kể cả
tạng đặc và tạng rổng
Tạng đặc
• Các mức độ tổn thương:
Rạn, nứt, vỡ, dập
• Hai hình thái lâm sàng :
- Chảy máu trong ổ bụng ào ạt hoặc từ
từ tùy mức độ vỡ tạng
- Dập vỡ nhu mô nhưng bao tạng
không rách gây tụ máu dưới bao, có
thể sau đó bao vỡ gây chảy máu thì
2
Có thể kèm theo tổn thương cuống mạch
hoặc đường bài xuất ( mật, tụy, đài bể
thân..)
Tạng rỗng:
- Có thể thủng, vỡ hoặc đứt đoạn gây viêm phúc mạc
- Có khi dập vỡ không hoàn toàn sau đó hoại tử thủng
thứ phát gây viêm phúc mạc hoặc tạo khối dính, ổ áp
xe
Mạc treo, mạc nối, mạch máu:
Có thể bị tổn thương gây thiếu máu tạng tương ứng..
 CHẨN ĐOÁN
1. Hỏi bệnh
- Nguyên nhân, cơ chế chấn thương, thời gian
- Tiền sử bệnh: gan to, lách to dễ vỡ
- Chấn thương sau ăn, sau đi tiểu..
2. Khám bệnh
Toàn thân:
- Tình trạng sốc?( huyết áp tụt, da nhợt, chân tay
lạnh..)
- Tình trạng suy hô hấp: tím tái, thở nhanh nông..
- Gãy xương chi ?
Nếu có cần xử trí hồi sức, cố định tạm thời các gãy
xương..
Khám bụng
- Nhìn: Vết sây xát, bầm tím, sự di động của thành
bụng..
- Sờ: tìm vị trí đau, các dấu hiệu bụng ngoại khoa..
- Có thể thấy khối bất thường( máu tụ thành bụng,
máu tụ gan,lách thận..)
- Gõ : tìm dấu hiệu có dịch , khí trong ổ bụng
- Thăm trực tràng âm đạo :kiểm tra Douglas
Khám toàn diện để phát hiện các thương tổn phối hợp
Chẩn đoán
Tổn thương tạng đặc hoặc tạng rỗng gây ra hai hội
chứng tương ứng:
- Hội chứng chảy máu trong ổ bụng
- Hội chứng viêm phúc mạc
Hội chứng chảy máu trong ổ bụng
- Cơ năng:
• Đau bụng: Đau liên tục, lan ra khắp bụng
• Dấu hiệu liệt ruột: Chướng, nôn, bí trung đại tiện (
giai đoạn muộn)
• Khó thở: do đau, chướng, mất máu.
- Toàn thân:
Thường có sốc tùy mức độ mất máu:
- Mạch nhanh
- huyết áp hạ,
- da xanh niêm mạc nhợt, vã mồ hôi. vật vã, lo âu, hốt
hoảng…
- Thực thể:
• Bụng chướng toàn bộ, tăng dần
• Cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng
• Gõ đục vùng thấp
• Thăm trực tràng hoặc âm đạo : túi cùng Douglas
căng, đau.
- Cận lâm sàng
• Xét nghiệm máu: chủ yếu là HC, Hb và Hct giảm
• Siêu âm chẩn đoán :xác định có dịch tự do ổ bụng, thấy
được các tổn thương vỡ tạng đặc, khối máu tụ..
• X quang bụng đứng: Có giá trị chẩn đoán vỡ tạng rỗng,
vỡ cơ hoành..
• CT Scan bụng: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chấn
thương bụng kín: các đường vỡ, khối máu tụ, tràn dịch,
tạng thoát vị...
 CẬN LÂM SÀNG:

Chọc dò ổ bụng:
- Dịch trong ổ bụng có máu
không đông
Chú ý:
- Âm tính giả hay gặp (
lượng máu < 500ml, chọc
vào thành ruột..)
- Dương tính giả( chọc vào
mạch máu)
 CẬN LÂM SÀNG:

Chọc rửa ổ bụng:

- Đặt ống thông và cho vào
vào ổ bụng 500ml dịch
mặn đẳng trương sau đó
hút dịch xem màu sắc,
đếm số lượng hồng cầu
Dương tính khi dịch có màu
đỏ hoặc soi kính > 100.000
HC/ml, BC> 500BC/ml
 CẬN LÂM SÀNG:

Nội soi chẩn đoán:

- Chỉ định khi ngờ tổn
thương tạng, có máu ổ
bụng nhưng huyết động
ổn định
- Có thể vừa chẩn đoán vừa
điều trị như khâu cầm
máu hoặc đốt điện
Hội chứng viêm phúc mạc
- Cơ năng:
• Đau khắp bụng ngày càng tăng , bệnh nhân nằm yên
không dám thay đổi tư thế
• Nôn, bí trung đại tiện
- Toàn thân
• Hội chứng nhiễm trùng : sốt 38-39, môi khô lưỡi
bẩn, hơi thở hôi..
• Hội chứng nhiễm độc: lơ mơ, mạch nhanh nhỏ,
huyết áp hạ , đái ít, thở nhanh nông..
- Thực thể
• Bụng chướng đều toàn bộ,
• Có thể gõ đục vùng thấp, mất vùng đục trước gan
• Có dấu hiệu phản ứng thành bụng, co cứng thành
bụng, cảm ứng phúc mạc
• Thăm âm đạo- trực tràng : Douglas phồng, đau
- Cận lâm sàng
• Xét nghiệm máu: BC tăng( chủ yếu đa nhân trung tính),
máu lắng tăng..
• Siêu âm chẩn đoán :chủ yếu thấy có dịch tự do ổ bụng,
• X quang bụng đứng: Hình liềm hơi dưới cơ hoành hoặc
hơi sau phúc mạc, mờ vùng thấp, thành ruột dày..
• CT Scan bụng: tràn dịch, thành tạng tổn thương dày..
 ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị:
Là cấp cứu ngoại khoa . Cần xác định:
- Những trường hợp phải mổ ngay
- Những trường hợp cần theo dõi
Những trường hợp chỉ định phẫu thuật ngay
- Các triệu chứng rõ : hội chứng tổn thương tạng đặc
chảy máu trong, hội chứng viêm phúc mạc
- Có thể kết hợp vừa hồi sức vừa mổ ( truyền dịch, hỗ
trợ hô hấp..)
 ĐIỀU TRỊ
- Các trường hợp theo dõi:

Chỉ định theo dõi đối với nạn nhân:

- Không bị choáng
- Không có hội chứng mất máu cấp
- Không có dấu hiệu vỡ tạng rỗng
Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng
Chú ý phát hiện kịp thời nguy cơ chảy máu thì 2 do
vỡ khối máu tụ, viêm phúc mạc do hoại tử chậm..
 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
- Vô cảm: gây mê toàn thân
có giãn cơ
- Đường mổ rộng để thăm
dò toàn diện: Đường trắng
giữa trên dưới rốn.
Thăm dò ổ bụng:
- Xác định lượng máu trong ổ bụng, vị trí chảy máu
- Cầm máu tạm thời bằng kẹp hoặc chèn gạc
- Xác định thương tổn
- Chú ý: Thăm dò toàn diện, đánh giá đầy đủ tránh bỏ
xót thương tổn
Xử trí tổn thương:
Tổn thương gan:
• Khâu cầm máu.
• Khâu cầm máu-thắt
động mạch gan chung
hoặc gan riêng.
• Cắt phần gan không
điển hình.
Tổn thương lách:
- Cắt lách toàn phần : Tổn thương
lách phức tạp, dập lách hoặc tổn
thương cuống lách
- Trường hợp huyết động ổn định
cố gắng bảo tồn lách bằng cách:
• Cắt lách bán phần.
• Khâu cầm máu lách
Tổn thương tụy:
- Rách bao, dập nhu mô,
tụ máu nhu mô: dẫn lưu
tụy bằng ồng mềm
- Tổn thương ống tụy:
• Cắt phần tụy (vùng
thân, vùng đuôi tụy).
• Dẫn lưu vùng tụy bằng
ống mềm
Tổn thương thận:
- Cắt thận toàn phần:
Thận dập nát không có khả
năng cầm máu ,có thương tổn
phối hợp cần thời gian giải
quyết
- Cắt thận bán phần: tổn
thương một cực
- Các biện pháp khác :bôi
chất cầm máu. Nhét mạc
nối..
Mạch máu mạc treo ruột :
- Cắt đoạn ruột hoại tử tương
ứng mạch máu bị tổn thương.
- Khâu nối phục hồi lưu thông.
Bàng quang:
Khâu phục hồi và dẫn lưu bàng
quang
Tạng rỗng:
Dạ dày:
- Vết thương dạ dày
thường khâu kín tổn
thương
- Vết thương phức tạp
môn vị, tổn thương rộng
có thể cắt đoạn dạ dày
Ruột non:
- Khâu lỗ thủng: nếu vết thương nhỏ gọn
- Cắt đoạn ruột non và nối ruột phục hồi lưu thông
tiêu hóa khi:
• Vết thương lớn , nhiều vết thương trên cùng một
đoạn
• Ruột non thiếu máu nuôi do tổn thương mạc treo
ruột
Đại tràng:
• Đưa tổn thương ra ngoài
làm hậu môn nhân tạo.
• Khâu kín tổn thương và
làm hậu môn nhân tạo đoạn
đại tràng phía trên tổn
thương.
Trực tràng:
• Tổn thương trong phúc mạc : Như vết thương đại
tràng
• Tổn thương ngoài phúc mạc: Làm hậu môn nhân tạo
đại tràng , làm sạch bóng trực tràng,dẫn lưu trước
xương cùng
 VẾT THƯƠNG BỤNG
Định nghĩa:
Vết thương bụng có thể gây tổn thương các
lớp thành bụng không rách phúc mạc gọi là
vết thương thành bụng. Nếu có rách phúc
mạc khiến ổ bụng thông thương với môi
trường bên ngoài gọi là vết thương thấu
bụng
Vết thương bụng có thể có lỗ vào không ở
trên thành bụng: Vết thương ngực -bụng,
vết thương tầng sinh môn- bụng( vết
thương gián tiếp)
 GIẢI PHẪU BỆNH
1. Vết thương
- Vết thương do bạch khí ( vật
sắc nhọn ): Thường chỉ có
một lỗ vào, vết thương gọn
- Vết thương do hỏa khí:
thường tổn thương nhiều
tạng, phức tạp khó đánh giá
 GIẢI PHẪU BỆNH
2. Tổn thương các tạng trong ổ bụng
- Tạng rỗng: có thể bị thủng một hay nhiều
lỗ, to nhỏ tùy tác nhân, thủng sau phúc
mạc khó chẩn đoán khi lỗ vào từ phía sau
qua khối cơ lưng
- Tổn thương sau phúc mạc thường gây
viêm tấy lan tỏa dẫn tới nhiễm trùng
nhiễm độc bởi các vi khuẩn kị khí, ái
khí..
- Tổn thương tạng đặc có thể phức tạp nếu
tổn thương sâu rộng, rách đường bài xuất
( Mật, tụy, thận..)
 TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN
Khi tiếp nhận BN, cần chú ý khai thác:
- Tác nhân gây tổn thương (hình dáng, kích thước)
- Hướng tác động
- Lực tác động
- Tình trạng ban đầu của BN (nếu BN nhập viện trong tình
trạng sốc, có chỉ định mở bụng thám sát mà không cần
làm thêm các chẩn đoán cận lâm sàng).
- Các vết thương nhỏ trên thành bụng thường dễ bị bỏ qua,
tuy nhiên chúng có thể là đường vào của một tổn thương
nội tạng.Vết thương vùng trên rốn có thể là vết thương
bụng-ngực.
 TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán dễ dàng khi:
- Vào viện trong tình trạng
sốc và có lòi ruột, mạc
nối hay chảy dịch tiêu
hóa qua vết thương.
- Có biểu hiện của viêm
phúc mạc.
Triệu chứng toàn thân:
- Nếu đến sớm và ít mất máu tình trạng chung không
thay đổi nhiều
- Tổn thương tạng đặc gây mất máu nhiều thường có
sốc
- Tổn thương tạng rỗng hoặc đến muộn có dấu hiệu
nhiễm khuẩn
Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng khu trú vùng vết thương hoặc lan tỏa khắp
bụng
- Nôn máu, ỉa máu : Tổn thương ống tiêu hóa,
- Đái máu: chứng tỏ tổn thương đường tiết niệu
Triệu chứng thực thể
- Khám vết thương: Đánh giá
số lượng, kích thước, vị trí,
đường đi của tác nhân, dịch
chảy qua vết thương..
- Khám bụng:
• Hội chứng chảy máu trong
• Hội chứng viêm phúc mạc..
Cận lâm sàng:
- Xquang không chuẩn
bị:
• Liềm hơi dưới cơ
hoành
• Có thể thấy dị vật (
mảnh đạn, cây sắt..
- Siêu âm: hình ảnh dịch, máu ổ bụng, hình ảnh tạng
vỡ..
- Chọc hút, chọc rửa: có máu?
- Xét nghiệm máu: Mất máu hoặc nhiễm trùng
 ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị vết thương bụng:
- Thăm dò tỉ mỉ, toàn diện, có hệ thống các tạng ổ
bụng
- Hồi sức chống sốc (nếu có): bù khối lượng tuần
hoàn, giảm đau, chống suy hô hấp
 ĐIỀU TRỊ
Điều trị phẫu thuật
- Vô cảm:
• Gây mê có giãn cơ,
• Vết thương nhỏ không có dấu hiệu
thấu bụng có thể gây tê tại chỗ mở
rộng vết thương kiểm tra
- Đường mổ: đường giữa trên dưới rốn,
có khi mở rộng từ vết thương hay
đường mổ gần vết thương
- Giải quyết thương tổn: Như trong
chấn thương bụng
HẾT