HỘI CHỨNG PHÙ

1. Định nghĩa:
Phù là hiện tượng ứ nước trong các tổ chức dưới da hoặc phủ tạng.
Sự ứ nước có thể gây nên bởi nhiều cơ chế, cho nên phù là triệu chứng của rất
nhiều bệnh. Phù toàn thân: nghĩa là phù cả mặt, thân, chân tay và thường kèm theo
tràn dịch màng phổi (TDMP)- tràn dịch màng bụng (TDMB). . .
Tuỳ thuộc vào căn nguyên và cơ chế của nó, phù có thể khu trú hoặc phù toàn thân.
Chẩn đoán phù rất dễ trong những trường hợp rõ, nhưng cũng có khi rất khó.
2. Bệnh sinh:
Trong phạm vi bài này chúng tôi không nói đến phù ở phủ tạng (phù
não, phù phổi) có những tính chất riêng biệt về lâm sàng mà chỉ nói đến phù dưới da.
Muốn đưa ra giả thuyết về sinh lý bệnh học của một trạng thái phù thì điều quan
trọng là phải phân biệt được nguyên nhân gây phù như tắc tĩnh mạch hoặc bạch mạch,
giảm cung lượng tim, giảm anbumin máu, ứ dịch trong các khoang, tăng tính thấm
mao quản với các hậu quả thứ phát có thể dự đoán được gồm ứ muối và nước của
thận.
Giảm cung lượng tim bất kỳ do nguyên nhân gì đều có kèm giảm thể tích máu
động mạch hiệu dụng, cũng như giảm lưu lượng máu ở thận.
Trong suy tim nặng, lưu lượng máu tới từ vỏ ngoài của thận đặc biệt giảm nhưng
giảm ít hơn tại các vùng trung tâm của thận và có tình trạng giảm mức lọc cầu thận.
Hiện tượng co các mạch này của vỏ thận đóng một vai trò quan trọng trong ứ nước và
trong sự hình thành phù của suy tim. Ở các giai đoạn khác nhau của suy tim sự hoạt
hoá hệ thần kinh giao cảm hoặc của hệ Renin - Angiotensin có trách nhiệm làm co
mạch thận.
Tăng tái hấp thu dịch lọc cầu thận tại ống thận đóng một vai trò quan trọng trong
cơ chế ứ muối và ứ nước trong suy tim. Suy tim làm tăng co thắt tiểu động mạch thận
sẽ làm tăng áp lực thuỷ tĩnh và áp lực thẩm thấu quanh các mao quản trong ống thận
do vậy làm tăng tái hấp thu muối và nước trong ống lượn gần.
Ngoài ra, lưu lượng máu tới thận giảm làm cho các tế bào cầu thận tăng giải
phóng Renin, Angiotensin được gan tổng hợp để giải phóng Angiotensin I và được
hoạt hoá thành Angiotensin II góp phần co mạch thận và giữ muối, nước.
Trong suy tim, Angiotensin II tăng trong máu kích thích sản xuất Aldosteron có
tác dụng giữ muối gây phù.
Tắc tĩnh mạch và dẫn lưu bạch mạch của một chi: áp lực thuỷ tĩnh nơi tắc tăng lên,
làm dịch từ lòng mạch chuyển sang khoang kẽ làm tăng mô kẽ của chi, ảnh hưởng đến
thể tích tuần hoàn làm giảm thể tích máu động mạch hữu dụng và cuối cùng cũng dẫn
đến hậu quả phù.
Hội chứng thận hư và các trạng thái giảm Albumin huyết tương khác như suy dinh
dưỡng nặng, bệnh ruột non làm giảm Albuminmáu, bệnh xơ gan nặng. . . Trong các
trường hợp này giảm anbumin máu làm giảm áp lực keo máu, nước thoát ra mô kẽ
làm
giảm thể tích máu dẫn đến giảm thể tích máu động mạch hiệu dụng và diễn biến như
đã mô tả ở trên gây phù.
Phù còn do tổn thương nội mô mao quản, nó làm tăng dịch thấm và để cho dịch
chứa nhiều protein hơn bình thường di chuyển sang mô kẽ gây phù do viêm là phù ấn
không lõm, thường cục bộ và kèm theo các dấu hiệu viêm khác như đỏ, nóng, đau.
3. Thăm khám một bệnh nhân phù:
3. 1. Phát hiện phù:
3. 1. 1. Trong trường hợp phù rõ: Việc phát hiện phù thường dễ, sự ứ nước trong tổ
chức dưới da thường làm cho: Người phù có cảm giác nặng nề. Những vùng bị phù
sưng to, căng mọng làm che lấp những chỗ lồi lõm bình thường (mắt cá, nếp nhăn,
đầu xương).
Màu da vùng bị phù nhạt đi. Tìm "dấu ấn ngón tay"
3. 1. 2. Trường hợp phù kín đáo: Sự ứ nước chưa nhiều để biểu hiện thành những triệu
chứng lâm sàng rõ rệt, nhưng thường đủ để làm thay đổi cân nặng người bệnh một
cách nhanh chóng. Vì vậy cần phải cân bệnh nhân hàng ngày: Tăng lên từ 1 - 2 kg trở
lên trong vài ngày chỉ có thể được giải thích bằng hiện tượng phù.
3. 2. Nhận định tính chất của phù:
- Mức độ phù nhiều hay ít và tiến triển nhanh hay chậm, tốt nhất nên theo dõi cân
nặng hàng ngày để xác định chính xác và cụ thể.
- Vị trí phù: Phù toàn thân hay phù khu trú một vùng và xuất hiện ở đâu đầu tiên?
- Ấn lõm hay không ?
- Sự liên quan đến thời gian (buổi sáng khi mới ngủ dậy hay về chiều):
Phù xuất hiện buổi sáng thường gặp trong phù thận.
Phù chỉ xuất hiện về chiều thường gặp trong phù do suy tim ở thời kỳ đầu.
Phù xuất hiện sau khi đứng lâu: Phù tim trong thời kỳ đầu, phù tĩnh mạch
-Tác dụng của chế độ ăn nhạt: Thường khá rõ rệt trong phù do suy tim, xơ gan và
nhất là phù do viêm cầu thận cấp.
3. 3. Phát hiện các triệu chứng kèm theo:
3. 3. 1. Phản ánh mức độ ứ nước:
- Tình trạng màng phổi, màng bụng: Thường có tràn dịch trong các trường hợp phù
to, màu sắc dịch có thể trong hoặc hơi vàng nhưng bao giờ cũng chỉ có ít protein và
Rivalta (-) vì là dịch thấm.
- Số lượng nước tiểu thải tiết trong 24h: Nói chung tất cả các trường hợp phù (Trừ
phù do viêm tắc tĩnh mạch và bạch mạch) đều làm cho người bệnh đái ít. Mức độ
giảm số lượng nước tiểu thường tỉ lệ với tình trạng phù: Phù càng nhiều người bệnh đi
tiểu càng ít.
3. 3. 2 . Chỉ điểm cho một cản trở cơ giới trên hệ tuần hoàn:
- Tuần hoàn bàng hệ:
+ Ở ngực: chỉ điểm cho một cảc trở cơ giới ở hệ tĩnh mạch chủ trên, thường
có trong hội chứng trung thất.
+ Ở hạ sườn phải và thượng vị chỉ điểm cho một cảc trở cơ giới trên hệ thống
cửa - chủ thường có trong phù xơ gan.
+ Ở bẹn và hạ vị chỉ điểm cho một cản trở cơ giới ở hệ tĩnh mạch chủ dưới
thường gặp trong các trường hợp tắc hoặc chèn ép tĩnh mạch chủ dưới.
- Xanh tím: ở môi, ở mặt, chỉ điểm cho một cản trở cơ giới ở tĩnh mạch chủ trên
hoặc tuần hoàn lớn, hoặc ở các chi tương ứng với tĩnh mạch có bệnh.
- Gan to, mềm, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính chỉ điểm
cho phù do suy tim.
- Khó thở: Nhiều hoặc ít, thường có phù trong suy tim.
3. 3. 3. Chỉ điểm cho một viêm nhiễm địa phương:
- Tình trạng nóng, đỏ, đau ở vùng đó.
- Các hạch bạch huyết tương ứng với vùng đó sưng và đau.
- Thường sốt nhiều hoặc ít.
4. Cận lâm sàng: Tuỳ theo nguyên nhân gây phù, có thể chọn các xét nghiệm:
- Máu:
+ Công thức máu, VS.
+ Định lượng Protein, điện di Protein máu.
+ Cholesterol, đường máu, điện giải đồ, urê, creatinin máu.
- Nước tiểu:
+ Thể tích nước tiểu.
+ Định lượng Protein niệu, soi cặn tìm HC, BC, vi khuẩn, các trụ niệu. . .
+ Urê niệu. . .
- Siêu âm.
- Xquang.
- Điện giải đồ.
- Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm…
5. Chẩn đoán:
5. 1. Chẩn đoán xác định: Thường không khó trong trường hợp rõ và cả những
trường hợp kín đáo căn cứ vào các dấu hiệu và các biện pháp đã nêu trên. Nhưng vấn
đề quan trọng trong chẩn đoán phù là tìm ra nguyên nhân.
5. 2. Chẩn đoán nguyên nhân:
5. 2. 1. Phù toàn thân:
- Các bệnh thận: Phù có đặc điểm chung của phù thận:
+ Bao giờ cũng xuất hiện đầu tiên ở mí mắt, ở mặt, rồi mới đến các nơi khác
+ Không liên quan đến thời gian trong ngày hoặc tư thế người bệnh (trừ một số
trường hợp người bệnh phải nằm lâu).
+ Phù trắng, mềm, ấn lõm.
+ Bao giờ nước tiểu cũng có Protein nhiều hoặc ít tuỳ theo bệnh thận.
Ngoài những đặc điểm chung trên, tuỳ theo mỗi bệnh thận sẽ có những đặc
điểm khác nhau:
* Viêm cầu thận cấp, mạn:
Phù nhiều hoặc ít.
Ăn nhạt giảm phù rõ rệt.
Huyết áp thường tăng
Nước tiểu: Protein nhiều hoặc ít (Nhưng không quá 3, 5g/24h).
Hồng cầu: Đái máu đại thể hoặc vi thể gần 100% trường hợp.
Trụ niệu: Thường có trụ niệu và không có trụ trong.
Máu: Urê, Creatinin, Cholesteron, Protein. . . bình thường.
Thăm dò chức năng thận: bị rối loạn.
* Hội chứng thận hư:
Phù nhiều, phù nhanh, phù to có thể kèm thao tràn dịch các màng, ăn nhạt
không giảm phù.
Huyết áp bình thường.
Nước tiểu: Protein rất nhiềuv(> 3, 5g/24h), Hồng cầu niệu có hoặc không, Trụ
niệu: thường có nhiều trụ trong.
Máu: Protein giảm và giảm chủ yếu là Albumin, một số trường hợp có tăng
Cholesterol máu.
Thăm dò chức năng thận: bình thường.
* Suy dinh dưỡng: (Một chế độ ăn không đầy đủ trong thời gian dài)
Chủ yếu là phù hai chi dưới nhưng cũng có khi phù toàn thân.
Không liên quan đến thời gian trong ngày và tư thế của người bệnh.
Phù trắng, mềm, ấn lõm.
Không bao giờ có Protein trong nước tiểu.
* Phù nội tiết: Phù có thể ở hai chi dưới nhưng cũng có thể phù toàn thân nhưng
rấ kín đáo: Người bệnh cảm thấy mặt hơi nặng, chân hơi nặng và ấn hơi lõm (Phải
theo dõi cân nặng mới biết là phù). Thường xảy ra ở phụ nữ và có liên quan đến chu
kỳ kinh nguyệt.
5. 2. 2. Phù khu trú: Phù ngực “phù áo khoác”, phù hai chi dưới, phù một chi, phù dị
ứng:
 - Phù ngực phù áo khoác: do chèn ép trung thất.
- Phù hai chi dưới:
+ Phù do suy tim phải: Phù lúc đầu ít và kín đáo, chỉ có ở mắt cá chân, xuất hiện
về chiều về sau phù sẽ thường xuyên và rệt. Chế độ nghỉ ngơi và chế độ ăn nhạt giảm
phù. Phù mềm, ấn lõm. Bao giờ cũng kèm theo gan to, mềm, ấn tức, tĩnh mạch cổ nổi,
tím môi và các đầu chi, khó thở, tim to, nhịp tim nhanh. Đo áp lực tĩnh mạch rất cao.
+ Phù trong xơ gan:Mức độ nhiều hoặc ít, ấn lõm, ăn nhạt có thể giảm phù có thể
kèm theo cổ trướng thẩm thấu, tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ, Albumin máu giảm.
Chức năng gan bị rối loạn, nên soi ổ bụng và sinh thiết gan nếu nghi ngờ.
+ Phù do suy dinh dưỡng: (đã nói ở trên).
+ Phù Beriberi:
Phù chủ yếu ở bắp chân, làm bắp chân người bệnh căng to.
Có thể ấn lõm.
Không liên quan đến tư thế người bệnh và thời gian trong ngày.
Bao giờ cũng kèm theo rối loạn cảm giác chủ quan (tê bì, kiến bò, chuột rút) và
mất phản xạ gân gối.
+ Phù thai nghén: ở những sản phụ trong những tháng cuối của thai kỳ.
- Phù một chi: Thông thường nhất là một chi. Cần chú ý đến hai trường hợp:
+Viêm tắc tĩnh mạch: Phù mềm, ấn không lõm, trắng nhưng rất đau, đau tự phát
làm người bênh không dám cử động chân, đau tăng lên khi sờ nắn chi, nhất là ở đoạn
chi gần chỗ viêm tắc. Nằm nghỉ và nhất là gác chân lên cao, sẽ làm giảm bớt phù.
Thường kèm theo sốt và mạch nhanh nhưng không tương xứng với sốt.
+ Viêm mạch bạch huyết: Lúc đầu cũng phù giống như trong phù tĩnh mạch:
Phù mềm, ấn không lõm, trắng và cũng rất đau, dai dẳng, hạn chế lưu thông bạch
mạch, làm tăng nồng độ Protein trong dịch mô kẽ. Các hạch bạch huyết tương ứng với
các bạch huyết đó sưng to và đau. Về sau các tổn thương đã ổn định, các tổ chức dưới
da và da dày và cứng, đây là “Phù chân voi” di chứng của viêm bạch mạch, nguyên
nhân ở nước ta là do giun chỉ
- Phù do dị ứng: Thường xuất hiện đột ngột ở xung quanh mắt, miệng và thường
mất đi rất nhanh sau khi điều trị.