QUYẾT CHIẾN LÂM SÀNG HUYẾT HỌC

TÓM TẮT LÍ THUYẾT NỘI CƠ SỞ 1

KHOA HUYẾT HỌC
----------------------------------
BÀI 1: HỘI CHỨNG THIẾU MÁU
II. Triệu chứng lâm sàng
- Chức năng chính hồng cầu: vận chuyển khí oxy cho tất cả mô trong cơ thể
- Thiếu máu: gây giảm số lượng hồng cầu dẫn đến máu thiếu oxy cung cấp cho các mô tế
bào trong cơ thể
***** HỎI BỆNH
ĐÁNH GIÁ 1 BỆNH NHÂN THIẾU MÁU QUA 3 BƯỚC
Bước 1: Xem bệnh nhân có thiếu máu hay không?

1. Triệu chứng cơ năng (chung của thiếu máu)

- Tim mạch: hồi hộp, mệt, khó thở khi gắng sức.
- Hô hấp: thở nhanh, nông.
- Tiêu hóa: chán ăn, ăn không tiêu, nôn, tiêu chảy hoặc táo bón.
- Thần kinh: mau quên, dễ buồn ngủ, kém tập trung, nhức đầu, có cảm giác ruồi bay, ù
tai, dễ bị ngất, đôi khi dễ bị kích thích.
- Sinh dục:
❖ Nữ: kinh nguyệt không đều, thiểu kinh, vô kinh.
❖ Nam: giảm ham muốn tình dục (libido)
- Cơ – xương – khớp: mỏi cơ, đau nhức cơ về đêm.
*Phân loại thiếu máu:
1. Theo diễn tiến
2. Theo cơ chế bệnh sinh
3. Theo hình thái
—-----------------------------------
KHÁM HẠCH TO
Nguyên tắc:
− Khám lần lượt từ trên xuống dưới để không bỏ sót
− Khám đối xứng hai bên
− Khám ở tư thế chùng cơ (cúi đầu, chân và tay gấp 90 độ…)
− Day hạch để xác dịnh mức độ di động.
Cách khám
Hạch ĐMC:
− BN ngồi or nằm ngửa, bộc lộ vùng cổ ngực
− Thầy thuốc đứng phía trước hoặc sau lưng BN nếu BN ngồi or ngồi bên P BN nếu BN nằm,
dùng các
đầu ngón tay sờ các hạch
Cằm, hạ cằm
Trước tai, sau tai
Chẩm
2 bên cổ
Hố thượng đòn
Hạch nách
− C1: BN nằm ngửa, nách dạng, khuỷu gấp nhẹ. Dùng đầu các ngón tay II – IV sờ ở đỉnh hố
nách và
phía lồng ngực
− C2: BN ngồi, thả lỏng tay, nách dạng khuỷu gấp. thầy thuốc ngồi ngang hông, hơi
chếch về phía
trước, cùng bên nách khám. Dùng tay T đỡ nhẹ tay T BN, tay P sờ đỉnh hố nách và phía
thành ngựcNguyễn Trần Việt Tiến - YH45
Hạch bẹn:
− BN nằm ngửa, chân duỗi, hơi dạng, mũi bàn chân hơi xoay ngoài, bộc lộ bụng, bẹn, đùi
− Thầy thuốc đứng hoặc ngồi bên P BN
− Dùng các đầu ngón tay sờ nắn vùng bẹn, nhất là dưới cung bẹn
Khi có hạch to, miêu tả
− Kích thước

− Số lượng

− Bề mặt: nhẵn, gồ ghề

− Mật độ: mềm, chắc, rắn
− Độ di động: dễ, kém, không
− Hạch có dính với nhau, với da hoặc tổ chức dưới da không?
− Biểu hiện viêm: sưng nóng đỏ đau?
****ĐỊNH BỆNH HẠCH TO
1.Hạch khu trú ở một nơi
Tính chất quan trọng để định bệnh nguyên do hạch to tại 1 nơi là biểu hiện lâm sàng
+Hạch viêm (sưng, nóng, đỏ, đau)=> Nguyên nhân do nhiễm
+Hạch cứng, gồ ghề, chắc=> hạch di căn
+Hạch chắc, đều, đàn hồi=> lymphoma ác tính (hoặc hạch nhiễm)
***Vai trò quan trọng vị trí của hạch
+Hạch ĐMC:
Nhiễm răng miệng, tai mũi họng (hạch chắc đau ko mủ)
Lao hạch
+Hạch nách:
Vết thương, côn trùng căn,...
Hạch viêm: nóng đau=> bung mủ
Hạch chắc=> lymphoma
+Hạch bẹn: giang mao,...
—----------------------
1.Tại sao thiếu máu lại định nghĩa dựa trên cận lâm sàng?
- Vì trên lâm sàng bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu khi số lượng hồng cầu < 9g/dL.
Nhưng trên CLS, các chỉ số trên 9 cũng xem là thiếu máu nên đôi khi người bình
thường trên lâm sàng đã bệnh thiếu máu
2. Tại sao Hb quan trọng hơn?
- Số lượng HC có thể bình thường nhưng chất lượng hồng cầu không bt ( ví dụ ở các
bệnh nhân thiếu máu nhược sắc, số lượng hồng cầu nhỏ nên phải tăng sinh tủy sản
xuất hồng cầu. Chất lượng ko tốt
- Bệnh nhân có tình trạng loãng máu thì dung tích hồng cầu không đánh giá chính xác
tình trạng thiếu máu bệnh nhân
3. Triệu chứng lâm sàng thiếu máu phụ thuộc:
- Mức độ thiếu máu
- Diễn tiến cấp hay mạn
- Khả năng bù trừ của cơ thê
- Bệnh nền, nguyên nhân gây thiếu máu
4.Triệu chứng cơ năng thiếu máu (LIÊN QUAN ĐẾN OXY)
(Note:
- Thần kinh: dễ buồn ngủ, mau quên, kém tập trung, nhức đầu,...
 - Hô hấp: thở nhanh nông
- Tim mạch: hồi hộp, mệt, khó thở khi gắng sức, nặng có thể mệt khi nghỉ ngơi, có thể
khởi phát đau thắt ngực
- Tiêu hóa: đầy bụng, khó tiêu, không ngon, táo bón, tiêu chảy
- C-X-K: mỏi cơ ( giảm oxy đến cơ, các tế bào cơ chuyển hóa yếm khí sinh acid
latic=> tích tụ nhiều gây đầu độc cơ=> cơ bị mỏi lúc cuối ngày do acid latic tích tụ)
- Thận: (mất máu cấp)=> gây thiểu niệu hoặc vô nhiệu
- Sinh dục:
Nữ: vô kinh, thiểu kinh
Nam: giảm ham muốn tình dục
5. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ (LIÊN QUAN MÀU SẮC HỒNG CẦU)
-Da niêm, lông, tóc móng nhợt nhạt:
+ Quan sát niêm ở kết mạc mi dưới, niêm mạc môi, lưỡi (có bị mất gai lưỡi không?)
nướu răng
+ Móng tay mất bóng, móng có sọc
+ Rụng tóc
- Một số triệu chứng đặc biệt của nguyên nhân thiếu máu
+ Móng tay dẹt, lõm hình thìa, Lưỡi mất gai=> thiếu máu thiếu sắt, vitamin B12, acid
folic
+ Vàng da, vàng mắt => thiếu máu tán huyết
+ Biến dạng xương trong Thalasemia => (gương mặt thalassemia)
+ Viêm lưỡi, triệu chứng thần kinh (dị cảm, yếu cơ)=> thiếu vitamin B12
+ Loét chân, đau tắc mạch => hồng cầu hình liềm
6. PHÂN LOẠI THIẾU MÁU

********TIẾP CẬN BỆNH NHÂN THIẾU MÁU

Bước 1: Có phải bệnh nhân thiếu máu hay không?
 - Dựa vào triệu chứng cơ năng ( biểu hiện thiếu oxy mô): xanh xao, chóng mặt, khó thở
khi gắng sức
Bước 2: Thiếu máu cấp hay mạn tính?
* Cấp tính:
- Dưới 2 tuần
- Biểu hiện lâm sàng rầm rộ, khả năng thích nghi kém
*Mạn tính:
- Trên 2 tuần
- Khả năng thích nghi: thiếu máu nhiều nhưng ít triệu chứng (Ví dụ: vẫn tỉnh táo,
DHST bình thường…….. dù thiếu máu nặng)
Bước 3: Mức độ thiếu máu?
Dựa vào cơ năng hay thực thể ( tương đối)
-Cơ năng: dựa vào khả năng gẳng sức
+ Nặng: mệt khi gắng sức nhẹ (vệ sinh cá nhân)
+ Trung bình: mệt khi gắng sức vừa (đi vòng vòng đc, vệ sinh cá nhân được
+ Nhẹ: chỉ mệt khi gắng sức nặng
-Thực thể: màu sắc da niêm (niêm mạc hay da lòng bàn tay)
+ Da lòng bàn tay trắng bệt tới đầu xa: nặng
+ // đầu gần: trung bình
+ // trung tâm: nhẹ
-Dựa vào CLS
+ Hb< 4g/dl: thiếu máu rất nặng
+ Hb 4-7 g/dl: mức nặng
+ 7-9: trung bình
+ 9 tới ngưỡng nhỏ nhất của từng đối tượng=> nhẹ
Bệnh nhân thiếu máu nặng=> tăng nhịp tim=> tăng sức co bóp cơ tim nhiều để oxy đến
máu mô=> tăng lượng máu qua van đm chủ gây hẹp van đm chủ tương đối. Mất âm
thổi sau khi truyền máu => âm thổi cơ năng, đó giờ hiếm khi cao hơn 3/6
Bước 4: Nguyên nhân thiếu máu (dự đoán)
Phân loại theo 3 cách:
Cách 1: Theo diễn tiến thiếu máu (cấp hay mạn)
- Cấp tính (< 2 tuần) / Mạn (> 2 tuần)
Cách 2: Theo cơ chế bệnh sinh
2.1. Ngoài tủy: Thiếu máu có đáp ứng tạo máu ( tăng phá hủy): tủy xương tăng sản xuất HC
- Xuất huyết cấp hoặc mạn (mạn tính trong bệnh lý chảy máu đường tiêu hóa)
 - Tán huyết ( rối loạn Hb, thiếu men HC, cường lách,...)
2. Tại tủy: Thiếu máu không đáp ứng tạo máu (giảm sinh): sản xuất HC tại tủy xương giảm
do giảm chức năng, giảm sl tế bào tiền thân, thâm nhiễm tủy xương,...
- Suy tủy
- Thâm nhiễm tủy
- Giảm yếu tố tạo HC: sắt, vitamin B12,..
- Khác
—-----------------------------------------------
HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT
Xuất huyết: tình trạng hồng cầu thoát khỏi mạch máu
HC xuất huyết do 3 nguyên nhân chính:
+ Bất thường thành mạch
+ // tiểu cầu
+ // yếu tố đông máu huyết tương

I.TRIỆU CHỨNG
1.Xuất huyết trên da: vị trí xuất huyết (bất kì vị trí nào trên toàn thân) (Note: xuất huyết ở mặt
lưng là mức độ nặng)
+ Dạng phẳng, không nổi gồ lên da, căng da không mất
+ Diễn tiến theo thời gian
+ Màu sắc thay đổi theo thời gian ( đỏ tươi=> đỏ sậm=> xanh - vàng)

=> yếu tố
đông màu thường là cơ và khớp