MỤC TIÊU

01
ng
i du
ĐỊNH NGHĨA VÀ CHẨN ĐOÁN
Nộ

02
g
dun
i . SINH LÝ BỆNH
Nộ

03
ung
ộid
N ĐIỀU TRỊ
 ĐỊNH NGHĨA

.
Báng bụng hay còn gọi là cổ trướng là sự tích tụ dịch bệnh lý của
màng bụng ( > 25ml ) , xảy ra phổ biến nhất ở bệnh nhân xơ gan mất
bù( khoảng 85%), với bệnh ác tính, lao, suy tim và viêm tụy chiếm
phần còn lại

. bụng kháng trị ( 5-10%) là báng bụng giai dẳng hoặc tái
Báng
nb
phát nhanh chóng mặc dù điều trị nội khoa tối đa g bâ05
 Báng bụng : là biến chứng thường gặp
nhất của xơ gan
 Giảm tỉ lệ sống còn 5 năm từ 80% còn
30% ( AASLD 2021 )
 NGUYÊN NHÂN

- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

- PHÚC MẠC BÌNH
- Giảm albumin máu
THƯỜNG
- Một số nguyên nhân khác

- BỆNH LÝ PHÚC - Nhiễm trùng

MẠC - Bệnh ác tính
NGUYÊN NHÂN
GIẢI PHẪU HỆ TĨNH
MẠCH CỬA
 SINH LÝ BỆNH

Áp lực tĩnh mạch cửa thông thường là 5 đến 10 mm Hg (7 đến 14 cm

H2O), cao hơn áp lực tĩnh mạch chủ dưới từ 4 đến 5 mmHg (chênh áp
cửa chủ). Các giá trị cao hơn được định nghĩa là tăng áp lực tĩnh
mạch cửa.
SINH LÝ BỆNH
 SINH LÝ BỆNH

Trong xơ gan , sự xơ hóa mô và tân tạo

làm tăng trở kháng trong các xoang và
các tận cùng tĩnh mạch cửa
Theo thời gian, tăng áp cửa tạo
ra các tuần hoàn bàng hệ cửa
chủ. Chúng có thể làm giảm nhẹ
áp lực tĩnh mạch cửa nhưng có
thể gây ra các biến chứng
 SINH LÝ BỆNH

- Ứ máu các mạch máu dưới niêm mạc (giãn

tĩnh mạch) ở đầu xa thực quản và đôi khi là
đáy vị có thể vỡ, gây ra xuất huyết tiêu hóa
 đột ngột, nghiêm trọng. Chảy máu ít khi xảy
ra trừ khi chênh áp cửa chủ > 12 mm Hg. - Ứ
máu các mạch máu ở niêm mạc dạ dày (bệnh
dày do tăng áp cửa) có thể gây xuất huyết
cấp tính hoặc mạn tính độc lập với giãn tĩnh
mạch.
- Tuần hoàn bàng hệ quanh trực tràng có thể
gây ra giãn tĩnh mạch trực tràng và có thể
chảy máu.
SINH LÝ BỆNH
 SINH LÝ BỆNH

 Phù hai chi dưới còn là do hậu quả của việc

dịch báng làm cản trở sự hồi lưu máu của tĩnh
mạch chủ dưới -> tăng áp lực thủy tĩnh ở các
tĩnh mạch chân và gây hiện tượng phù.

Phù có tính chất phù mềm, ấn lõm, thường đối

xứng cả hai chân, ấn không đau
 Lâm sàng

Tiền sử Triệu chứng cơ năng

Báng bụng

Triệu chứng thực thể

 Tiền sử

Viêm gan
B,C,D

Tiền sử gia
Rượu
đình .

Bệnh nội
Bệnh ngoại khoa :
khoa:Mổ u HCTH , suy
vùng bụng. tim, xơ gan,
Bệnh phụ lao mp,….
khoa: K
buồng
trứng
TIỀN SỬ
 TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
Bụng to bè ra 2
bên, rốn lồi da
bụng căng
Khó Thở mỏng

CỔ TRƯỚNG

Đau, đầy bụng,

khó chịu ở
vùng bụng Tăng cân
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

NHÌN .

SỜ

GÕ
 TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

NHÌN

- Bụng căng to
- Rốn lồi  
- Tuần hoàn bàng hệ
- Ngoài ra vàng da , vàng mắt, thể trạng
gầy, hồng ban, nốt nhện
 TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
Tìm cảm giác đau, căng
tức

Sờ Gan, lách

Dấu hiệu sóng vỗ

Dấu hiệu cục đá nổi

 TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

GÕ

- Gõ hình nan hoa từ rốn ra

- Giới hạn vùng đục : Một đường
cong mặt lõm quay lên trên
- Gõ đục vùng thấp thay đổi theo tư
thế
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
 CẬN LÂM SÀNG

01 Cận lâm sàng để chẩn đóan , tiên lượng ,

điều trị

02 Cận lâm sàng tìm nguyên nhân

 CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

1. SAAG
2. Siêu âm
3. Chọc dò dịch báng
4. Xét nghiệm khác
 CẬN LÂM SÀNG

- Độ chính xác 95% . Tuy nhiên có khoảng 4% có báng hỗn hợp

CẬN LÂM SÀNG
 CẬN LÂM SÀNG

Siêu âm

- Siêu âm bụng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định

báng bụng báng
- Siêu âm có thể xác định được dịch báng với lượng dịch
khoảng 100ml và nó cũng xã định được vị trí chọc dò trong
trường hợp dịch ít
 b á ng CẬN LÂM SÀNG
ịch
d
dò
ọ c
Ch
Chỉ định:
1.chẩn đoán xác định nguyên nhân
biến chứng
Chống chỉ định :
2.Điều trị: Báng bụng nhiều gây
1.RLĐM: Tiểu cầu< 20000/mm3,
căng tức khó thở
INR>2
Báng bụng không đáp ứng với
2. Nhiễm trùng thành bụng lan
gfhdđiều trị
rộng
lợi tiểu
3. Theo dõi điều trị
 CẬN LÂM SÀNG

Thận trọng:

-Tắc ruột ( nên đặt ống thông mũi dạ dày trước )

-Bụng chướng hơi nhiều
-Dính ruột sau mổ
-Có thai
-Tránh chọc vào cơ thẳng bụng 2( vì có ĐM thượng vị dưới), sẹo mổ cũ,
THBH, vùng da viêm nhiễm
 CẬN LÂM SÀNG

CHỌN ĐIỂM CHỌC DÒ

- Điểm hố chậu: Điểm nối 1/3 ngoài

và 2/3 trong trên đường nối rốn với
gai chậu trước trên 2 bên.
- Cách xác định trên lâm sàng: Từ gai
chậu trước trên mỗi bên lấy 2-3
khoát ngón tay
 CẬN LÂM SÀNG
Quan sát dịch báng
 CẬN LÂM SÀNG
Các xét nghiệm cần làm khi
chọc dịch

- Màu sắc
- Rivalta
- Protein
- Albumin
- Glucose
- Đếm phân tích TB
- LDH, triglycerid, amylase, nuôi cấy TB
tìm lao
 CẬN LÂM SÀNG

Phân biệt dịch thấm và dịch tiết

 
 CẬN LÂM SÀNG

XÉT NGHIỆM
KHÁC

   - CTM
  - XN chức năng gan   
  - XN chức năng thận
- Siêu âm đàn hồi gan
  - 10 TSNT , Niệu đồ
 CẬN LÂM SÀNG

Các XN tìm nguyên nhân:

HBsAg, Anti HBC
BK đờm 3 mẫu
XQ phổi.
 NHIỄM TRÙNG BÁNG

Viêm phúc mạc tiên phát do vi khuẩn)

Nguyên nhân: Do sự rối loạn hệ VK
đường ruột (1 loại VK đường ruột phát
triển quá mức và phát tán ra ngoài ruột
(E.coli))
 NHIỄM TRÙNG BÁNG

CƠ NĂNG:
Triệu chứng của Viêm phúc mạc: HC nhiễm trùng, đau bụng,
nôn, ỉa chảy,..
Triệu chứng của bệnh lý nguyên nhân: suy tim, xơ gan, suy
thận,..
Có thể không có triệu chứng
THỰC THỂ
Báng bụng
Tuần hoàn bàng hệ
Triệu chứng khác: Toan chuyển hóa, suy thận, hạ HA,..
CHẨN ĐOÁN: ≥250 bạch cầu/mm3
 ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị

- Giảm tối đa thể tích dịch cổ trướng và giảm phù ngoại biên mà không gây ra
giảm thể tích trong lòng mạch
 ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị

- Mặc dù không có bằng chứng

về việc điều trị quá tải dịch ở
bệnh nhân xơ gan có thể cải
thiện được KN sống, nhưng
những lợi ích sau đây vẫn nên
được chú ý
CÂU HỎI ?
- Khi nào việc điều trị đặc hiệu được đặt
ra ( chế độ ăn giảm muối và lợi
tiểu ) ???

- Tất cả bệnh
nhân báng đều
được điều trị
đặc hiệu ?
 ĐIỀU TRỊ

Phân độ Xác định Điều trị

Độ 1 Báng bụng lượng ít (chỉ Chưa cần điều trị
phát hiện được nhờ siêu
âm)

Độ 2  Báng bụng lượng vừa Hạn chế muối và dùng lợi tiểu
(được biểu hiện bằng sự
căng to bụng mức độ
vừa) 

Độ 3 Báng bụng lượng nhiều Chọc báng lượng lớn, hạn chế
(được biểu hiện bằng sự muối, lợi tiểu nếu bệnh nhân
căng to bụng mức độ không có báng kháng trị
nhiều)
 ĐIỀU TRỊ

Kiêng rượu

Chế độ ăn hạn chế

PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU muối
TRỊ

Điều trị lợi tiểu

Tiến hành chọc dịch

 ĐIỀU TRỊ

NGHỈ NGƠI TẠI GIƯỜNG

“There is insufficient evidence to

recommend bed rest as part of the
treatment of ascites” (EASL 2010)
   “.. this is impractical and there are no
controlled trials to support this
practice…” (AASLD 2012)
 ĐIỀU TRỊ

Điều trị nguyên nhân

- Ngưng sử dụng rượu bia

- Baclofen có thể được sử dụng để giảm thèm rượu và uống rượu ở
những bệnh nhân xơ gan cổ chướng do căn nguyên rượu ( AASLD)

Viêm gan HBV : nucleoside, nucleotide, Lamivudine, entecavir,

adefovir
Viêm gan C: Phác đồ dựa Interon
Sofosbuvir/ Ledipasvir + Ribavirin
 ĐIỀU TRỊ
Hạn chế muối

Hạn chế Natri : 2g [Na]+/ngày ≈ 88 mmol [Na]+ /ngày ≈2g NaCl/ngày

( AASLD )
80–120 mmol [Na]+ /ngày (EASL )
 ĐIỀU TRỊ

Hạn chế dịch

Fluid restriction is not necessary unless serum sodium is less than

125 mmol/L. (Class III, Level C) ( AASLD)
 There are no data to support the use of fluid restriction in patients
with ascites with normal serum sodium concentration (Level B1).
(EASL )
 ĐIỀU TRỊ

Sử dụng lợi tiểu

Tất cả các bệnh nhân, ↓  ≤ 0.5 kg/ngày không có phù ngoại biên 
                                          ↓ ≤  1 kg/ngày nếu có phù ngoại biên
Báng mức độ vừa lần đầu tiên: spironolactone đơn độc  100
mg/ngày, tăng mỗi 100mg mỗi 1 tuần, max 400mg/ngày 
Nếu không đáp ứng (↓  <2kg/tuần , tăng K máu), kết hợp Furosemide
40mg/ngày, tăng mỗi 40mg, max 160mg/ngày
Theo dõi lâm sàng và xét nghiệm sinh hóa thường xuyên trong tháng
đầu
Báng tái diễn, phối hợp Spironolactone với Furosemide, liều như trên
 ĐIỀU TRỊ

Phần lớn bệnh nhân xơ gan báng bụng không hiệu quả với chế độ
hạn chế muối đơn độc => phối hợp thêm lợi tiểu, cần theo dõi cân
nặng và tác dụng phụ khi dùng lợi tiểu ( AASLD)
 ĐIỀU TRỊ

Sử dụng lợi tiểu

There is no limit to the daily weight loss of patients who have

significant edema. Once the edema has resolved, ↓ ≤ 0.5 kg
/day
Both drugs : achieving rapid natriuresis and maintaining
normokalemia
 Single-agent spironolactone, in particular in the outpatient
setting.
 ĐIỀU TRỊ

Đánh giá natri niệu/ 24 giờ giúp định hướng liều lợi tiểu. Nếu
không có suy thận, Na niệu< Na nhập ( 80-90mmol/ngày)=>
liều lợi tiểu chưa hiệu quả. Nếu báng bụng vẫn dai dẵng mặc
dù Na niệu >80-90 mmol/ngày => xem lại chế độ muối nhập.
( AASLD
2021 )
 ĐIỀU TRỊ

• Đánh giá tỉ số Na niệu và Kali niệu với mẫu nước tiểu bất kỳ
cũng có thể giúp định hướng điều trị. Nếu Na niệu/Kali niệu ≤ 1
=> lợi tiểu chưa hiệu quả => tăng liều lợi tiểu. Nếu Na niệu/Kali
niệu > 1 => lợi tiểu hiệu quả (nếu giảm báng bụng), chế độ ăn
không tuân thủ hạn chế muối (nếu không giảm báng bụng)
( AASLD
2021 )
 ĐIỀU TRỊ

Ngưng sử dụng lợi tiểu

Bệnh não gan tái diễn ,hoặc không kiểm soát được
[Na]+ máu < 120 mmol/l mặc dù đã hạn chế dịch
Creatinine >180 μmol/l
Suy thận cấp tiến triển
Ngưng Furosemide khi hạ [K] +máu <3 mmol/l
Ngưng Spironolacton khi tăng [K]+ máu >6 mmol/l
 CẬN LÂM SÀNG

Chọc tháo dịch báng

- Cần tiến hành chọc dò ổ bụng và lấy dịch ổ chướng từ bệnh nhân nội trú và
ngoại trú có cổ trướng mới khởi phát rõ ràng về mặt lâm sàng ( theo
AASLD )
 CẬN LÂM SÀNG

Chọc tháo dịch báng

- Bởi vì chảy máu là ít phổ biến, nên việc sử dụng dự phòng thường quy
huyết tương hoặc tiểu cầu tươi đông lạnh trước khi tiến hành nội soi
không được khuyến cáo ( AASLS 2021 )
 ĐIỀU TRỊ

Chọc tháo dịch báng

First-line ở bệnh nhân báng lớn (báng độ 3)

Truyền Albumin (8 g cho mỗi lít dịch báng lấy ra) để phòng ngừa rối
loạn tuần hoàn sau khi chọc tháo
Sau khi chọc tháo báng, cho lợi tiểu liều tối thiểu là cần thiết để chậm
tái hình thành dịch báng
 truyền albumin infusion  có thể không cần thiết nếu lượng dịch báng
lấy ra ít hơn 4 -5 lít.
Chọc tháo báng lượng lớn, truyền albumin  6-8 g / lit dịch báng lấy ra 
sẽ cải thiện tiên lượng sống còn ở bệnh nhân
 ĐIỀU TRỊ

Báng bụng tái phát: được định nghĩa là tái phát báng bụng ít nhất 3
lần/năm mặc dù đã tối ưu hóa chế độ ăn và lợi tiểu, báng bụng tái phát
là dấu hiệu báo trước báng bụng kháng trị.
 ĐIỀU TRỊ

- Báng bụng kháng trị là báng bụng không thể được kiểm soát
hoặc tái phát sau chọc tháo dịch lượng lớn mặc dù đã tối ưu hóa
chế độ sử dụng muối và lợi tiểu
- Báng bụng kháng trị chiếm # 5-10% bệnh nhân xơ gan báng
bụng, kết hợp tỉ lệ sống còn # 50%/ 6 tháng.

( AASLD 2021 )
BÁNG KHÁNG TRỊ
BÁNG KHÁNG TRỊ
BÁNG KHÁNG TRỊ
BÁNG KHÁNG TRỊ
BÁNG KHÁNG TRỊ
 ĐIỀU TRỊ

Cân nhắc sử dụng

- Sử dụng thuốc ức chế men chuyển ( ACE) và thuốc chẹn thụ thể
angiothensin ( ARB) có thể có hại và phải được sử dụng cân nhắc cẩn
thận ở từng bệnh nhân . Bệnh nhân dùng một trong những thuốc này
cần theo dõi huyết áp và chứng năng thận

Nên tránh sử dụng thuốc chống viêm nonstoroid ở bệnh nhân xơ gan và
cổ chướng, trừ những trường hợp đặc biệt