Viêm tụy cấp

THS.BS. NGUYỄN THANH TÂM

 ĐẠI CƯƠNG
ĐỊNH NGHĨA
Hiện tượng ( tự tiêu hóa ) của tuyến tụy, do sự hoạt hóa men tụy
ngay ở tụy, dẫn đến các biến chứng tại chỗ (tụy và mô quanh
tụỵ) và toàn thân.
 Sinh lý và giải phẫu

Tụy là tuyến nội tiết và ngoại tiết.

1. Nội tiết: Bài tiết Insulin và Glucagon giúp điều hòa đường
huyết.
2. Ngoại tiết: Bài tiết các men tiêu hóa protid, lipid, glucid.
Giải phẫu.
 GIẢI PHẪU BỆNH

+ĐẠI THỂ: TỤY PHÙ NỀ, CÓ VÙNG HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT

HOẶC HOẠI TỬ MỠ.

+ VI THỂ: MÔ TỤY HOẠI TỬ TÚI TUYẾN, XUẤT HUYẾT VÀ

HOẠI TỬ MỠ.
 Sinh lý và giải phẫu

Trong điều điện bình thường mô tụy được bảo vệ bằng các hình thức:
1. Các men tụy được bài tiết dưới dạng chưa hoạt động ( tiền men).
2. Tụy sản xuất các chất ức chế men.
 Sinh lý bệnh

1. Bất cứ tình trạng bệnh lý nào gây ra sự hoạt hóa men tụy
ngay trong lòng mô tụy và vượt quá sự bảo vệ của tụy thì gây
ra viêm tụy cấp.
2. Hiện tượng hoạt hóa men tụy luôn luôn được khởi phát phát
bằng quá trình trypsinogen được hoạt hóa thành trypsin.
Trypsin đến lượt nó hoạt hóa các men tụy còn lại.
 Các men hoạt hóa trypsinogen>> Trypsin

1. Enterokinase ((tá tràng).

2. Phospholipase A2( dịch mật).
3. Cytokinase (men tế bào).
 Nguyên nhân gây viêm tụy cấp.
++Thường gặp: 1. Sỏi mật
2. Rượu
3. Tăng TG > 11 mmol/L.
++ Ít gặp: Bất thường vùng bóng Vater:
1. Tá tràng: túi thừa tá tràng, polyp tá tràng.
2. Mật: RLCN cơ vòng Oddi, viêm hẹp Oddi, U vater.
3. Tụy: Tụy vòng, tụy đôi, tụy hình nhẫn, ung thư tụy.
Nhiễm trùng:
1. Ký sinh trùng: Giun đũa, sán lá.
2. Virus: Quai bị, Viêm gan A,B,C….
3. Vi khuẩn: Yersinia, Salmonella…
4. nấm: Aspergillus…
Chấn thương bụng.
 Triệu chứng lâm sàng

Đau bụng (95%).

+ Thường đột ngột sau bửa an thịnh soạn hoặc sau nhậu.
+ Vị trí: Đau vùng trên rốn.
+ Cường độ: Dữ dội
+ Hướng lan: Lan ra sau lưng.
+ Tư thế giảm đau: Giảm nhẹ với tư thế cò súng.
+ Khám lâm sàng: - Thành bụng thường mềm, ấn sâu đau tức trên rốn.
- Điểm Mayo Rosson(bờ ngoài cơ thắt lưng bên trái và
bờ dưới xương sườn 12)
- Có biến chứng viêm phúc mạc: Dấu hiệu đê kháng/
co cứng thành bụng
Mảng xuất huyết dưới da:
- Vùng quang rốn( dấu Cullen)
- Vùng hông trái( dấu Grey Turner).
- Gợi ý viêm tụy cấp nặng xuất huyết hoại tử.
 Triệu chứng lâm sàng

Buồn nôn và nôn (70%).

- Nôn nhiều có khi gần như liên tục.
- Nôn không giúp giảm đau.
- Trong nôn nôn ra giun gợi ý nguyên nhân.
- Nếu nôn máu thì gợi ý thể xuất huyết (rất nặng).
++ Các triệu chứng khác: - Sốt sớm 2-3 ngày đầu thường do mô hoại tử,
hay sỏi mật kết hợp. Nếu muộn >3 ngày nghỉ tới áp xe tụy, viêm phúc
mạc.
- - Vàng da: Thường do sỏi đường mật, giun.
- - Liệt ruột và chướng hơi trong ổ bụng.
- - Tràn dịch màng bụng, phổi….
 Cận lâm sàng

1. AMYLASE MÁU VÀ NƯỚC TIỂU: THƯỜNG TĂNG CAO.

- TĂNG SỚM TỪ NHỮNG GIỜ ĐẦU CẢU VIÊM TỤY CẤP.
- GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG AMYLASE MÁU VÀ NƯỚC TIỂU (< 100UI/100ML).
AMYLASE MÁU VỀ BÌNH THƯỜNG SAU 2-3 NGÀY, NƯỚC TIỂU SAU 7-10
NGÀY.
- AMYLASE MÁU VÀ NƯỚC TIỂU TĂNG> 5 LẦN BT.
2. ĐỊNH LƯỢNG LIPASE MÁU ĐẶC HIỆU CAO HƠN AMYLASE (BT <160 UI/
ML). TRONG VTC THƯỜNG TĂNG> 2-3 LẦN BT.
3. DỊCH MÀNG BỤNG VÀ MÀNG PHỔI NẾU CÓ > 5000UI/L.
4. XQ BỤNG(ASP). ĐỂ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT THỦNG TẠNG RỖNG, THẤY
QUAI RUỘT CANH GÁC.
Quai ruột canh gác
5. Siêu âm: có thể phát hiện các tồn thương phù nề.
các ổ hoại tử tụy, nang tuyến tụy, tụ dịch quang tụy,
sỏi, xác giun đường mật, đường tụy.
6. Ct : Nghi ngờ VTC nặng hoặc các biến chứng. Tốt hơn
nhiều so với siêu âm, chẩn đoán phân biệt các bệnh khác.
 Chẩn đoán xác định viêm tụy cấp.

+ lâm sàng: Cơn đau thượng vị lan ra sau lưng, nôn không đỡ đau. Ấn
điểm sườn lưng đau. Cơn đau xảy ra sau bửa ăn thịnh soạn, có tiền sử
giun, sỏi mật giúp chẩn đoán.
+ Amylase máu> 03 lần TB, amylase niệu> 5 lần BT.
+ CLS: Hình ảnh siêu âm, Ct.
+ Chọc dịch màng bụng, màng phổi thường amylase>1000 UI/L.
 Chẩn đoán phân biệt viêm tụy cấp.

+ Thủng tạng rỗng: Thường có tiền sử loét, cơn đau nhe dao đâm, đau
thượng vị và co cứng như gỗ, mất vùng đục trước gan, XQ: Có hơi tự do
trong ổ bụng(có liềm hơi dưới cơ hoành).
+ nhồi máu mạc treo ruột: Đau bụng đột ngột quanh rốn lúc đầu, có
tiền sử tim mạch, có thể đi cầu ra máu, lâm sàng thường khó. Chụp CT
có thuốc giúp chẩn đoán.
+ Tắc ruột cấp: Đau, nôn, bí chướng. Dấu rắn bò, tiền sử mổ bụng.
XQ có mức hơi dịch.
+ Viêm túi mật cấp nhiễm trùng đường mật: Tiềm sử sỏi mật, cơn đau
quặn mật, siêu âm hoặc ct giúp chẩn đoán.
+ Nhồi máu cơ tim: Tiền sử HA, xơ vữa động mạch. LS: đau thượng vị
lan lên ngực trái. CLS: ECG, men tim.
+ Loét dạ dày tá tràng: Đau liên quan đến bủa ăn, đau giảm khi uống
băng niêm mạc, nôn xong đỡ đau, đau tăng khi ăn chua và uống thuốc
kháng viêm.
 Các yếu tố tiên lượng nặng của VTC

+ Lâm sàng:
 Tình trạng sốc.
 Dấu viêm phúc mạc.
 Suy hô hấp cấp.
 Suy thận cấp.
 Xuất huyết (da niêm, nội tạng).
 Tràn dịch màng phổi.
+ CLS: Theo J.H.C. Ranson: nhẹ< 3đ.
Lúc nhập viện:
 Tuổi > 55tuổi.
 Đếm bạch cầu > 16.000/mm3.
 Đường huyết > 10mmol/L ( > 2g/L ).
 LDH > 1,5N ( > 350 UI/l ).
 AST ( SGOT ) > 6N ( > 250 UI/l ).
Qua 48 giờ theo dõi
 Ure huyết tăng > 3mmol ( 0,2gr/l ).
 PaO2 < 60mmHg.
 Calci máu < 2mmol/l ( 80mg/l ).
 Hct: giảm > 10%.
 Dự trữ kiềm giảm > 4mmol/l.
 Thoát dịch mô kẽ > 6 lít.
 Theo Imrie:
 Tuổi > 55 tuổi
 Đếm bạch cầu > 16.000/mm3.
 PaO2 < 60mmHg.
 Đường huyết > 10mmol/l ( > 2gr/l ).
 Ure huyết > 16mmol/l.
 Calci máu < 2mmol/l ( 80mg/l ).
 Albumin huyết < 32gr/l.
 LDH > 600mcg/l.
 AST (SGOT), ALT(SGPT) > 100 UI/L.
 Điều trị VTC

+ Viêm tụy cấp nhẹ tỷ lệ tử vong < 1%.

+ Viêm tụy cấp nặng từ 10-15% nếu không có nhiễm trùng và từ 15-35%
nếu có nhiễm trùng.
 Các nguyên tắc chụng
1) Điều trị kết hợp nội ngoại khoa gồm điều trị hồi sức nội khoa và
theo dõi sát diễn tiến của VTC để chỉ định can thiệp ngoại khoa vào thời
điểm thích hợp nhất.
(2) Để tuyến tuỵ nghỉ, tránh kích thích tuỵ bài tiết bằng thuốc và
bằng phương pháp nuôi ăn.
3) Điều trị nâng đỡ hổ trợ toàn thân.
(4) Điều trị các biến chứng.
 2. Điều trị nội khoa
Nhằm giảm đau, giảm tiết tuỵ, ngừa và chống sốc, nuôi ăn, sử dụng
kháng sinh khi có bội nhiễm, và các biện pháp điều trị hỗ trợ khác.
 2.1 Điều trị giảm đau: Có thể xử dụng các thuốc giảm đau, giảm co
thắt (tiêm bắp hoặc tiêm mạch) N-Butylhyoscin. Thuốc chống
đau nhức Noramidopyrine Dolargan, Meperidin ( tiêm bắp ). thuốc
gây tê Procain…
 2.2- Giảm tiết tuỵ: bằng (1) Hút dịch dạ dày liên tục. Tuy nhiên vì đặt
sông mũi-dạ dày cũng gây khó chịu cho bệnh nhân nên chỉ chỉ định hút
dịch dạ dày trong ca VTC nặng hoặc có chướng hơi, nôn ói nhiều.
(2) Thuốc chống tiết dịch vị như ức chế thụ
thể H2 ( AntiH2), ức chế bơm proton ( IPP ) tiêm mạch có tác dụng gián
tiêp giảm tiết tuyến tuỵ. (3) Somatostatin, Octreotide 100mcg X
3/ngày .
 2.3- Nuôi ăn: (1) Đường tiêm truyền trong 1 – 2 ngày đầu. Sau đó,
khi bệnh nhân hết đau bụng, hết nôn ói thì chuyền dần sang
 2.4- Phòng & điều trị sốc: gồm các biện pháp
(1) Truyền dịch lượng nhiều (4 – 6 lít/ngày) trong những ngày đầu.
(2) Điều chỉnh các rối loạn nước, các chất điện giải thăng bằng kiềm
toan, chú ý điều chỉnh ion Calci, Magnesium.
(3) Khi có sốc điều trị theo nguyên nhân (XH, nhiễm trùng, nhiễm
độc ).
(4) Trường hợp sốc nhiễm độc ngoài bù dịch đầy đủ cần cho thuốc vận
mạch.
 2.5- Điều trị các biến chứng khác: (1) Suy hô hấp: Hổ trợ hô hấp
từng bước. (2) Suy thận: Lọc ngoài thận.
(3) Rối loạn đông máu.
(4) Nhiễm trùng: Dùng kháng sinh
phổ rộng, kết hợp diệt khuẩn Gram ( – ), Gram ( + ) và khuẩn kỵ khí
Metronidazole. (5) Thẩm phân phúc mạc :VTC nặng
giúp thải loại các độc chất nhanh hơn và có thể làm giảm nguy cơ tử
vong .
 3. ngoại khoa

(1) Có nghi ngờ trong chẩn đoán, khi không loại được một bệnh ngoại khoa
khác.
(2) Có biến chứng ngoại khoa như xuất huyết nội, viêm phúc mạc, áp
xe tuỵ.
(3) Có bệnh đường mật kết hợp chỉ định can thiệp ngoại để giải toả, dẫn
lưu đường mật. Ngày nay kỹ thuật lấy sỏi qua nội soi ,có thể làm giảm
đáng kể chỉ dịnh này.
(4) Thất bại điều trị nội, khi đã điều trị nội khoa tích cực mà không cải
thiện được tình trạng bệnh.