TIẾP CẬN BỆNH NHÂN KHÓ THỞ

BÁC SĨ TÔN THẤT VIẾT HÙNG

I/ ĐỊNH NGHĨA:
- Khó thở là 1 cảm giác chủ quan của người bệnh, biểu hiện bởi sự không thoải mái trong hô hấp
với nhiều mức độ khác nhau, bắt nguồn từ sự tương tác của nhiều yếu tố như tâm lý, sinh lý xã
hội và môi trường, có thể gây ra các phản ứng sinh lý và hành vi thứ phát.
II/ NGUYÊN NHÂN:
a. KHÓ THỞ liên quan đến tim mạch:
- Các nguyên nhân dẫn đến suy tim (giảm chức năng tâm thu, tâm trương):
o Bệnh lý cơ tim: bệnh cơ tim phì đại, bệnh co tim dãn, …
o Bệnh lý về van tim: Hẹp/hở van 2/3 lá (hoặc cả 2 van), hẹp/hở van động mạch chủ/động
mạch phổi (hoặc cả 2 van) …
o Bệnh lý về mạch máu tim: H/Chứng mạch vành cấp, nhồi máu cơ tim, …
o Bệnh màng ngoài tim: Tràn dịch màng ngoài tim (do suy tim, do lao, nhiễm khuẩn, …),
viêm màng ngoài tim co thắt.
o Rối loạn nhịp tim: Nhịp nhanh trên thất, rung nhĩ, Block A-V, H/Chứng suy nút xoang,
nhịp nhanh thất, …
o Phù phổi cấp với nhiều ng/nhân khác (suy tim cấp, Tăng HA, …)
b. KHÓ THỞ liên quan đến hô hấp:
- Tắc nghẽn dường hô hấp trên.
- Bệnh phổi tắc nghẽn: Hen, COPD, …
- Bệnh lý nhu mô phổi: viêm phổi (pneumonia), bệnh phổi kẽ, …
- Bệnh lý màng phổi: Tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi (Pleural Effusion)
- Bệnh lý mạch máu phổi: tăng áp ĐMP, thuyên tắc ĐMP, …
c. KHÓ THỞ liên quan đến thần kinh cơ: Bệnh nhược cơ, …
d. Các nguyên nhân khác: thiếu máu nặng (ảnh hưởng lên tim mạch, hô hấp), Tâm lý
(H/Chứng tăng thông khí)
III/ CÁCH TIẾP CẬN BỆNH NHÂN KHÓ THỞ:
a. HỎI BỆNH:
- Hoàn cảnh xuất hiện: tự nhiên, sau gắng sức, khi thay đổi thời tiết, khi tiếp xúc với dị nguyên.
- Thời gian xuất hiện: Đột ngột mới xảy ra hay đã có nhiều tháng, nhiều năm, …
- Đặc điểm: từng cơn, hay liên tục tăng dần (chú ý các yếu tố làm nặng lên khó thở hoặc làm nhẹ đi
khó thở).
- Mức độ khó thở.
- Các dấu hiệu đi kèm.
b. HỎI TIỀN SỬ:
- Bản thân:
o Các yếu tố nguy cơ.
o Các bệnh lý (nội khoaa, ngoại khoa, sản khoa, …) đã mắc.
o Các chấn thương, can thiệt thủ thuật đã thực hiện.
o Gia đình.
c. PHÂN ĐỘ MỨC ĐỘ KHÓ THỞ (theo mMRC)
- Độ 0: chỉ khó thở khi làm việc nặng.
- Độ 1: khó thở khi đi nhanh hoặc lên dộc.
- Độ 2: đi chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc đang đi phải dừng lại để thở.
 - Độ 3: khó thở sau khi đi được quãng đường 100m hoặc sau vài phút đi trên đường bằng phẳng.
- Độ 4: Khó thở khi thay quần áo hoặc không thể ra khỏi nhà vì khó thở.
IV/ KHÁM LÂM SÀNG:
- Đánh giá ý thức.
- Đếm nhịp thở, xác định kiểu thở.
- Phát hiện các dấu hiệu suy hô hấp: tím tái, co kéo cơ hô hấp phụ.
- Khám tỉ mỉ để phát hiện các dấu hiệu thực thể: về tim mạch, hô hấp, bệnh lý thần kình, …
V/ THĂM DÒ CLS:
- Các xét nghiệm thường quy: XQ phổi thẳng, nghiêng, ECG, khí máu động mạch, khí máu, công
thức máu và sinh hóa máu cơ bản (đường máu, chức năng gan, thận, điện giải đồ, …)
- Các xét nghiệm chuyên biệt:
o Chẩn đoán hình ảnh: S/âm ngực/ bụng, S/Âm tim, CT-scan lồng ngực, bụng, …
o Đo chức năng hô hấp.
o Xét nghiệm: BNP, pro-BNP, CK, CK-MB, Troponin.

ĐỊNH HƯỚNG CHO CHẨN ĐOÁN:

I. THỜI GIAN XUẤT HIỆN:

- Cấp tính: Đột ngột hoặc diễn tiến trong vòng vài phút.
o Tắc DM phổi cấp, tràn khí màng phổi nặng.
o Nhổi máu cơ tim cấp, phù phổi cấp, chèn ép tim cấp.
o Phản vệ (phù Qiuncks).
o Dị vật đường thở.
- Bán cấp: Diễn tiến trong vòng vài giờ cho đến vài ngày bao gồm:
o Hen phế quản, COPD, viêm phổi, …
o Phù phổi, viêm cơ tim, chèn ép TM chủ trên, viêm màng ngoài tim.
- Mạn tính: diễn tiến trong vòng vài ngày đến vài tuần bao gồm:
o Suy tim, bệnh cơ tim, viêm màng ngoài tim.
o COPD, viem phổi, bệnh mạch máu phổi, xơ phổi.
o Bệnh thần kinh-cơ: Loạn dưỡng cơ, viêm cột sống dính khớp, xơ cứng cột bên, …
II. MỨC ĐỘ KHÓ THỞ:
- KHÓ THỞ dữ dội:
o Cơn hen phế quản ác tính.
o Tràn khí màng phổi áp lực.
o Tắc nghẽn đường hô hấp trên cấp tính: dị vật đường thở, phù Qiuncks, …
o Tắc DMP cấp.
III. TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM:
- Đau ngực:
o Đau ngực trung tâm thường gợi ý: Bệnh DM vành, tắc DMP, tràn khí màng phổi áp lực,
tràn khí trung thất, dị vật phế quản.
o Đau ngực kiểu màng phổi: viêm phổi-màng phổi, TKMP, tắc DMP.
- Sốt: thường gợi ý bệnh cảnh nhiễm trùng viêm phổi, viêm phế quản, …) Chú ý các dấu hiệu viêm
lông hô hấp trên gợi ý nhiễm virus, H/Chứng cúm, đặc biệt là SAR-CoV-2  Cần chụp X-Ray
phổi, test covid-19,…
- Tiếng khò khè, cò cử: gợi ý có chít hẹp dường dẫn khí (Hen, COPD, phù phổi, viêm tiểu phế
quản, dị vật phế quản.
- Khạc đàm mạn tính: gợi ý dãn phế quản, COPD, xơ hóa kém, ung thư tiểu phế quản, phế nang.
 - Ho ra máu: gợi ý tình trạng tổn thương mạch máu: tắc DMP, chảy máu phế nang, viêm phổi hoại
tử, nấm phổi, lao phổi, “k phổi”.
- Yếu cơ, đau cơ: Gợi ý bệnh lý TK-cơ: loạn dưỡng cơ, xơ hóa cột bên teo cơ, H/Chứng
GuilianBarre, nhiểm virus, nhiễm Leptospirosis.
- Dấu hiệu sinh tồn:
o Mạch nhanh, HA hạ, thở nhanh  suy tim cấp (NMCT <chèn ép tim, bệnh lý DMC,
…);tắc DMP cấp, nhiễm trùng nặng/shock.
o HA tăng cao  Phù phổi cấp huyết động, cường giáp, pheochromocytoma
- Lo lắng quá mức  gợi ý căn nguyên do tâm lý (trầm cảm, H/Chứng tăng thông khí)
IV. MỘT SỐ KHUYẾN CÁO:
- Cần xd diễn tiến khó thở là cấp tính hay mạn tính.
- Cần xd KHÓ THỞ liên quan đến tim mạch hay hô hấp.
- Việc hỏi bệnh chi tiết và khám lâm sàng tỉ mỉ  có thể phán đoán 2/3 CÁC căn nguyên gây
KHÓ THỞ.
- Chest X-RAYS là cần thiết cho mọi Trường Hợp KHÓ THỞ.
- BNP/Pro-BNP hữu ích trong định hướng các KHÓ THỞ do nguyên nhân tim mạch.
- Khí máu DM: đánh giá mức độ suy hô hấp và phân loại suy hô hấp.