Module: Thực hành Y khoa – Học phần: Thực hành Nội khoa 1 Tiếp cận bệnh nhân khó

bệnh nhân khó thở

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN KHÓ THỞ

MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:
1. Nhận định được bệnh nhân có khó thở, mức độ khó thở và khó thở cấp tính hay mạn tính.
2. Định hướng được các cơ quan tổn thương gây nên triệu chứng khó thở.
3. Đề xuất được các thăm dò cận lâm sàng cần làm ở bệnh nhân khó thở.
NỘI DUNG
I. Đại cương
Khó thở là tình trạng gặp khó khăn trong việc thở của bệnh nhân. Đây là biểu hiện lâm
sàng của rất nhiều bệnh khác nhau, được thể hiện bằng nhiều dấu hiệu phong phú ở các mức
độ khác nhau.
Có nhiều nguyên nhân gây khó thở, bởi hô hấp phụ thuộc vào nhiều yếu tố:
- Sự lành mạnh của toàn bộ hệ hô hấp (suốt từ mũi qua thanh hầu, khí phế quản, nhu mô
và màng phổi).
- Sự hoạt động bình thường của các cơ hô hấp (cơ hoành, các cơ lồng ngực), các xương
sườn và xương sống
- Sự hoạt động bình thường của tim để không gây rối loạn ở tiểu tuần hoàn.
- Sự lành mạnh của trung tâm thần kinh hô hấp: hành tuỷ
Các yếu tố nói trên khi bị thương tổn đều sẽ gây nên tình trạng khó thở.
Đứng trước 1 bệnh nhân bị khó thở, thầy thuốc cần phải hỏi bệnh một cách tỉ mỉ để khai
thác các tính chất của khó thở, khám lâm sàng một cách toàn diện để tìm nguyên nhân khó thở
đồng thời phát hiện các dấu hiệu của suy hô hấp để có thái độ xử trí kịp thời.
II. Nhận định bệnh nhân khó thở
2.1. Hỏi bệnh 1 bệnh nhân bị khó thở
- Hoàn cảnh xuất hiện khó thở: tự nhiên, sau gắng sức, khi thay đổi thời tiết, khi tiếp xúc dị
nguyên...
- Cách xuất hiện khó thở: đột ngột mới xuất hiện hay từ từ tăng dần qua nhiều tháng, nhiều
năm…
- Tính chất thì trong hô hấp: thở ra (hen phế quản...), thở vào (khó thở thanh quản, tràn khí
màng phổi...), cả 2 thì
- Mức độ khó thở: phân độ khó thở (theo mMRC-Modified Medical Research Council):
Độ 0: chỉ khó thở khi làm việc nặng
Độ 1: khó thở khi đi vội hay lên dốc thẳng

Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập

 Module: Thực hành Y khoa – Học phần: Thực hành Nội khoa 1 Tiếp cận bệnh nhân khó thở

Độ 2: đi chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc đang đi phải dừng lại để thở
Độ 3: khó thở sau khi đi được khoảng 100m hoặc sau vài phút trên đường bằng phẳng
Độ 4: khó thở khi thay quần áo hoặc không thể ra khỏi nhà vì khó thở
- Đặc điểm khó thở: liên tục hay từng cơn
- Làm thế nào để đỡ: nghỉ ngơi, nằm đầu cao, ngồi phủ phục...
- Các triệu chứng kèm theo: đau ngực, phù, đái ít, gan to, tĩnh mạch cổ nổi...
- Tiền sử:
+ Bản thân:
 Các yếu tố nguy cơ
 Các bệnh lý nội khoa đã mắc
 Các bệnh lý ngoại khoa, chấn thương, can thiệp thủ thuật đã được thực hiện
+ Gia đình
2.2. Khám phát hiện khó thở
Chủ yếu là quan sát để đánh giá:
- Tri giác
- Lời nói
- Tư thế
- Tần số thở
- Tím môi đầu chi
- Kiểu thở, nhịp thở, biên độ thở
- Co kéo các cơ hô hấp phụ: ở hõm trên ức, hõm dưới ức, các cơ liên sườn, vùng bụng
- Mạch
- Huyết áp
2.3. Tìm các dấu hiệu suy hô hấp
- Tím: xuất hiện khi Hb khử > 5g/dl, là biểu hiện của suy hô hấp nặng.
+ Sớm: tím quanh môi, môi, đầu chi.
+ Nặng, muộn: tím lan ra toàn thân.
+ Không có tím hoặc tím xuất hiện muộn nếu ngộ độc khí CO.
- Vã mồ hôi.
- Rối loạn nhịp thở: thở nhanh > 30 lần/phút hoặc thở chậm < 12 lần/phút, thở Kussmaul,
Cheyne Stockes, thở không đều, thở ngáp…

Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập

 Module: Thực hành Y khoa – Học phần: Thực hành Nội khoa 1 Tiếp cận bệnh nhân khó thở

- Rối loạn tim mạch:

+ Mạch nhanh, có thể rối loạn nhịp (rung nhĩ, cơn nhịp nhanh trên thất, rung thất…)
+ Huyết áp tăng, nếu nặng có thể tụt huyết áp.
+ Thường kết hợp triệu chứng suy hô hấp và suy tuần hoàn. Thực tế cần phân biệt suy
hô hấp là nguyên nhân hay hậu quả.
- Rối loạn thần kinh và ý thức: là triệu chứng nặng của suy hô hấp.
+ Nhẹ: lo lắng, hốt hoảng, thất điều.
+ Nặng: vật vã hoặc ngủ gà, lờ đờ, hôn mê, co giật.
Lưu ý:
- Các dấu hiệu trên có thể chỉ xuất hiện khi đã có suy hô hấp nặng, khi đã có các rối loạn trao
đổi khí nặng nề và nguy hiểm. Triệu chứng thở nhanh, mạch nhanh, huyết áp tăng có thể chỉ
xuất hiện khi SaO2 đã giảm rất thấp < 70-80%. Tím có thể chỉ xuất hiện khi PaO 2 < 45
mmHg, đặc biệt khi bệnh nhân bị thiếu máu.
- Các dấu hiệu của suy hô hấp là không đặc hiệu, có thể cũng xuất hiện trong các trường hợp
không có suy hô hấp.
Bảng 1: Phân loại mức độ khó thở

Nhẹ Vừa Nặng Rất nặng

Hoàn cảnh Khi đi nhanh, Khi đi chậm Khi nghỉ Khó thở liên
xuất hiện leo trong phòng tục, thậm chí
thở ngáp

Tri giác Bình thường Có thể kích Thường kích Ngủ gà, lẫn
thích thích lộn, hôn mê

Lời nói Bình thường Từng câu Từng từ Không nói

được

Nhịp thở Bình thường 20-25 lần/phút 25-30 lần/phút >30 lần/phút
hoặc < 12
lần/phút,
ngừng thở

Co rút cơ hô Không rõ Thường có Rõ Chuyển động

hấp phụ ngực-bụng
nghịch thường

Mạch Bình thường 100-120 >120 lần/phút Chậm, rối loạn

lần/phút

Tím môi đầu Không có Không rõ Rõ Rất rõ

chi

Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập

Module: Thực hành Y khoa – Học phần: Thực hành Nội khoa 1 Tiếp cận bệnh nhân khó thở

Chú ý: chỉ cần có ≥ 2 tiêu chí ở một mức đô là đủ xếp bệnh nhân vào mức độ khó thở đó.
III. Định hướng nguyên nhân gây ra triệu chứng khó thở
3.1. Định hướng chẩn đoán
- Hỏi tiền sử bệnh: hen phế quản, COPD, bệnh lý tim mạch...
- Đặc điểm lâm sàng:
+ Thở có tiếng rít (khó thở thanh quản), ran rít (co thắt phế quản)
+ Biên độ thở yếu (nhược cơ, mệt cơ), mạnh (toan chuyển hóa)
+ Cách xuất hiện:
• Đột ngột: dị vật, tràn khí màng phổi…
• Nhanh: phù phổi cấp, hen phế quản, viêm phổi...
• Từ từ: u phổi, tràn dịch màng phổi, suy tim...
+ Đau ngực: tràn khí màng phổi, nhồi máu phổi, viêm màng phổi, nhồi máu cơ tim…
+ Sốt (nhiễm trùng): viêm phổi, viêm phế quản...
- Thăm khám: cần khám kỹ về hô hấp, tim mạch, thần kinh
+ Thăm khám kỹ phổi: ran ẩm (suy tim), ran rít (co thắt phế quản), hội chứng 3 giảm
(tràn dịch màng phổi), đông đặc (u phổi, viêm phổi), tam chứng Galliard (tràn khí màng phổi)
…
+ Thăm khám tim mạch: dấu hiệu suy tim…
+ Thăm khám thần kinh: ý thức (đột quỵ não), triệu chứng liệt cơ hô hấp...
+ Ngoài ra cần chú ý phát hiện một số nguyên nhân ngoài lồng ngực gây khó thở:
thiếu máu cấp, nặng, toan chuyển hóa (ngộ độc rượu, suy thận, đái tháo đường biến chứng
nhiễm toan ceton và lactic…)
- Các xét nghiệm cơ bản:
+ X quang phổi: rất có ý nghĩa trong định hướng chẩn đoán. Mục đích: đánh giá phế
trường, nhu mô phổi và hình dáng của bóng tim, chỉ số tim/lồng ngực. Tuy nhiên cần ổn định
tình trạng bệnh nhân trước khi đưa bệnh nhân đi chụp phim. Nhiều bệnh lý có biểu hiện triệu
chứng trên X quang phổi. Tuy nhiên có một số bệnh lý thường không có triệu chứng X quang
rõ: nhồi máu phổi, hen phế quản, tắc đường hô hấp trên, ức chế hô hấp hoặc liệt hô hấp…
+ Khí máu động mạch: nên được đánh giá thường quy ở tất cả bệnh nhân nặng hoặc
nghi ngờ có suy hô hấp. Rất cần thiết cho chẩn đoán xác định suy hô hấp, phân loại suy hô
hấp và đánh giá mức độ nặng của suy hô hấp. Tuy nhiên không nên vì làm xét nghiệm khí
máu động mạch mà làm chậm trễ các can thiệp và xử trí cấp cứu cho bệnh nhân.
+ Điện tim: giúp chẩn đoán một số bệnh tim và tìm các dấu hiệu điện tim của bệnh lý
phổi, các rối loạn nhịp tim do suy hô hấp...

Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập

 Module: Thực hành Y khoa – Học phần: Thực hành Nội khoa 1 Tiếp cận bệnh nhân khó thở

+ Công thức máu: giúp đánh giá nhiễm trùng, mức độ thiếu máu, đa hồng cầu…
+ Sinh hóa máu: ure, creatinine, glucose, điện giải đồ…
Các xét nghiệm khác tùy theo trường hợp cụ thể và tình trạng nặng của bệnh nhân có cho
phép không:
+ Men CK, Troponin, BNP/proBNP: khi nghi ngờ nhồi máu cơ tim, viêm cơ, suy
tim...
+ Siêu âm tim: khi nghi ngờ nguyên nhân do tim.
+ Chụp nhấp nháy phổi: giúp phát hiện nhồi máu phổi, shunt phải-trái.
+ Chụp CT Scan phổi: giúp phát hiện các bất thường thành ngực, nhu mô phổi, màng
phổi và trung thất.
+ Định lượng D- Dimer: giúp phát hiện huyết khối gây nhồi máu phổi.
+ Các XN thăm dò chức năng hô hấp: chủ yếu làm trong khó thở mạn tính:
• FEV1 và FVC bình thường: nghĩ nhiều đến nguyên nhân ngoài hệ hô hấp.
• Giảm tỉ suất FEV1/FVC: có tắc nghẽn thông khí.
• Giảm cả FEV1 và FVC, tỉ suất FEV1/FVC bình thường: bệnh phổi hạn chế.
3.2. Định hướng một số nguyên nhân gây khó thở thường gặp
3.2.1. Dựa vào thời gian xuất hiện
- Cấp tính: đột ngột mới xuất hiện hoặc diễn biến trong vòng vài giờ:
+ Tắc động mạch phổi cấp
+ Cơn suy tim trái cấp (phù phổi cấp, hen tim)
+ Chèn ép tim cấp
+ Tràn khí màng phổi
+ Phản vệ (phù Quincke)
+ Dị vật đường thở
+ Cơn hen phế quản
+ Đợt cấp COPD
- Mạn tính: diễn biến trong vòng vài ngày đến vài tuần:
+ Nguyên nhân thanh quản: viêm thanh quản, bạch hầu, u chèn ép thanh quản...
+ Nguyên nhân phổi: viêm phổi, lao phổi, giãn phế nang, COPD, tràn dịch màng
phổi...
+ Nguyên nhân tim: suy tim
+ Nguyên nhân khác: ure máu cao, nhiễm toan máu, Histeria, gù vẹo...

Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập

 Module: Thực hành Y khoa – Học phần: Thực hành Nội khoa 1 Tiếp cận bệnh nhân khó thở

3.2.2. Dựa vào triệu chứng đi kèm

- Đau ngực:
+ Đau ngực vùng sau xương ức thường gợi ý bệnh mạch vành, tắc động mạch phổi,
tràn khí trung thất hoặc dị vật phế quản
+ Đau ngực kiểu màng phổi thường trong viêm phổi, viêm màng phổi, tràn khí màng
phổi
- Sốt: thường gợi ý một bệnh cảnh nhiễm trùng (viêm phổi, viêm phế quản…) cần chú ý các
dấu hiện viêm long hô hấp (hội chứng cúm). Xquang ngực là cần thiết để xác định.
- Tiếng khò khè, cò cử: gợi ý tình trạng hẹp đường dẫn khí (hen phế quản, COPD, dị vật phế
quản…)
- Khạc đờm mạn tính: gợi ý COPD, giãn phế quản, ung thư phế quản…
- Ho máu: gợi ý tình trạng tổn thương mạch máu (tắc động mạch phổi, ung thư phổi, nấm
phổi, lao phổi…)
- Yếu cơ, đau cơ: gợi ý các bệnh lý thần kinh – cơ (loạn dưỡng cơ, xơ hóa cột bên teo cơ, hội
chứng Guillain-Barre…)
- Huyết áp tăng rất cao gợi ý phù phổi cấp, hội chứng cường giáp. Huyết áp tụt, kẹt gợi ý tình
trạng sốc, chèn ép tim cấp…
- Lo lắng quá mức: gợi ý khó thở do căn nguyên tâm lý (trầm cảm, hội chứng tăng thông
khí…)
IV. Tài liệu tham khảo
1. Nguyễn Quốc Anh, Ngô Quý Châu (2011), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội
khoa, NXB Y học, Hà Nội, tr 67-77.
2. Nguyễn Thị Dung, Phạm Văn Nhiên (2012), Triệu chứng học Nội khoa, NXB Y học, Hà
Nội, tr 24-29.
3. Japp A.G., Robertson C., Hennessey I. (2013), Macleod’s Clinical Diagnosis, Churchill
Living Store Elservier, p.110-127.

Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập