Bai Tong Hop Yds

[CÁC THUỐC TRONG TIM MẠCH] 1
CÁC THUỐC TRONG TIM MẠCH

I. Thuốc điều trị THA
A) BB
1) Cơ chế:
- Giảm co bóp cơ tim
- Giảm dẫn truyền qua cơ tim => Giảm HR => Kéo dài thời gian tâm trương
- Giảm tiết renin
- Giảm trương lực giao cảm TW
2) Thụ thể:
- 1: co cơ trơn
- 2: dãn cơ trơn, giảm tiết epinephrine
- 1 ở tim: co cơ tim, tăng HR
- 2 ở cơ trơn HH: dãn PQ; ở gan: ly giải glycogen, tân tạo đường
- 3 ở mô mỡ: ly giải mỡ
3) Phân nhóm:
- Thế hệ 1: không chọn lọc: Propranolol
- Thế hệ 2: chọn lọc 1:
+ Không dãn mạch: Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol
+ Có dãn mạch qua NO: Nebivolol

- Thế hệ 3: không chọn lọc, có dãn mạch do ức chế 1: Carvedilol
4) Đường thải trừ:
- Qua gan (tan trong mỡ): qua được BBB nên ức chế được giao cảm TW, tuy nhiên có ADR nhức đầu, ác mộng: Propranolol,
Metoprolol, Carvedilol
- Qua gan và thận: Bisoprolol, Nebivolol
- Qua thận (tan trong nước): Atenolol, Nadolol
5) ISA (+)
- Gồm: Acebutolol, Pindolol
- Tác dụng bất lợi trên BMV do làm tăng nhu cầu oxy cơ tim
- CĐ: các trường hợp các RHR chậm
6) CĐ:
- THA
- HF ổn định
- BMV: NMCT, SA
- RLN
- Bệnh van tim
- Bệnh cơ tim phì đại
- Basedow
- XG: dự phòng XHTH do vỡ dãn TMTQ (Propranolol)

- Glaucoma góc mở (Timolol)
7) ADR
- HR chậm
- Co thắt PQ
- Block AV
- Đau ngực sau ngưng thuốc đột ngột
- HC Raynaud
- Mệt mỏi
- RLCH: tăng TG
- Tăng K+ máu do chuyển từ nội bào ra
- Thận trọng ở BN ĐTĐ vì che dấu TC hạ ĐH
8) CCĐ:
- HR <50 bpm
- Block AV nặng (cao độ, độ III)
- HF nặng EF < 35% chưa ổn định
- Tụt HA (SBP <90 mmHg)
- Hen nặng, co thắt PQ nặng
- HC Raynaud đang tiến triển: hoại tử da, đau cách hồi nặng, đau lúc nghỉ
B) Ức chế 
1) Cơ chế:
- Ức chế tiết catecholamin (ức chế  TW)
- Ức chế 1 gây dãn mạch (ức chế  ngoại biên)
2) Phân nhóm:
- Ức chế  TW: Methyldopa
- Ức chế  ngoại biên:
+ Ức chế thu hồi catecholamine: Reserpin
+ Chẹn thụ thể:
+ Không chọn lọc: Phentolamine, Tolazoline
+ Chọn lọc 1 (điều trị THA): Prazosine, Doxazosine, Terazosine
+ Chọn lọc 2: Yohimbine
3) CĐ:
- THA, đặc biệt do u tuỷ thượng thận
- Bệnh Raynaud
- BPH
4) ADR
- Hạ áp tư thế, đặc biệt liều đầu
- Ngất
- HR nhanh (nhóm ức chế không chọn lọc: ức chế cả 2 gây tăng tiết epinephrine)
- An thần, trầm cảm njawng (Reserpin)
5) CCĐ:
a) Methyldopa:
- Bệnh gan cấp
- U tuỷ thượng thận
b) Ức chế 1: dị ứng
C) Lợi tiểu
1) Thiazide
a) Cơ chế: Ức chế bơm đồng vận tái hấp thu Na-Cl ở DCT
b) Phân nhóm:
- Thiazide: Chlorothiazide, Hydrocholorothiazide
- Thiazide-like: Indapamide
c) CĐ:
- THA: ưu tiên hơn các lợi tiểu khác do không gây kích hoạt hệ RAA
- Phù do XG, HCTH, HF (giảm TC)
- Sỏi niệu, tăng Ca2 niệu NP: do giảm đào thải Ca2 qua thận
- Đái tháo nhạt: do làm giảm pha loãng nước tiểu
d) ADR
- Hạ Na+ máu: do thải muối >> thải nước
- Hạ K+ máu
- Kiềm CH: do mất H+
- Tăng acid uric máu: do giảm đào thải acid uric
- Tăng LDL, TG
- Dị ứng: do bản chất sulfamide
e) CCĐ:
- Suy thận nặng GFR <30 ml/phút
- Hạ K+ máu
- Tụt HA
- Gout
- Phụ nữ có thai: gây thiểu ối, giảm tưới máu nhau thai
2) Lợi tiểu quai: Furosemide, Bumetanide, Torsemide
a) Cơ chế:
- Ức chế bơm đối vận NaCl-K ở phần dày nhánh lên quai Henle
- Dãn TM do tiết PG
b) CĐ:
- THA nặng, kháng trị
- HF (giảm TC)
- OAP, phù XG, HCTH nặng
- Suy thận nặng GFR <30 ml/phút
- Tăng Ca2 máu nặng: do tăng thải Ca2+
c) ADR
- Hạ K+ máu, hạ Mg2+ máu nặng hơn Thiazide
- Kiềm CH: do mất H+
- Tăng Na+ máu do thải nước >> thải Na+
- Tăng acid uric máu
- Điếc tai: dùng liều cao
- Đề kháng Furosemide: do lượng Na+ sau quai Henle gây phì đại ống
d) CCĐ
- Hạ K+ máu
- Tụt HA
- Vô niệu
- Dị ứng furosemide hoặc sulfamide (do cấu trúc tương tự)
3) Lợi tiểu giữ K+: Spironolactone, Amiloride, Triamterene
a) Cơ chế:
- Spironolactone: ức chế cạnh tranh Aldosterone trên bơm Na-K-ATPase ở DCT gây thải Na+, giữ K+
- Amiloride và Triamterene: ức chế trực tiếp kênh tái hấp thu Na+ ENaC ở DCT, ống góp
b) CĐ:
- THA, đặc biệt do cường Aldosterone NP (HC Conn) hoặc thứ phát.
- HF (là thuốc nền tảng): do đối kháng cạnh tranh với aldosterone trên cơ tim
- Phù do XG, HCTH
- Phối hợp với lợi tiểu mất K+ để tránh hạ K+
c) ADR
- Tăng K+ máu
- Nữ hoá tuyến vú, bất lực (nam), rối loạn kinh nguyệt (nữ): Spironolactone
- Toan CH: do giảm bài tiết H+
d) CCĐ
- GFR <30 ml/phút
- Tăng K+ máu
- Phụ nữ có thai và cho con bú
- Bệnh Addison
D) CCB
1) Cơ chế: Ức chế kênh Ca2+ type L phụ thuộc điện thế gây:
- Giảm HR, giảm dẫn truyền nút SA, nút AV, giảm co bóp cơ tim (non-DHP)
- Dãn mạch ngoại biên (DHP)
2) Phân nhóm:
a) Non-DHP
- Phenylalkylamine: Verapamil
- Benzothiazepine: Diltiazem
b) DHP: tính chọn lọc mạch máu tăng dần theo thế hệ:
- Thế hệ 1: Nifedipine
- Thế hệ 2: Nicardipine, Felodipine
- Thế hệ 3: Amlodipine
3) CĐ:
- THA (ưu điểm không gây RLCH đường, lipid)
- Đau thắt ngực (đặc biệt đau thắt ngực Prinzmetal: do tác dụng dãn ĐMV)
- PSVT (Verapamil)
- HC Raynaud (DHP)
- XH khoang dưới nhện (Nimodipin: do tan trong lipid, vào nã làm giãn cơ trơn mạch não)
4) ADR
- Dãn mạch gây phù mắt cá chân (DHP tác dụng dài), đỏ bừng mặt, nhức đầu, hồi hộp, ù tai, HR nhanh phản ứng (DHP tác
dụng ngắn) => Giảm ADR khi kết hợp với RAS-I
- HR chậm, Block AV, HF (non-DHP)
- Táo bón (Verapamil)
- Tiểu đêm
- Phì đại nướu
5) CCĐ
a) Non-DHP
- HF
- Suy nút xoang, Block AV độ 2,3, HR chậm
- Tụt HA (SBP <90 mmHg)
- Choáng tim
- Dùng kèm BB
- NMCT thất P
b) DHP:
- UA
- HF (trừ Amlodipine và Felodipine)
- Hẹp van ĐMC (do làm giảm CO thêm)
- Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn
- NMCT mới
E) ACEI
1) Cơ chế:
- Ngăn cản men chuyển xúc tác phản ứng tạo AII (chất co mạch), dẫn đến ngăn tạo Aldosterone (chất giữ muối nước), tuy
nhiên phản ứng không triệt để vì còn có chymase, cathepsin tác dụng tương tự men chuyển.
- Ức chế kinase II thoái giáng Bradykinin (chất dãn mạch) => Tăng tPA => Tăng tiêu huyết khối
- Ức chế giao cảm, tăng trương lực phó giao cảm => Dãn mạch ngoại biên mà không gây HR nhanh phản ứng
- Dãn mạch vành
- Làm chậm tái cấu trúc thất do THA
2) Phân nhóm:
- Gốc –SH (sulfhydryl): Captopril (gốc –SH có thể gây tổn thương màng đáy cầu thận gây HCTH)
- Gốc Dicarboxylate: Elanapril, Imidapril, Ramipril, Perindopril, Lisinopril
- Gốc Phosphonate: Fosinopril
3) CĐ:
- THA kèm HF, ĐTĐ (ưu tiên người trẻ do có hoạt tính renin cao)
- CKD: giảm đạm niệu, bảo vệ thận
4) ADR
- Ho khan: do ứ đọng Bradykinin
- Tăng K+ máu
- STC trước thận: do dãn tiểu ĐM ra
- Phù mạch đường thở, phát ban: do ứ đọng Bradykinin
- Giảm Neutrophil
5) CCĐ
- Hẹp ĐM thận 2 bên
- Suy thận
- Tăng K+ máu
- Phụ nữ có thai và cho con bú: gây suy thận bào thai
F) ARB
1) Thụ thể AII
- AT1: co mạch, tăng tiết Aldosterone, tăng giao cảm, tăng sinh, phì đại TB
- AT2: giãn mạch, chống tăng sinh, phì đại TB
- AT3
- AT4: điều hoà chất nền ngoại bào CNS, phóng thích Oxytocin
2) Cơ chế (đa phần thải qua gan)
- Ức chế tác động của AII lên thụ thể AT1 gây dãn mạch, giảm tiết Aldosterone
- Không tác động lên AT2 nên AII vẫn tác dụng lên AT2 tạo các tác dụng tốt
3) Gồm: Losartan, Valsartan, Telmisartan, Irbesartan
4) ADR: tương tự ACEI nhưng không gây ho khan
- Tăng K+ máu
- STC trước thận: do dãn tiểu ĐM ra
5) CCĐ: tương tự ACEI
- Hẹp ĐM thận 2 bên

- Tăng K+ máu
- Phụ nữ có thai và cho con bú: gây suy thận bào thai
II. Thuốc chống huyết khối
A) Thuốc kháng tiểu cầu
1) Ức chế thụ thể COX1
a) Cơ chế: Ức chế COX1 => Ức chế hình thành TXA2 => Ngăn hoạt hoá và kết tập tiểu cầu
b) Gồm: Aspirin
c) CĐ:
- ACS (STEMI và NSTEMI)
- Phòng ngừa biến cố BMV NP ở BN có nguy cơ tim mạch 10y  10%
- Phòng ngừa biến cố BMV thứ phát
- Sau CABG
- Phòng ngừa đột quỵ ở BN Afib hoặc BN hẹp ĐM não đoạn nội sọ
- TIA, nhồi máu não cũ
- Shunt ĐTM
- Sau can thiệp tim bẩm sinh có đặt dụng cụ
d) ADR
- Kích thích, viêm loét DD-TT và XHTH, rối loạn tiêu hoá (khó tiêu, buồn nôn, nôn): do COX-1 BT bảo vệ dạ dày nhờ tiết
PG
- XH não
e) CCĐ
- Tiền căn hoặc đang XHTH
- Chảy máu niệu dục
- Dị ứng ASA
2) Ức chế thụ thể ADP (P2Y1 và P2Y12)
a) Cơ chế: ức chế thụ thể P2Y12 làm ức chế hoạt hoá thụ thể GP IIb/IIIa => Ngăn kết tập và kết dính tiểu cầu
b) Phân nhóm:
- Thienopyridine (ức chế tiểu cầu không hồi phục): Ticlodipine, Clopidogrel, Prasugrel
- Cyclopentyl-triazolo-pyrimidine: Ticargrelor
- Đồng phân ATP: Cangrelor
c) CĐ:
- ACS (có PCI hay không PCI)
- Sau CABG
- Giảm biến cố do XVĐM ở BN tiền căn NMCT, CVA, PAD
- Phòng ngừa huyết khối sau đặt stent
- Không dung nạp Aspirin
d) ADR
- Giảm BC hạt
- Tăng nguy cơ XH nặng
- Loét niêm mạc miệng
e) CCĐ: đang XH
3) Ức chế thụ thể GP IIb/IIIa
a) Cơ chế: chống kết tập tiểu cầu
b) Gồm: Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban
c) CĐ:
- BN nguy cơ tim mạch cao cần PCI
- NSTEMI: Eptifibatide và Tirofiban
d) ADR
- Chảy máu
- Giảm tiểu cầu
e) CCĐ
- TC <150 G/L (Tirofiban)
- Creatinin >4 mg/dl (Eptifibatide)
B) Kháng đông
1) Heparin
a) Cơ chế: gắn với Antithrombin để làm tăng hoạt tính của antithrombin trong việc ức chế Xa, IIa
b) Phân nhóm:
- UFH (Heparin thường):
+ Ức chế Xa = IIa
+ Theo dõi: TCK/6h
+ Trung hoà bằng Protamin sulfate
- LMWH (Enoxaparin):
+ Ức chế Xa/IIa = 3/1
+ Không cần theo dõi TCK
+ Không có thuốc trung hoà
c) CĐ
- STEMI: cho cùng TSH hoặc PCI thì đầu
- NSTEMI: hiện nay chủ yếu dùng LMWH
- PCI chương trình
- Phòng ngừa và điều trị DVT: hiện nay chủ yếu dùng LMWH
d) ADR
- UFH:
+ Giảm tiểu cầu do Heparin do MD
+ Hoạt hoá tiểu cầu gây thuyên tắc => Cần dùng kháng tiểu cầu kép trước
+ Tăng nguy cơ XH ở BN VNTM NT bán cấp, Hemophilia, bệnh gan, loét DD-TT, tổn thương niệu-dục, dùng kèm
TSH
+ Kháng Heparin
+ Dị ứng
- LMWH: XH
e) CCĐ
- UFH:
+ Giảm tiểu cầu nặng
+ XH đang tiển triển không kiểm soát (trừ DIC)
+ Điều kiện không thể theo dõi đông máu
- LMWH:
+ XH nặng
+ Giảm tiểu cầu với KT kháng tiểu cầu
+ Dị ứng
+ Creatinin >2.5 mg/dl (nam), >2 mg/dl (nữ)
2) Kháng Vit K
a) Cơ chế: ức chế Vit K-epoxide-reductase và Vit K-reductase => Giảm chuyển Vit K dạng oxy hoá thành dạng khử => Giảm
Carboxyl hoá YTĐM thành dạng hoạt tính (II, VII, IX, X)
b) Gồm:
- Warfarin
- Acenocoumarol (Sintrom)
c) CĐ:
- Ngừa CVA và thuyên tắc mạch hệ thống trong bệnh van 2 lá hậu thấp
- Ngừa CVA và thuyên tắc mạch hệ thống trong Afib
- Ngừa huyết khối van tim nhân tạo
- Ngừa thứ phát DVT và PE
- NMCT kèm Afib
- NMCT có huyết khối trong buồng tim
- NMCT diện rộng gây HF nặng
- Tiền căn VT
d) CCĐ
- Đang XH
- Vừa tổn thương CNS, mắt hoặc làm thủ thuật chọc dò sâu
- Vừa CVA
- THA ác tính
- Suy gan, suy thận nặng
3) Ức chế Xa
a) Phân nhóm:
- Gián tiếp qua ATIII: Fondaparinux (Arixtra)

- Trực tiếp: Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban
b) CĐ:
- Fondaparinux:
+ NSTEMI: là kháng đông duy nhất cải thiện sống còn
+ PCI: dùng kèm heparin liều thấp để giảm nguy cơ huyết khối trong catheter
+ Điều trị DVT
- Rivaroxaban:
+ Điều trị và dự phòng DVT sau PT thay gối và khớp háng
+ Phòng ngừa CVA và thuyên tắc mạch hệ thống ở BN Afib không do VHD
- Apixaban:
+ Phòng ngừa nguyên phát DVT sau PT thay khớp gối
+ Phòng ngừa CVA và thuyên tắc mạch hệ thống ở BN Afib
+ Phòng ngừa thứ phát biến cố IHD sau ACS
c) CCĐ:
- GFR <30 ml/phút (Creatinin >3 mg/dl)
- < 50kg
- XH nặng tiến triển
- VNTM NT
- Giảm tiểu cầu có KT kháng tiểu cầu

4) Ức chế IIa (Thrombin) trực tiếp:
a) Gồm: Bivalirudin
b) CĐ:
- UA có PCI: dùng cùng Aspirin
- ACS nguy cơ TB-cao hoặc rất cao
- PCI thì đầu
- BN nguy cơ giảm tiểu cầu do heparin nhưng phải PCI
C) TSH
1) Cơ chế: hoạt hoá Plasminogen thành Plasmin, chất này gây ly giải Fibrin thành FDPs (trong đó FDP có ý nghĩa trong chẩn
đoán LS là D-Dimer)
2) Phân nhóm:
- Streptokinase
- Urokinase
- rtPA:
+ Alteplase
+ Reteplase
+ Tenecteplase
3) CĐ:
- STEMI
- PE
- DVT
- Bơm vào khoang màng phổi trong Tràn mủ màng phổi tạo vách
4) ADR:
- XH (quan trọng nhất là XH não)
- Dị ứng (Streptokinase): do protein có nguồn gốc từ Streptococcus tiêu huyết nhóm B
5) CCĐ: tương đối:
- Tiền căn XH não, tổn thương mạch máu não trong 3m qua
- Tiền căn XH dạ dày, ruột nặng trong 3m qua
- Tiền căn PT trong 10d qua, kể cả sinh thiết
- Đang XH
- Tiền căn THA (DBP >110 mmHg)
- VMNT cấp
III. Thuốc hạ lipid máu
A) Statin
1) Cơ chế: ức chế HMG-CoA Reductase của quá trình tổng hợp cholesterol (mạnh nhất lúc 0-3am) => Chủ yếu giảm LDL
2) Phân nhóm:
- Tiềm lực thấp (t1/2 ngắn): Simvastatin, Lovastatin, Pravastatin, Fluvastatin => Dùng buổi tối
- Tiềm lực cao (t1/2 dài): Atorvastatin, Rosuvastatin => Dùng bất cứ lúc nào trong ngày, thường sau ăn chiều
3) Phân loại liệu pháp Statin:
- Cường độ cao (hạ LDL  50%):
+ Atorvastatin 40-80mg:
+ Rosuvastatin 20-40mg
- Cường độ TB (hạ LDL 30-50%)
+ Atorvastatin 10-20mg
+ Rosuvastatin 5-10mg
+ Các Statin khác
- Cường độ thấp (hạ LDL < 30%)
+ Pravastatin 10-20mg
+ Lovastatin 20mg
3) Bốn nhóm đối tượng hưởng lợi từ Statin (CĐ Statin) theo ATP-IV
a) LS XVĐM: phòng ngừa thứ phát
- ACS, tiền căn NMCT, SA, tiền căn PCI, CABG
- Tiền căn PAD, tái tưới máu ĐM khác.
- Tiền căn CVA, TIA
b) LDL-C 190 mg/dl: phòng ngừa nguyên phát
c) ĐTĐ 40-75t
d) Nguy cơ biến cố tim mạch do XVĐM trong 10y  7.5% theo Pooled Cohort Equation
4) ADR:
- Độc gan: tăng Transaminase
- Ly giải cơ: tăng CPK
- Rối loạn tiêu hoá: đau bụng, chán ăn, khó tiêu, táo bón
5) CCĐ:
- Bệnh gan hoạt động
- Tăng Transaminase hoặc CPK không giải thích được
- Có thai hoặc cho con bú
- Dị ứng
B) Fibrate
1) Cơ chế: kích hoạt thụ thể PPAR trong tổng hợp enzym để oxy hoá acid béo => Giảm VLDL => Chủ yếu giảm TG
2) Gồm:
- Gemfibrozil
- Fenofibrate
3) CĐ:
- Tăng TG
- Rối loạn -lipoprotein máu
4) ADR
- Rối loạn tiêu hoá

- Tăng Transaminase hoặc ALP
- Bệnh cơ khi dùng cùng Statin: do ức chế cạnh tranh glucuronil hoá làm Statin ứ đọng trong máu
5) CCĐ:
- Suy gan, suy thận nặng
- Có thai
- Trẻ em
C) Resin gắn acid mật
1) Cơ chế: gắn với acid mật ở ruột rồi thải qua phân nên giảm LDL-C
2) Gồm: Cholestyramin, Colesevelam, Colestipol
3) CĐ:
- Tăng cholesterol máu GĐ dị hợp tử
- Tăng lipid máu hỗn hợp
- Giảm ngứa cho BN ứ mật
4) ADR
- Rối loạn tiêu hoá: táo bón, đầy bụng, khó tiêu
- Tăng TG do tăng tổng hợp cholesterol bù trừ kéo theo
D) Acid nicotinic (Niacin)
1) Cơ chế: ức chế huy động acid béo từ mô mỡ ngoại biên về gan => Giảm TG, LDL, chủ yếu tăng HDL (là thuốc hạ lipid duy
nhất làm giảm Lp (a))
2) CĐ: Tất cả dạng tăng Lp máu (trừ dạng thiếu lipoprotein lipase)
3) ADR:
- Đỏ bừng và ngứa: do dãn mạch thông qua PG
- Độc gan: do chuyển hoá qua đường nicotinamid
- Rối loạn tiêu hoá
- Loét dạ dày
- Tăng acid uric máu
- Tăng ĐH
- Giảm thị lực
4) CCĐ
- Bệnh gan hoạt động
- Loét dạ dày
- Gout
- Có thai
E) Ezetimibe
1) Cơ chế: ức chế hấp thu phytosterol và cholesterol ở ruột do ức chế protein vận chuyển NPC1L1 => Giảm CM
2) CĐ:
- Tăng Sitosterol (Sterol thực vật)

- Phối hợp với Statin để trung hoà tác dụng tăng tái hấp thu cholesterol ở ruột của Statin
3) ADR
- Tiêu chảy
- Đau cơ
- Ho
- Tổn thương gan
F) Probucol
1) Cơ chế: chất chống oxy hoá => Bảo vệ LDL không bị oxy hoá => Giảm tái hẹp mạch vành sau can thiệp
2) CĐ: giảm u vàng cho BN giảm LDL-R và đột biến apo-B
3) ADR
- Giảm HDL
- Tiêu chảy
- Tăng Eosinophil
- QT kéo dài
- Phù mạch
4) CCĐ: điều trị tăng lipid máu đơn thuần (do làm giảm HDL)
G) Acid omega-3
IV. Thuốc chống đau thắt ngực
A) Nitrate hữu cơ
1) Cơ chế: Nitrate hữu cơ gắn vào thụ thể, được khử thành Nitrate vô cơ và NO -> NO kích thích guanylat cyclase làm tăng
cGMP -> Xúc tác phản ứng tạo Myosin-LC là chất dãn cơ
2) Phân loại:
a) Tác dụng ngắn:
- Glyceryl trinitrate (Nitroglycerine): Nitromint 2.6mg
- Isosorbide dinitrate (ISDN): Risordan 5mg
b) Tác dụng dài:
- Isosorbide mononitrate (ISMN): Imdur 60mg
- Isosorbide dinitrate (ISDN): Risordan LP 20mg
- Erythrityl tetranitrate, Pentaerithritol tetranitrate
3) CĐ:
- Cắt cơn đau thắt ngực: ưu tiên
- Phòng ngừa đau thắt ngực: thay thế hoặc phối hợp với CCB hay BB
4) ADR:
- Nhức đầu, đỏ bừng mặt, đầu cổ, xương đòn: do dãn mạch
- Dung nạp thuốc (Lờn thuốc) -> Cần mở cửa sổ ngưng thuốc 10-12h/d
- MetHb
5) CCĐ:
- Bệnh cơ tim phì đại có LVOTOs

- SBP <90 mmHg
- NMCT thất P
- HR >100 bpm hoặc <50 bpm
- Dùng kèm Sildenafil trong 24h
B) CCB
- DHP
- non-DHP
C) BB
D) Thuốc mở kênh K+: Nicorandil
E) Thuốc làm giảm chuyển hoá TB: Trimetazidine, Ranolazine
F) Thuốc làm chậm HR: Ivabradine
[CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH] 29
CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH

I. Chẩn đoán
A) LS
- Đau thắt ngực điển hình: 3/3:
+ Vị trí, tính chất, thời gian điển hình:
* Vị trí: sau xương ức hoặc ngực T, lan lên cổ, hàm dưới, vai trái, mặt trong cánh tay, bờ trụ cẳng tay, ngón 4,5 tay T
* Tính chất: đau kiểu bóp chặt, thắt nghẹt, đè nặng
* Thời gian: 5-10’, không quá 20’
+ Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc động nhiều
+ Giảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate
- Đau thắt ngực không điển hình: 2/3 tính chất
- Không phải đau thắt ngực: ≤1/3 tính chất
B) CLS
1) ECG lúc nghỉ:
- BT không loại trừ
- Hình ảnh:
+ NMCT cũ
+ TMCT: STD, T (-) nhọn, đối xứng
+ LBBB
+ LVH
2) ECG gắng sức:
a) CĐ nhóm 1: nghi ngờ hay có BMV
- Chẩn đoán BMV ở BN đau thắt ngực không điển hình
- Đánh giá khả năng, CN, tiên lượng BMV
b) CCĐ:
- ACS trong 2d
- RLN, THA, HF, viêm cơ tim, VMNT, VNTM, NT, PE chưa kiểm soát
- Hẹp van ĐMC nặng có TC, phình bóc tách ĐMC
- Rối loạn cấp tính không do tim: suy thận, cường giáp
c) Kết thúc khi: HR = 95% HR tối đa theo tuổi (208 – 0.7 x Tuổi)
d) Đánh giá kết quả: (+) khi
- LS:
+ Đau ngực (quan trọng)
+ Tổng trạng: da lạnh, vã mồ hôi, tím
- Huyết động: M, HA
- Điện học: ECG 3 nhịp liên tiếp
+ STD đi ngang hay dốc xuống ≥ 1mm với độ dốc <0.7-1 mV/s
+ STD đi lên ≥ 1.5mm với độ dốc > 1 mV/s

3) SA tim gắng sức: thể lực có Sens, Spec cao hơn dùng Dobutamine
4) Xạ hình tưới máu cơ tim gắng sức: có Sens, Spec cao nhất
5) MSCT ĐMV: CĐ khi nguy cơ mắc BMV (tuổi, giới, tính chất điển hình) TB
6) Chụp MV: là tiêu chuẩn vàng
a) CĐ nhóm I
- ACS:
+ Biến chứng sau NMCT: TMCT tái phát hoặc biến chứng cơ học
+ Cơn đau thắt ngực hoặc NP gắng sức (+) sau NMCT
+ LS và ECG không biến đổi sau TSH
- SA:
+ Xác định  khi nguy cơ mắc BMV cao
+ Còn đau ngực sau khi điều trị nội khoa tối ưu (≥2 thuốc dãn MV với liều tối đa)
+ Xuất hiện TC khác (RLN)
b) CCĐ (tương đối):
- RLĐM
- Suy thận
- Dị ứng cản quang
7) CXR: loại trừ bệnh lý khác gây đau ngực: TKMP, bóc tách ĐMC, VP
II. Mức độ đau ngực theo CCS
- Độ I: chỉ xảy ra khi hoạt động thể lực mạnh
- Độ II: xuất hiện khi leo cao >1 lầu hoặc đi bộ >2 block nhà (> 200m)
- Độ III: xuất hiệ khi leo 1 lầu hoặc đi bộ <2 block nhà (< 200m)
- Độ IV: xuất hiện khi làm việc, gắng sức nhẹ
III. Điều trị:
A) Xác định và điều trị bệnh đi kèm làm nặng thêm tình trạng đau ngực (tăng nhu cầu O2)
- Thiếu máu
- Sốt
- HR nhanh
- Cường giáp
- NT
- THA
- Lo lắng
B) Giảm YTNC BMV
Phương pháp Lý do điều trị Mục tiêu kiểm soát Lựa chọn thuốc Theo dõi
Giảm cân - Làm chậm tiến - BMI: 18.5-23 - Chế độ ăn - CN mỗi lần
triển BMV kg/m2 - Vận động thể lực khám

- Giảm biến cố - Vòng eo < 90cm M,
BMV < 80cm F
- Khởi đầu: giảm 5-
10% CN cơ bản
- Chất béo < 30% tổng Calo, Transfat < 7% tổng
Calo, Cholesterol <200 mg/d
- Cá ≥2 lần/w
Chế độ ăn
- Rau ≥200 g/d, trái cây ≥200 g/d
- Muối: <5 g/d
- Chất xơ: 30-45g/d
- Cải thiện độ bền
khi gắng sức
Vận động thể - Giảm cân - ≥ 30’/lần
lực - Giảm HA - ≥5 lần/w
- Giảm nguy cơ tim
mạch
Ngưng thuốc lá Thuốc lá làm tăng - PP thông thường
nguy cơ đột tử, - Miếng dán Nicotin

NMCT, tử vong do
mọi NN
THA gây:
- Tổn thương mạch
máu
- < 60t: <140/90
- Tăng tiến triển
mmHg Loại: RASI, CCB, BB
Điều chỉnh HA XVĐM HA
- ≥ 60t: <150/90
- Tăng nhu cầu O2
mmHg
cơ tim
- Làm nặng thêm
TMCT
- Trẻ:
+ A1C < 7%
- Giảm tử vong
+ FPG <130 mg/dl - FPG
Điều chỉnh ĐH - Giảm đột quỵ Loại: thuốc viên hạ ĐH hoặc Insulin
- Lớn tuổi, có YTNC - A1C
- Giảm NMCT
hạ ĐH:
+ A1C < 8%
+ FPG <180 mg/dl

- Chế độ ăn
Điều chỉnh Giảm biến cố tim ATP IV: không có
- Vận động thể lực Bilan lipid
Lipid máu mạch mục tiêu LDL
- Thuốc giảm lipid máu
C) Thuốc
1) Cải thiện tiên lượng
- Giảm LVH
- Giảm phì đại
mạch máu
- Giảm tiến triển
XVĐM, hạn chế
ACEI Y lệnh: Elanapril 5mg 1v x 2 (u) HA
nứt vỡ, tạo huyết
khối
- Giảm tử vong do
tim, NMCT và
ngưng tim
ARB CĐ: khi không
dung nạp ACEI

- Chống kết tập
tiểu cầu
ASA suốt đời Y lệnh: Aspirin 81mg 1v (u)
- Giảm biến cố
BMV
CĐ:
- Không dung nạp
Clopidogrel (là
ASA
thuốc duy nhất - Thời gian: ngưỡng trên càng tối ưu
- Phối hợp với
trong nhóm ức + Stent thường: 1-12m
ASA khi:
chế P2Y12 có + DES: 12-24m
+ Dự tính đặt
NC dùng trong - Liều: 75 mg/d
stent
BMV mạn)
+ Sau khi đặt
stent
- Loại: Atorvastatin, Rosuvastatin
- Hạ lipid máu
ATP IV: không có - Liều:
Statin - Kháng viêm, ổn
mục tiêu LDL + Duy trì: Atorvastatin 40 mg/d
định MXV
+ Nếu dự định đặt stent: nạp lại 80mg trước
can thiệp 12h, sau đó duy trì lại 40 mg/d

Y lệnh: Atorvastatin 20mg 2v (u)
2) Cải thiện TC: có thể đơn trị liều rồi tăng liều hoặc phối hợp 2 thuốc từ đầu
- Giảm HR, giảm
sức co bóp -> Giảm
nhu cầu O2 - Loại:
HR:
- Giảm sức căng + Bisoprolol, Metoprolol
- Lúc nghỉ: 50-60
thành thất T -> Máu + Nebivolol (chọn lọc rất cao + dãn mạch qua
BB bpm HR
nuôi nội tâm mạc NO)
- Gắng sức: 60-70
nhiều hơn Y lệnh: Bisoprolol 5mg 1/2v (u)
Hạng 1 bpm
- Cải thiện tiên
lượng nếu có tiền
căn NMCT
- Loại:
+ non-DHP: ưu tiên để làm chậm HR
CCB Giảm HR HR
+ DHP: nếu BN kèm THA, HF hoặc HR đã
chậm nhưng còn đau ngực
- Giảm nhu cầu O2

cơ tim do:
+ Dãn TM (liều
Loại: tác dụng dài, qd để mở cửa sổ, tránh lờn
thấp) -> Giảm tiền
Nitrate thuốc (ISDN, ISMN)
tải - Đau ngực
tác dụng Y lệnh:
+ Dãn TM + ĐM - M, HA
dài - Risordan LP (ISDN) 20mg 1v (u)
(liều cao) -> Giảm
- Imdur (ISMN) 60mg 1v (u)
hậu tải
- Tăng cung cấp O2
Hạng 2
cơ tim do dãn MV
- Ức chế -oxy hoá
AB:
+ Phục hồi glucose
Trimeta-
để tạo ATP Y lệnh: Vastarel (Trimetazidine) 20mg 1v x 2 (u)
zidine
+ Giảm tiêu thụ O2
- Giảm CH yếm khí
-> Giảm toan máu
Ranola- - Ngăn quá tải Ca2+ Y lệnh: Raxena (Ranolazine) 500mg 1v x 2 (u)
zine nội bào

- Oxy hoá glucose
thay cho AB -> Tiêu
thụ ít O2 hơn
Mở kênh K+ -> Tăng
cực màng TB -> Ức
Nicoran-
chế kênh Ca2+ phụ Y lệnh: Nicoran (Nicorandil) 10mg 1v x 2 (u)
dil
thuộc điện thế ->
Dãn cơ trơn MV
Ức chế kênh If nút
xoang-> Na+ không
Ivabra-
vào nội bào được -> Y lệnh: Procoralan (Ivabradine) 7.5mg 1v x 2 (u)
dine
Tăng cực -> Giảm
HR
CĐ: Loại: trừ Omeprazole và Esomeprazole (nếu đã
- Dùng ASA trên dùng Clopidogrel do cùng được CH bởi men
PPI
BN có nguy cơ CYP2P19 -> giảm hiệu quả Clopidogrel)
XHTH Y lệnh: Pantoprazole 40mg 1v (u)
- Dùng kháng tiểu

cầu kép
CĐ: thay thế khi
Anti-H2 - Loại: Ranitidine
không có
Histamine Y lệnh: Zantac (Ranitidine) 150mg 1v x 2 (u)
Pantoprazole
CĐ: chỉ dùng trong
Loại: Enoxaparin
Kháng đông lúc can thiệp (nếu
Y lệnh: Enoxaparin 40mg 1A TM
có)
[COPD] 41
COPD
I. Bệnh COPD
A) Chẩn đoán:
1) Tiền căn:
- Khởi phát > 40t
- Tiếp xúc khói thuốc lá, khói củi, nhiên liệu, hoá chất nghề nghiệp.
- GĐ: COPD
2) LS:
- Khó thở:
+ Tiến triển tăng dần theo thời gian.
+ Nặng lên khi gắng sức.
+ Liên tục.
- Ho mạn: có thể gián đoạn và ho khan.
- Khạc đàm mạn: có thể thoả tiêu chuẩn VPQ mạn ( 3m/y trong 2y liên tiếp mà không thể giải thích bằng bệnh cảnh nào
khác).
3) HH ký
- HC tắc nghẽn: FEV1/FVC < 0.7
- Không đáp ứng test dãn PQ:
[COPD] 42
+ Xịt 200g Salbutamol, sau 15’ đo lại FEV1

+ (-) nếu tăng < 12% hoặc < 200ml
+ Chú ý: ngưng SABA ≥ 4h, LABA ≥ 12h trước khi làm test.
B) Phân nhóm:
1) Phân độ độ nặng tắc nghẽn đường dẫn khí theo GOLD (dựa trên FEV1 sau dãn PQ):
- GOLD 1: ≥ 80%
- GOLD 2: 50% - <80%
- GOLD 3: 30% - <50%
- GOLD 4: < 30%
2) Đánh giá mức độ khó thở theo mMRC:
- 0: chỉ có thở khi gắng sức
- 1: khó thở khi đi nhanh trên đường bằng hoặc leo dốc nhẹ
- 2: đi chậm hơi người cùng tuổi trên đường bằng do khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đi với tốc độ của chính
mình trên đường bằng
- 3: ngừng lại để thở sau khi đi được 100m hoặc vài phút trên đường bằng
- 4: khó thở khi thay quần áo và không thể rời khỏi nhà
[COPD] 43
3) Phân nhóm:
3-4 C D ≥2 hoặc ≥1 đợt cấp NV
GOLD Bệnh sử đợt cấp
1-2 A B 1
0-1 ≥2
mMRC
C) Bệnh đồng mắc:
1) CVD:
- Gồm:
+ IHD
+ HF
+ AF
+ THA
- Thuốc tim mạch tốt cho BN COPD vì cải thiện tử vong nhưng thuốc COPD không tốt cho tim mạch.
2) Loãng xương
3) Lo âu, trầm cảm
4) K phổi
5) NT
6) HC CH và ĐTĐ
7) Dãn PQ
[COPD] 44
8) Suy giảm nhận thức

D) Điều trị:
Nhóm Công thức Lý do điều trị Thuốc
A SABA hoặc SAMA prn Dãn PQ là trung tâm của  TC - Loại: Ventolin (Salbutamol) (90 g/nhát
Dãn PQ tác dụng ngắn: x 200 nhát)
- Cải thiện FEV1 Y lệnh: Ventolin xịt khi khó thở (tối đa 12
- Cải thiện TC nhát/24h)
B LABA hoặc LAMA Dãn PQ tác dụng dài: - Loại:
- Giảm đợt cấp + Serevent (Salmeterol) (21 g/nhát x
- Giảm NV 120 nhát) hoặc
- Cải thiện TC và tình trạng SK hữu hiệu hơn + Spiriva (Tiotropium) 18g
tác dụng ngắn Y lệnh:
- Không cải thiện tử suất và độ suy giảm CN +Serevent 2 nhát x 2 hoặc
phổi + Spiriva 18g 1v u)
+ Kèm Ventolin xịt khi khó thở
C ICS + LABA ICS: - Loại: Symbicort (Budesonide 160 g +
- Cải thiện TC Formoterol 4.5 g) (60-120 nhát)
- Cải thiện CN phổi Y lệnh:
[COPD] 45
- Cải thiện QoL + Symbicort 1 nhát x 2

- Giảm tần suất AECOPD ở BN FEV1 < 60% + Kèm Ventolin xịt khi khó thở
- Phối hợp với LABA, LAMA có hiệu quả hơn
từng thành phần đơn độc
D ICS + LABA + LAMA - Lọai : Symbicort + Spiriva hoặc Pulmicort
(200 g/nhát x 100 nhát) + Duova
(Formoterol 12g + Tiotropium 9g) (120
nhát)
Y lệnh:
1) + Symbicort 1 nhát x 2
+ Spiriva 18g 1v (u)
+ Kèm Ventolin xịt khi khó thở
2) + Pulmicort 1 nhát x 2
+ Duova 1 nhát x 2
+ kèm Ventolin xịt khi khó thở
Theophylline (uống) - Phối hợp với LABA: Y lệnh: Theostat 0.1g 1v x 2 (u)
Thuốc
+ Giảm TC đáng kể
khác
+ Giảm NV
[COPD] 46
+ Không cải thiện CN phổi

Ức chế PDE-4 - CĐ:
(Roflumilast) + GOLD 3,4
+ Có tiền sử đợt cấp và VPQ mạn
- Lợi ích: giảm đợt cấp phải dùng OCS
Long đàm và chống oxy Giảm đợt cấp
hoá (Carbocysteine)
KS dự phòng Giảm đợt cấp
(Azithromycin)
O2 liệu pháp Cải thiện tử vong trên BN SHH mạn:
- SaO2 ≤ 88% hoặc PaO2 ≤ 55mmHg hoặc
- SaO2 < 90% hoặc PaO2 < 60mmHg kèm
Biện PAH, tâm phế mạn, đa HC (Hct > 55%)
pháp LVRS CĐ:
khác - FEV1 15-45%
- Ứ khí với TLC > 100%, RV > 150%
- KPT không đồng nhất
Lợi ích:
[COPD] 47
- Cải thiện CN phổi

- Cải thiện TC, khả năng gắng sức
- Cải thiện sống còn ở BN KPT nặng thuỳ trên
2 bên
Cắt kén khí CĐ:
- FEV1 > 40% và > 500ml
- Không quá khó thở
- Tăng CO2 và tâm phế mạn
Lợi ích:
- Giảm khó thở
- Cải thiện CN phổi
Cai thuốc lá cho mọi BN - Chặn đứng tiến triển tự nhiên của bệnh, chậm
hút thuốc suy giảm FEV1
- Giảm tử suất
PHCN cho BN từ nhóm - Giảm khó thở, mệt mỏi
B trở đi - Tăng khả năng vận động
- Tăng QoL
- Giảm tần suất và số ngày nằm viện
[COPD] 48
- Giảm lo lắng, trầm cảm

Vận động thể lực Giảm số lần NV
Cúm cho mọi Giảm bệnh suất và tử suất
BN
Phế cầu: Giảm bệnh suất
- ≥ 65t
Vaccine - FEV1 <
40%
- Có bệnh
tim mạch
kèm theo
II. Đợt cấp COPD
A) Chẩn đoán:
1) Nhận diện đợt cấp trong tiền căn:
- TC nặng lên cần đến KS và/hoặc corticoid
- Cần NV
2) Bệnh sử hiện tại:
- Có ≥ 2/3 tam chứng Anthonisen:
[COPD] 49
+ Khó thở tăng

+ Ho, khạc đàm tăng
+ Đàm đổi màu
- Có 1/3 tam chứng Anthonisen kèm ≥ 1 tiêu chuẩn phụ:
+ Ho
+ Khò khè
+ Sốt không rõ ổ nhiễm
+ NT HH trên trong 5d qua
+ RR tăng > 20% cơ bản
+ HR tăng > 20% cơ bản
B) Độ nặng:
Độ nặng Nhẹ TB Nặng
Tam chứng Anthonisen 1/3 2/3 3/3
FEV1 ≥ 80% (GOLD 1) ≥ 50% (GOLD 2) < 50% (GOLD 3,4)
Tuổi <65 <65 ≥65
Đợt kịch phát năm qua <4 <4 ≥4
Bệnh đồng mắc (tim mạch) Không Không Có
Dấu hiệu nặng (GOLD 2015) Không Không - Co kéo cơ HH phụ thở ra
[COPD] 50
(thẳng bụng, liên sườn trong)

- Cử động ngực bụng nghịch
thường
- Tím trung ương mới khởi phát
hoặc nặng lên
- Phù ngoại biên
- Rối loạn huyết động
- RLTG
Tác nhân Siêu vi HMS hoặc siêu vi bội nhiễm Pseudomonas, Gr (-), -
lactamase (+)
KS Không FQ - FQ + -lactamase/Ức chế -
lactamase
- Nếu nguy cơ Pseudomonas:
Ciprofloxacin và cấy đàm
Nếu mới dùng KS trong 3m qua, đổi loại KS
C) Yếu tố khởi phát:
- NT HH
- PE
- Ô nhiễm
[COPD] 51
- Trời lạnh
- Bỏ trị
D) Tiêu chuẩn NV:
1) NV
- Tăng quan trọng TC khó thở (xuất hiện khi nghỉ) hoặc xuất hiện TC mới (tím, phù, giảm oxy máu, mất ăn mất ngủ, RLTG)
- Bệnh nền nặng hoặc thường xuyên vào đợt cấp (≥2 đợt/y) trên BN lớn tuổi.
- Có bệnh phối hợp nguy cơ cao: VP, RLN, HF, ĐTĐ, suy gan, suy thận đang tiến triển
- Đáp ứng kém với điều trị ngoại trú.
- Không thể tự chăm sóc tại nhà.
- Chưa chẩn đoán xác định.
2) Nhập ICU:
- Khó thở nặng không đáp ứng điều trị CC.
- RLTG (lú lẫn, mê)
- PaO2 < 40mmHg hoặc PaCO2 > 60 mmHg hoặc pH <7.25 kéo dài hoặc diễn tiến nặng hơn dù điều trị oxy và NIV.
- Nhu cầu thông khí xâm lấn.
- Rối loạn huyết động cần vận mạch.
F) Tiêu chuẩn XV:
- Có khả năng sử dụng LABA hoặc LAMA
- Cần SABA > 4h/lần
[COPD] 52
- Có khả năng đi lại trong phòng

- Có khả năng ăn ngủ mà không bị thức giấc do khó thở
- Ổn định LS và ABG 12-24h
- BN biết cách sử dụng thuốc đúng đắn
- Sắp xếp tái khám và chăm sóc tại nhà hoàn chỉnh
- BN, thân nhiên, BS tự tin là BN có thể xử trí đúng tại nhà
G) Điều trị:
Biện pháp Lý do điều trị Mục tiêu Cụ thể
O2 liệu pháp - Cải thiện toan HH SpO2 88-92% - Cannula, mask
- Giảm RR, giảm khó thở - NIV (BiPAP):
- Giảm biến chứng và thời + Khó thở nặng
gian nằm viện + RR >30 bpm
- Giảm tử suất và nhu cầu + Co kéo cơ HH phụ thở ra
NKQ + PaO2 < 60mmHg (SpO2 <
90%) với thở oxy qua mask
+ PaCO2 > 50mmHg, pH
<7.35
- Thở máy xâm lấn:
[COPD] 53
+ NIV thất bại

+ RR > 35bpm
+ PaO2/FiO2 < 200
+ PaCO2 > 60mmHg, pH
<7.25
+ RLTG, ngưng tim, ngưng
thở, tụt HA, choáng, NTH,
TDMP lượng nhiều
Y lệnh: O2 ẩm qua cannula
3l/phút
Tác dụng ngắn: - Loại: Combivent (Salbutamol
- Là ưu tiên 2.5mg + Ipratropium 0.5mg)
- Phối hợp SABA Y lệnh:
+ SAMA - (Combivent 2.5ml 1 tép +
Dãn PQ
- Đường dùng: NaCl 0.9% 2ml) x 6 PKD
PKD hoặc MDI +
Buồng đệm
Tác dụng dài: thêm Loại: Bambuterol
[COPD] 54
vào trước khi XV Y lệnh: Bambec 10mg 1v (u)

SCS 5d - Tăng tỉ lệ  thành công Liều: Prednisolone 40 mg/d =
- Rút ngắn thời gian hồi MPS 32 mg/d
phục Y lệnh:
- Cải thiện FEV1 và PaO2 - Medrol 16mg 1v x 2 (u)
- Giảm nguy cơ tái phát - Solumedrol 40mg 1A (TMC)
sớm
- Rút ngắn thời gian nằm
viện
KS 5-10d: CĐ: - Giảm tần suất đợt cấp Y lệnh:
- Có 3/3 TC của tam chứng - Giảm tỉ lệ tử vong - Levofloxacin 0.75g/100ml
Anthonisen 1chai TTM XXX g/ph
- Có 2/3 TC của tam chứng - (Piperacillin/Tazobactam 4.5g
Anthonisen, trong đó có đàm + NaCl 0.9% 100ml) x 4 TTM
đổi màu XXX g/ph
- Cần thông khí cơ học - Ciprofloxacin 0.2g/100ml 2lọ
x 3 TTM XXX g/ph
Kháng đông Dự phòng PE
H) Phụ lục thuốc điều trị Hen-COPD:
[COPD] 55
Nhóm Công thức Hoạt chất Biệt dược

Albuterol (Salbutamol) Ventolin
SABA Terbutaline Bricanyl
Fenoterol Berotec
Đồng vận 2
Salmeterol Serevent
LABA Bambuterol Bambec
Formoterol Foradil
Đối vận muscharinic (Tên cũ: SAMA Ipratropium Atrovent
kháng cholinergic) LAMA Tiotropium Spiriva
Aminophylline Diaphylline Diaphylline
Xanthine
Theophylline Theophylline Theostat
Fluticasone Flixotide
Budesonide Pulmicort
Corticoid Đơn thuần
Beclomethasone Becotide
Triamcinolone Azmacort
Salbutamol + Ipratropium Combivent
SABA + SAMA
Kết hợp Fenoterol + Ipratropium Berodual
LABA + LAMA Formoterol + Tiotropium Duova
[COPD] 56
Salmeterol + Fluticosone Seretide

LABA + Corticoid Formoterol + Budesonide Symbicort
Formoterol + Beclomethasone Fostair
[HEN] 57
HEN
I. Bệnh hen
A) Chẩn đoán:
1) Tiền căn
- Khởi phát lúc nhỏ, trẻ
- Bộ 4:
+ Viêm kết mạc dị ứng
+ Viêm mũi dị ứng (ngứa mũi, chảy mũi, nghẹt mũi)
+ Chàm
+ Dị ứng thức ăn.
- GĐ: hen
2) LS:
-  2/4 TC điển hình:
+ Khò khè ( thở rít thì hít vào)
+ Khó thở không kèm chóng mặt, choáng váng, dị cảm chân tay (loại trừ hysteria)
+ Ho khan
+ Nặng ngực ( đau ngực)
- Các TC dao động:
[HEN] 58
+ Thời gian: ban đêm, theo mùa

+ Cường độ: tăng khi có yếu tố thúc đẩy.
3) HH ký
- HC tắc nghẽn: FEV1/FVC <0.7
- Đáp ứng test dãn PQ:
+ Xịt 200g Salbutamol, sau 15’ đo lại:
+ (+) nếu
* FEV1 tăng > 12% và > 200ml (càng nghĩ nhiều nếu > 15% và > 400ml) HOẶC
* FVC tăng > 12% và > 200ml (càng nghĩ nhiều nếu > 15% và > 400ml) HOẶC
* PEF tăng > 20%
+ Chú ý: ngưng SABA ≥ 4h, LABA ≥ 12h trước khi làm test.
- Thay đổi FEV1 ngày-đêm > 10%
B) Mức độ kiểm soát:
1) Tiêu chí: trong tháng qua
- TC ngày (ho, khò khè, khó thở) > 2 lần/w
- Sử dụng thuốc cắt cơn > 2 lần/w (không tính xịt thuốc trước khi luyện tập)
- Có TC đêm (ho, thức giấc, mệt mỏi)
- Có giới hạn hoạt động do hen
1) Phân loại:
[HEN] 59
- Kiểm soát: 0/4

- Kiểm soát 1 phần: ≤ 2/4
- Không kiểm soát: ≥ 3/4
C) Độ nặng:
- Nhẹ: kiểm soát với trị liệu bậc 1 và/hoặc 2 (ICS liều thấp, SABA)
- TB: kiểm soát với trị liệu bậc 3 (ICS liều thấp, LABA)
- Nặng: không đạt kiểm soát với trị liệu bậc 3 (Corticod, LABA liều cao, thuốc khác thêm vào)
D) Nguy cơ tương lai:
1) Nguy cơ đợt cấp:
- Tiền căn nhập ICU hay đặt NKQ vì cơn hen cấp
- Có ≥1 cơn hen nặng trong năm qua
- Hen không kiểm soát
- Lạm dụng SABA (>1 hộp 200 nhát/m)
- Không dùng ICS
- FEV1 cơ bản thấp < 60%
- Có vấn đề TK-tâm lý-kinh tế XH
- Tiếp tục tiếp xúc thuốc lá, dị ứng nguyên
- Có bệnh đồng mắc: béo phì, viêm mũi dị ứng, dị ứng thức ăn
- Tăng Eosinophil máu hay đàm
[HEN] 60
- Thai kỳ
2) Nguy cơ tắc nghẽn luồng khí cố định:
- Không dùng ICS
- Tiếp tục hút thuốc lá hoặc dị ứng nguyên
- Tăng tiết đàm
- Tăng Eosinophil máu hoặc đàm
3) Nguy cơ tác dụng phụ thuốc:
- Dùng OCS thường xuyên
- Dùng ICS mạnh, kéo dài
- Dùng kèm thuốc ức chế P450 (Ritonavir, Ketoconazole, Itraconazole)
E) Bệnh đồng mắc:
- Viêm mũi, viêm xoang, polyp mũi
- Béo phì
- GERD
- Lo âu, trầm cảm
- Dị ứng thức ăn, phản vệ
- OSA
F) Điều trị:
[HEN] 61
Tình huống Tiêu chí Lựa chọn điều trị

- TC hen hoặc nhu cầu SABA < 2 lần/m (TC không thường Bậc 1
xuyên) VÀ
- Không có TC đêm tháng qua VÀ
- Không có YTNC đợt cấp, kể cả không có đợt cấp năm qua
Khởi đầu kiểm soát - TC hen hoặc nhu cầu SABA ≥ 2 lần/m HOẶC Bậc 2
- Có ≥1 TC đêm tháng qua HOẶC
- Có ≥1 YTNC đợt cấp
- TC hen ảnh hưởng hầu hết các ngày HOẶC Bậc 3 hoặc 4 nhưng không
- Có ≥1 TC đêm/w, đặc biệt nếu có YTNC đợt cấp kèm LABA (ICS liều TB/cao)
OCS ngắn ngày, sau đó:
Khởi đầu hen nặng không - ICS liều cao HOẶC
kiểm soát hoặc đến vì đợt cấp - ICS liều TB + Formoterol
(bậc 4)
Bậc Duy trì Cắt cơn
SABA: Ventolin khi khó thở
Cụ thể 1
(tối đa 12 nhát/24h)
2 ICS liều thấp SABA
[HEN] 62
ICS liều thấp + Formoterol: Symbicort 1 nhát x 2 + xịt khi khó

3
thở
4 ICS liều TB + Formoterol: Symbicort
Thêm: SABA
- Anti-IgE (Omalizumab) HOẶC
5 - Tiotropium HOẶC
- OCS liều thấp (Prednisone
≤ 7.5mg/d)
- Thông thường: sau 1-3m, sau đó mỗi 3-12m
Đánh giá lại - Thai kỳ: mỗi 4-6w
- Sau đợt cấp: trong vòng 1w
Tăng lâu dài: hen không kiểm soát Tăng liên tục trong 2-3m
Tăng ngắn hạn: nhiễm siêu vi hoặc dị ứng nguyên Tăng trong 1-2w
Tăng bậc
Hiệu chỉnh Tăng siêu ngắn hạn: trên BN dùng ICS liều thấp + LABA vừa cắt Hiệu chỉnh từng ngày
điều trị cơn vừa duy trì
- Sau khi kiểm soát tốt 3 tháng VÀ Giảm liều ICS 25-50% mỗi
Xuống bậc
- Không đang NT HH, du lịch hay mang thai 3m
II. Cơn hen cấp
[HEN] 63
A) Chẩn đoán:
- LS tăng về cường độ:
+ TC nặng hơn BT làm BN sợ hãi hoặc ảnh hưởng hoạt động hằng ngày.
+ Khó thở nhiều đến mức chỉ nói được câu ngắn.
- LS tăng về thời gian: TC kéo dài sau khi đã
+ Dùng thuốc cắt cơn liên tục 3 lần mỗi 20’.
+ Dùng thuốc cắt cơn nhiều hơn 1 lần trong 4h.
- HH ký: FEV1 giảm > 20% trong hơn 2d.
B) Độ nặng:
Độ Nhẹ-TB Nặng Đe doạ tính mạng
Khó thở Khi đi lại-nói chuyện Khi nghỉ
Tư thế Nằm-ngồi Cúi người ra trước
Nói Thành câu-cụm từ Thành từng từ
Tri giác Không kích động Kich động Lơ mơ, hôn mê
RR Tăng > 30bpm
Co kéo cơ HH phụ thì thở ra Không Có Ngực bụng đảo nghịch
(thẳng bụng, liên sườn trong)
Thở rít Lớn Giảm dần Không nghe (Ngực im lặng)
[HEN] 64
HR < 120bpm > 120bpm Mạch chậm

SpO2 ≥ 90% < 90%
C) Yếu tố nguy cơ tử vong cao do hen: (gần giống nguy cơ đợt cấp):
- Tiền căn nhập ICU hay đặt NKQ vì cơn hen cấp
- Có ≥1 cơn hen nặng trong năm qua
- Lạm dụng SABA (>1 hộp 200 nhát/m)
- Không dùng ICS
- Đang dùng hoặc vừa mới ngưng OCS
- Có vấn đề TK-tâm lý-kinh tế XH
- Không tuân thủ điều trị
- Đã điều trị CC cắt cơn thất bại
D) Yếu tố khởi phát:
- Dị ứng nguyên
- Chất ô nhiễm không khí
- NT HH
- Thay đổi thời tiết
- Thức ăn, gia vị, thuốc
E) Tiêu chuẩn NV:
- FEV1 hoặc PEF trước  < 25% hoặc sau  < 40%
[HEN] 65
- Nữ, lớn tuổi, không phải da trắng

- Xịt >8 nhát SABA trong 24h qu
- Tiền căn đợt cấp nặng phải NV, đặt NKQ
- Tiền căn NV, khám CC không theo lịch cần dùng OCS
F) Tiêu chuẩn XV:
- FEV1 hoặc PEF sau  > 60%
- FEV1 hoặc PEF sau  từ 40-60% và đã cân nhắc các YTNC
G) Điều trị:
Mức độ Biện pháp Lý do điều trị Mục tiêu Cụ thể
SABA Cải thiện chức năng phổi PKD Ventoline
(MDI + Buồng đệm tốt hơn Y lệnh: (Ventolin 5mg/2.5ml 1
PKD) tép + NaCl 0.9% 2ml) x 4 PKD
SCS sớm trong vòng 1h x 5- - Loại: Prednisolone 50mg/d ≈
Nhẹ-TB 7d, CĐ: MPS 40mg/d
- Hen TB-nặng - OCS hiệu quả tương tự IV
- Cải thiện chậm với SABA Y lệnh: Solumedrol 40mg 1lọ
- Đợt cấp hen ngay khi đang TM
dùng Corticoid
[HEN] 66
- Tiền căn đợt cấp hen cần

Corticoids
O2 Điều trị giảm oxy máu SpO2: 90-95% Y lệnh: Thở oxy ẩm qua
cannula 3l/phút
Ipratropium: cân nhắc - Giảm NV Y lệnh: (Combivent 2.5ml 1 tép
- Cải thiện chức năng phổi + NaCl 0.9% 2ml) x 4 PKD
Cân nhắc ưu tiên thêm Y lệnh: (Combivent 2.5ml 1 tép
Ipratropium ngay sau SABA + NaCl 0.9% 2ml) x 4 PKD
ICS liều cao: xem xét - Loại: Budesonide 800g mỗi
30’ x 3
Y lệnh: (Pulmicort 0.5mg/2ml +
Nặng: tương
NaCl 0.9% 2ml) x 2 PKD ???
tự nhẹ-TB
MgSO4: FEV1 < 25-30% và Cải thiện chức năng phổi ở Y lệnh: (MgSO4 15% 10ml 1A
nhưng
không đáp ứng điều trị ban BN hen nặng + NaCl 0.9% 100ml) TTM
đầu XXX g/ph
Diaphylline: khi các thuốc - Loại: Diaphylline (tác dụng
khác không hiệu quả (chú ý nhanh)
giữ nồng độ Diaphylline máu Y lệnh: (Diaphylline 4.8% 5ml
[HEN] 67
từ 10-20 g/ml để tránh ngộ + NaCl 0.9% 100ml) TTM

độc) XXX g/ph
H) Phụ lục thuốc điều trị Hen-COPD:
Nhóm Công thức Hoạt chất Biệt dược
Albuterol (Salbutamol) Ventolin
SABA Terbutaline Bricanyl
Fenoterol Berotec
Đồng vận 2
Salmeterol Serevent
LABA Bambuterol Bambec
Formoterol Foradil
Đối vận muscharinic (Tên cũ: SAMA Ipratropium Atrovent
kháng cholinergic) LAMA Tiotropium Spiriva
Aminophylline Diaphylline Diaphylline
Xanthine
Theophylline Theophylline Theostat
Fluticasone Flixotide
Budesonide Pulmicort
Corticoid Đơn thuần
Beclomethasone Becotide
Triamcinolone Azmacort
[HEN] 68
Salbutamol + Ipratropium Combivent

SABA + SAMA
Fenoterol + Ipratropium Berodual
LABA + LAMA Formoterol + Tiotropium Duova
Kết hợp
Salmeterol + Fluticosone Seretide
LABA + Corticoid Formoterol + Budesonide Symbicort
Formoterol + Beclomethasone Fostair
[HẸP VAN 2 LÁ] 69
HẸP VAN 2 LÁ
I. Chẩn đoán
A) LS
1) Chẩn đoán xác định:
- T1 đanh: rõ ở mỏm hoặc ngoài mỏm
- Clac mở van 2 lá: rõ ở mỏm và phần thấp bờ T xương ức, có thể lan lên đáy tim
- Rung tâm trương:
+ Âm trầm nghe bằng mặt chuông
+ Rõ ở mỏm, nghiêng T, thở ra
+ Lan ra nách hoặc bờ T xương ức.
+ Dạng decrescendo
+ Độ nặng hẹp van liên quan độ dài (không liên quan cường độ)
- Có thể nhấn mạnh tiền tâm thu do nhĩ thu
2) Chẩn đoán phân biệt:
- T1 mạnh: HR nhanh, cường giáp, sốt
- Rung tâm trương: hở 2 lá nặng, âm thổi Carey Coombs do viêm van 2 lá trong RF, rung Flint trong hở van ĐMC, hẹp van 3
lá
- Clac mở van 2 lá: T2 tách đôi, T3, tiếng gõ màng ngoài tim
3) Khác
- TCCN:
+ Khó thở do sung huyết, giảm tính đàn hồi của phổi
+ Ho ra máu do vỡ vòng nối TM phổi-PQ, PAH
+ Đau ngực do: PAH, BMV
+ Hồi hộp do RLN
+ Nghẽn mạch não (50%), vành, thận (THA)
+ Khàn tiếng do chèp ép TK quặt ngược thanh quản
- TCTT
+ Nhìn:
* Dáng người nhỏ, vai trái gồ cao hơn bên P
* Tím môi, ngoại biên
+ Sờ: có thể dấu nảy trước ngực
+ Nghe: khi có PAH:
* P2 mạnh, T2 tách đôi ở vùng van ĐM phổi
* Click phun máu ĐMP
* Thổi tâm trương Graham Still trong hở van ĐMP cơ năng
* Thổi tâm thu của hở 3 lá cơ năng: Carvallo (+)
* T3, T4 thất P
+ Ngoại biên: phù, gan to, TM cổ nổi

B) CLS
1) XQ ngực
- Lớn nhĩ T:
+ Bờ T 4 cung (thêm cung nhĩ T)
+ Carina > 700
+ PQ gốc T cao, cách bờ P của nhĩ T > 7cm
+ Phim nghiêng T uống baryte: TQ bị đè ép
- Phù mô kẽ: đường Kerley
- ĐMP T lớn: cung ĐMP phồng
- Lớn nhĩ P: bờ P tim lồi, cách đường giữa > 5.5cm
- Lớn thất P:
+ Mỏm tim hếch lên
+ Phim nghiêng P: hẹp khoảng sáng sau xương ức
2) ECG
- Lớn nhĩ T:
+ DII: P 2 lá  0.12s, dạng chữ M, 2 đỉnh cách nhau  0.04s
+ V1: P 2 pha với pha (-) 0.04 mm-s
- RVH: V1: R/S >1, STD, T (-) do thay đổi thứ phát
- Nhịp: có thể Afib

- Trục: có thể lệch phải
3) SA tim:
- Diện tích lỗ van:
+ BT: 4-6 cm2
+ Hẹp có ý nghĩa: <2 cm2
+ Hẹp nhẹ: 1.5-2 cm2
+ Hẹp vừa: 1-1.5 cm2
+ Hẹp khít: <1 cm2
- Kích thước các buồng tim
- Huyết khối nhĩ T
- PAPs
II. Nguyên nhân
- Hậu thấp
- Bẩm sinh
- Thoái hoá
- MD: SLE, RA
III. Biến chứng
1) Nhĩ T:
- Dãn lớn chèn ép CQ lân cận

- RLN: thường gặp nhất là Afib, đánh giá nguy cơ đột quỵ ở BN Afib theo CHA2DS2-VASc (max 9d):
+ CHF: 1d
+ HTN: 1d
+ A2: Age ≥ 75t: 2d
+ DM: 1d
+ S2: Stroke/TIA/thuyên tắc huyết khối: 2d
+ Vascular disease (PAD, NMCT, XVĐM): 1d
+ A: Age 65-74t: 1d
+ Sc: Sex category (nữ): 1d
2) Phổi:
- Ho ra máu
- OAP
- NT
3) Suy tim P
4) XG tim
5) Nghẽn mạch ngoại biên, PE (nếu kèm thông liên nhĩ trong HC Lutembacher)
IV. Điều trị
A) Xét CĐ can thiệp:
1) CĐ:
- BN có TC nặng hoặc PAH VÀ
- Hẹp <1 cm2/m2 hay <1.5 cm2
2) PP:
a) Nong van
- Bằng bóng qua da (PMBV)
+ Khuyến cáo ACC/AHA loại I: hẹp 2 lá TB-nặng kèm:
* Có TC (NYHA 2 trở lên) HOẶC
* PAPS >50 mmHg (lúc nghỉ) hoặc >60 mmHg (lúc gắng sức)
+ Điều kiện thành công:
* Van thuận lợi: Wilkin ≤8/16d, đánh giá qua 4 thông số:
@ Độ di động lá van
@ Độ dày lá van
@ Độ vôi hoá van
@ Độ dày hệ dây chằng dưới van
* Không có hở 2 lá đi kèm: tránh làm hở nặng thêm
* Không có huyết khối nhĩ T: tránh gây nghẽn mạch
+ CĐ khác (dù hình dạng van không thuận lợi): BN có nguy cơ cao khi PT :
* Tái hẹp sau PMBV trước đây
* Tiền căn tách mép van

* BN già, yếu
* Kèm TMCT nặng, bệnh phổi, bệnh thận, K
* Phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ không muốn thay van hoặc có thai
+ CCĐ: không có điều kiện thành công
- PT:
+ CĐ:
* Không thể PMBV
* PMBV thất bại
* Tái hẹp
+ PP:
* PT tim kín:
@ Đơn giản, không mắc tiền
@ Không nhìn trực tiếp được van
@ Đường vào: tạo ASD hoặc VSD
* PT tim hở (sử dụng nhiều hơn)
@ Sử dụng ECMO
@ Ích lợi:
. Nong van trực tiếp
. Tách mép van, tách rời cơ nhú và dây chằng bị dính

. Lấy mảng vôi lớn, lấy huyết khối
b) Thay van:
- CĐ:
+ Hẹp 2 lá kèm hở 2 lá TB-nặng
+ Vôi hoá mép van lan toả
+ Xơ hoá nặng
+ Dính hệ dây chằng dưới van
+ Đã nong van trước đây
- Khuyến cáo ACC/AHA loại I:
+ NYHA III trở lên
+ Hẹp nặng <1 cm2
+ Không có điều kiện thành công khi PMBV
G) Nội khoa:
1) Nguyên tắc:
- Phòng thấp tim cấp tái phát
- Phòng và điều trị biến chứng của hẹp 2 lá:
+ Giảm TC HF
+ Làm chậm tiến triển PAH
+ Điều trị Afib

+ Điều trị ho ra máu
+ Phòng ngừa thuyên tắc
- Theo dõi để có CĐ can thiệp đúng thời điểm
2) Cụ thể:
Phòng thấp tái phát ≥ 10y sau đợt thấp
-Loại: PNC G, Erythromycin
KS trên BN hẹp 2 lá cuối cùng VÀ  40t
Y lệnh: Benzathine PNC G 1.2 triệu UI TB q4w
hậu thấp
- Sinh hoạt nhẹ nhàng
- Hạn chế muối
Điều chỉnh lối
Giảm TC HF - Tránh yếu tố làm tăng áp suất nhĩ T: sốt, gắng
sống
sức, HR nhanh
- Điều trị thiếu máu và NT tích cực
- Ran ẩm, phù
Giảm sung huyết Loại: Furosemide - CVP
Lợi tiểu Giảm CN: 0.5-1 kg/d
phổi, giảm phù Y lệnh: Furosemide 40mg 1/2v x 2 (u) - CN
- HA
- Dấu mất nước

Giảm HR, tăng khả
năng gắng sức HR: Y lệnh:
trong: - Lúc nghỉ: 50-60 - Diltiazem 60mg 1/2v x 2 (u)
CCB (non- - HR
- Nhịp nhanh bpm - Metoprolol 50mg 1/2v x 2 (u)
DHP) và BB - ECG
xoang - Gắng sức: 60-70 - Bisoprolol 5mg 1/4v (u)
- Afib đáp ứng thất bpm - Carvedillol 25mg 1/2v (u)
nhanh
- Loại:
CĐ để phòng ngừa + VKA
tắc mạch: + Nếu đã có huyết khối nhĩ T: phủ thêm 3d đầu
- Afib: suốt đời INR: với Enoxaparin để hạn chế tác dụng tăng đông
Kháng đông - Tiền căn tắc - Van cơ học: 2.5-3.5 nghịch thường của VKA trong 72h đầu và chờ INR
mạch: ≥ 1y - Còn lại: 2-3 VKA có tác dụng
- Huyết khối nhĩ T Y lệnh:
- Nhĩ T > 55cm + Sintrom 4mg 1/2v (u)
+ Enoxaparin 40mg 1/2A x 2 TDD
Chuyển nhịp BN có Afib - Chuyển về nhịp - Shock điện đồng bộ 15-20J - HR
xoang xoang + Dùng kháng đông trước 3w và sau 4w - ECG

- Duy trì nhịp xoang chuyển nhịp
+ Nếu không dùng kháng đông, làm TEE loại
trừ huyết khối nhĩ T trước khi chuyển nhịp
- PT cắt đốt điện: PT Maze
- Thuốc chuyển nhịp xoang: Ibutilide (nhóm III)
nếu Afib > 7d, Dofetilide (nhóm III) nếu Afib <
7d
Y lệnh:
+ Ibutilide 1mg TMC trong 10’
+ Dofetilide 500µg 1v x 2 (u)
- Thuốc duy trì nhịp xoang: Dofetilide
- Không ổn định huyết động (tụt HA, OAP, đau
HR:
ngực): shock điện chuyển nhịp
- Lúc nghỉ: 50-60
Kiểm soát tần - Ổn định huyết động: thuốc -HR
BN có Afib bpm
số thất + Loại: CCB (non-DHP), BB, Digoxin - ECG
- Gắng sức: 60-70
+ Liều: Diltiazem 120-360 mg/d, Metoprolol
bpm
25-100 mg/d
Y lệnh:
+ Diltiazem 60mg 1v x 2 (u)
+ Metoprolol succinate 50mg 1/2v (u)
+ Bisoprolol 2.5mg 1/2v (u)
+ Carvedillol 12.5mg 1/2v x 2 (u)
+ Digoxin 0.25g 1/2v (u)
- Do VHD (hẹp 2 lá hậu thấp, đã PT van 2 lá, có
bất kỳ van cơ học nào): kháng đông uống:
+ VKA HOẶC
+ NOAC (ức chế Xa trực tiếp: Rivaroxaban, ức
chế IIa: Dabigatran)
INR:
Phòng ngừa - Không do VHD: tính điểm CHA2DS2-VASc:
BN có Afib - Van cơ học: 2.5-3.5 INR
huyết khối + 0d: không dùng kháng đông
- Còn lại: 2-3
+ 1d: kháng tiểu cầu (ASA hoặc Clopidogrel)
hoặc VKA
+ ≥2d: VKA
Y lệnh:
- Sintrom 4mg 1/2v (u)
- Xarelto (Rivaroxaban) 15mg 1v x 2 (u)

- Aspirin 81mg 1v (u)
- Tư thế: ngồi thẳng đứng
Điều trị ho ra
- Lợi tiểu mạnh
máu
- An thần
[HỘI CHỨNG THẬN HƯ] 82
HỘI CHỨNG THẬN HƯ

I. Chẩn đoán:
A) LS:
- Phù nhiều, tiểu ít
- Có thể tiểu máu, THA (HCTH không thuần tuý hoặc VCT cấp tiểu đạm ngưỡng thận hư)
B) Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Đạm niệu 3.5 g/24h/1.73m2 da hoặc 3 g/24h
- Albumin máu <3 g/dL
- Protid máu <6 g/dL
- Tăng lipid máu: Lipid toàn phần, Cholesterol toàn phần, LDL-C
- Tăng đông: giảm ATIII, Protein S, có thể giảm Protein C
C) CLS khác:
- Cặn lắng nước tiểu: trụ mỡ, hạt mỡ, thể bầu dục
- Điện di đạm niệu: tiểu đạm chọn lọc (Albumin > 85%)
- Điện di đạm máu: 2, -globulin tăng, -globulin BT hoặc giảm
II. Nguyên nhân
Diễn tiến Thuần tuý Đối tượng

A) Bệnh cầu thận sang thương tối thiểu Đột ngột Có Không có yếu tố đặc Nguyên
phát (MCD) biệt
B) Thứ Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng Từ từ Không Béo phì, HIV phát:
- (FSGS) Thuốc:
NSAID, Bệnh cầu thận màng (MGN) Từ từ Có HBV, HCV, thuốc, K Captopril,
Rifampin, Viêm cầu thận tăng sinh màng (MPGN) Đột ngột Không HCV, HBV, Lupus, K cản quang
- Dị ứng
- NT: VK (lao, giang mai), virus (HBV, HCV, HIV), KST
- Bệnh hệ thống: SLE, HC Goodpasture, HSP, RA
-K
- Di truyền-CH: ĐTĐ, suy giáp, HC Alport
- Khác: TSG, hẹp ĐM thận
III. Điều trị
A) Điều trị bệnh thận căn nguyên
Thứ phát do
Kiểm soát tốt ĐH
ĐTĐ
Điều trị HBV, Thứ phát sau
HCV viêm gan

Thứ phát sau K
Cắt bỏ K
tạng đặc
B) Điều trị HCTH nguyên phát: Phác đồ Sandwich
- 3d đầu: 1g/d TM
Y lệnh: (Solumedrol 500mg 2lọ + NaCl 0.9%
Ức chế MD 100ml) TTM XX g/ph
Corticoid Đạm niệu 24h (-)
tháng 1, 3, 5 - 27d còn lại: 0.5-1 mg/kg/d uống
Y lệnh: Medrol 16mg 2v (uống lúc 8h sáng, sau
ăn)
- Uống 2mg/kg/d hoặc TTM 750-1000 mg/1 lần - CTM 2w sau
mỗi tháng khởi đầu và mỗi
Cyclophospha-
Ức chế MD Y lệnh: 4w sau đó
mide (nhóm Đạm niệu 24 (-)
tháng 2, 4, 6 + Endoxan 2v (u) - Chú ý: ngưỡng
Alkyl)
+ (Endoxan 200mg 4lọ + NaCl 0.9% 100ml) sinh ung
TTM XV g/ph 200mg/kg
Cyclosporin A Thay thế Đạm niệu 24h (-) Liều: 3-5 mg/kg/d
Cyclo- Y lệnh: Neoral (CsA) 100mg 1v x 2 (u)

phosphamide
Liều
+ Liều đầu: 1g/d
Thay thế
Mycophenolate + Duy trì: 30 mg/kg/d trong 6m
Cyclo- Đạm niệu 24h (-)
mofetil (MMF) Y lệnh:
phosphamide
+ CellCept (MMF) 500mg 1v x 2 (u)
+ CellCept 500mg 1v x 3 (u)
Kém đáp ứng
Sinh thiết thận Điều trị đặc hiệu theo kết quả GPB
với ức chế MD
C) Điều trị TC:
- Tiết chế muối <6 g/d - CN
- Giảm vận động nặng - ADR thuốc: rối
- Lợi tiểu: Thiazide hoặc Furosemide loạn điện giải, tụt
Giảm phù Giảm cân 0.5-1 kg/d
Y lệnh: + Hypothiazide 25mg 1v x 2 (u) (khi HA, giảm V lưu
GFR >30 ml/phút) thông, tăng acid
+ Lasix 40mg 1v x 2 (u) (khi GFR <30 uric, rối loạn CH
ml/phút)
- Truyền albumin khi đề kháng lợi tiểu hoặc
Albumin <2.5 g/dl
Y lệnh: Human Albumin 20% 100ml TTM XX
g/ph
- Tiết chế đạm: đạm nhập = 0.8 mg/kg/d + đạm
niệu 24h - Đạm niệu
- ACEI hoặc ARB - ADR thuốc:
Giảm tiểu đạm Đạm niệu <0.5 g/24h Y lệnh: + Captopril 25mg 1/2v x 2 (u) tăng K+, STC, tụt
+ Elanapril 5mg 1v x 1 (u) HA, ho, loét DD-
- NSAID: Indomethacin 150mg/d TT
Y lệnh: Indomethacin 50mg 1v x 3 (u)
- Giảm tiểu
đạm
RAS-I - Hạ HA
- Bảo tồn CN
thận
Kiểm soát HA THA làm tăng HA <125/75 mmHg - Ưu tiên: RAS-I, lợi tiểu
lọc cầu thận, - CCB, BB

tăng mất đạm
Giảm albumin
gây:
- Phù
- Giảm tiểu đạm
- SDD
Điều trị giảm - Tăng lipid
Albumin <2.5 g/dl
albumin máu máu
- Tăng ngộ độc
g/ph
thuốc
- Tăng bệnh lý
tim mạch
- CĐ: BN lớn tuổi, BMV, THA, tăng lipid máu
kéo dài
Tăng lipid máu
Điều trị tăng - Loại:
là YTNC tim
lipid máu + Tăng LDL-C nhiều: Statin
mạch
Y lệnh: * Atorvastatin 10mg 1v (uống sau ăn
chiều)
* Simvastatin 10mg 1v (uống sau ăn chiều)

+ Tăng TG nhiều: Fibrate
* Fenofibrate (Lipanthyl) 0.3g 1v (uống
chiều vào bữa ăn)
* Gemfibrozil (Lopid) 0.3g 1v x 2 (uống
trước ăn 30’)
D) Điều trị biến chứng:
- Loại: phối hợp trong 5-7d
+ KS diệt chủ yếu Gr (+) (Phế cầu, Tụ cầu):
Vancomycin
Viêm mô TB + KS diệt Gr (-) như Klebsiella, Haemophilus
Điều trị Viêm mô có thể lan rộng influenzae, E.Coli: C3 hoặc Carbapenem
TB nhanh chóng, Y lệnh:
gây choáng NT + (Vancomycin 1g + NaCl 0.9% 100ml) x 2
TTM XXX g/ph
+ Ceftriaxone 1g 2lọ TMC
+ (Meropenem 1g + NaCl 0.9% 100ml) x 3
TTM XXX g/ph

Điều trị - Loại: Ceftriaxone
VPMNKNP Y lệnh: + Ceftriaxone 1g 2lọ (TMC) x 5d
- Loại: LMWH + kháng Vit K (Warfarin)
Điều trị tắc
INR 2-2.5 Y lệnh: Lovenox (Enoxaparin) 40mg 1A x 2 INR
mạch
TDD x 7-10d
Albumin <2.5 g/dl (chứng tỏ cơ chế STC là giảm
- V nước tiểu
Điều trị STC V lưu thông do giảm áp lực keo)
- BUN, Creatinin
g/ph
IV. Theo dõi điều trị
A) Đáp ứng bệnh:
- V nước tiểu
- CN, phù
- Đạm niệu 24h
+ Đáp ứng hoàn toàn: hết tiểu đạm sau 8w dùng Prednisone, thử trong 3d liên tiếp
+ Tái phát: tiểu đạm trở lại sau khi đã đáp ứng hoàn toàn
+ Tái phát thường xuyên: >2 lần/6m hoặc >6 lần/18m
+ Tái phát không thường xuyên: <2 lần/6m

+ Lệ thuộc steroid: tái phát trong vòng 2w khi giảm liều hoặc ngưng steroid
+ Đề kháng steroid: còn tiểu đạm sau 8w dùng Prednisone
B) ADR thuốc:
- Prednisone:
+ HC Cushing
+ THA
+ Tăng ĐH
+ NT bùng phát (VK thường, lao)
+ Suy thượng thận
+ Loãng xương, hoại tử vô trùng chỏm xương đùi
+ Viêm loét DD-TT
+ Loạn thần
- Nhóm alkyl (Cyclophosphamide)
+ Ức chế tuỷ gây giảm BC, NT nặng (ngưng thuốc nếu BC <4 G/L trong 2d liên tiếp)
+ Viêm BQ XH
+ Suy sinh dục
+ K BQ, leukemia
- CsA:
+ STC do co tiểu ĐM vào

+ THA
+ Tăng cholesterol
+ Xơ hoá ống thận-mô kẽ gây STM
+ Tương tác thuốc khác
[HO RA MÁU] 92
HO RA MÁU
I. Chẩn đoán
Nôn ra máu Ho ra máu Khạc ra máu
Nguồn gốc Đường tiêu hoá Đường hô hấp dưới Đường hô hấp trên-ngã ba hầu họng
Tính chất - Máu đỏ tươi hoặc bầm đen - Máu đỏ tươi theo sau - Máu chảy thường không cần động tác
- Máu loãng hoặc cục động tác ho gắng sức ho đẩy ra ngoài
- Lẫn thức ăn (không có nếu vỡ - Có bọt khí - Có cảm giác dịch chảy xuống hầu
dãn TMTQ hoặc nôn sau ăn - Không lẫn thức ăn họng và nuốt xuống
- pH acid - Có đuôi khái huyết
- Tiền triệu: đau thượng vị - pH kiềm
- Tiền triệu: ngứa cổ, đau
ngực
II. Độ nặng
- Lượng nhiều: > 100ml/24h (tử vong thường do ngạt gây SHH > giảm V)
- Lượng ít: ho đàm dây máu
III. Nguyên nhân
A) Hô hấp:
- PQ:
[HO RA MÁU] 93
+ VPQ
+ Dãn PQ
+ K PQ (YTNC: nam, > 40t, hút thuốc >20 gói-năm, ho ra máu > 1w)
- Nhu mô:
+ VP, Abscess phổi
+ U nấm phổi
- Mạch máu: PE
B) Tim mạch: Hẹp 2 lá
C) Khác
- RLĐM
- SLE, HC Goodpasture
- Dị vật
IV. Điều trị
A) Xử trí CC (ưu tiên khi ho ra máu lượng nhiều)
1) Giữ thông đường thở
- Khuyến khích ho khạc nếu có thể ho có hiệu quả
- Hút đàm nhớt, máu khi ho không hiệu quả
- Nếu SHH: đặt NKQ số 8 trở lên để thuận lợi cho nội soi PQ sau đó
- Nằm nghiêng về bên tổn thương để tránh máu chảy lan qua vùng phổi lành
[HO RA MÁU] 94
2) Đảm bảo cung cấp O2

- Mục tiêu: SpO2 > 92%
- PP:
+ O2 qua cannula 4-6 l/phút
+ Chưa đáp ứng -> thở mask -> đặt NKQ thở máy
3) Đảm bảo tuần hoàn: lập đường truyền kim lớn (18G) để sẵn sàng bù dịch, máu
4) Khu trú nguồn chảy máu
- Soi PQ:
+ Soi sớm trong 48h đầu
+ Loại: nên soi ống mềm (khi máu quá nhiều thì dùng ống cứng để dễ hút)
- Chụp mạch máu
5) Kiểm soát chảy máu:
a) Nội khoa
- Điều chỉnh RLĐM
+ Ngưng kháng đông và kháng tiểu cầu
+ Truyền FFP hay tiểu cầu
- Thuốc co mạch: Adrenoxyl, Terlipressin, Adrenaline
Y lệnh:
+ Adrenoxyl 1.5mg/3.6ml x 3 TMC
[HO RA MÁU] 95
+ Adrenoxyl 10mg 1v x 3 (u)

+ (Adrenaline 1mg/1ml + NaCl 0.9% 4ml) x 4 PKD
- Thuốc chống TSH: Acid tranexamic
Y lệnh:
+ Transamin 5% 5ml 1A x 3 (TMC)
+ Transamin 250mg 1v x 3 (u)
- Thuốc giảm ho: cân nhắc
+ Lợi: BN dễ chịu hơn, ổn định cục máu đông mới thành lập
+ Hại: ức chế phản xạ ho, ức chế HH
Y lệnh: Codein 15mg 1v x 4 (u)
b) Can thiệp
- Nội soi PQ:
+ Bơm Adrenalin pha loãng 1/10000
+ Đốt laser
+ Đốt nhiệt đông cao tần
- BAE: nếu cầm máu qua nội soi không hiệu quả
- PT cắt thuỳ phổi khi không đáp ứng các PP trên và tổn thương khu trú
B) Điều trị NN:
1) K
[HO RA MÁU] 96
2) Lao: phác đồ kháng lao

a) Phác đồ:
- Phác đồ I:
+ CĐ: lao mới hoặc lao đã từng điều trị < 1m
+ Công thức: 2RHZE/4RH
- Phác đồ II:
+ CĐ:
* Lao tái phát
* Lao thất bại với phác đồ I
* Lao điều trị lại sau bỏ trị, trước đây đã từng điều trị > 1m
* Lao nặng (lao màng não, lao kê, lao xương khớp hoặc lao phổi diện rộng, tạo hang > 4cm)
+ Công thức: 2SRHZE/1RHZE/5RH
b) Liều: HRSEZ (Giả sử BN 60kg)
- H: 5 mg/kg/d
Y lệnh: Isoniazide 150mg 2v (u)
- R: 10 mg/kg/d
Y lệnh: Rifampicin 300mg 2v (u)
- S: 15 mg/kg/d
Y lệnh: Streptomycine 1g 1v (u)
[HO RA MÁU] 97
- E: 20 mg/kg/d
Y lệnh: Ethambutol 400mg 3v (u)
- Z: 25 mg/kg/d
Y lệnh: Pyrazinamide 500mg 3v (u)
3) Dãn PQ:
a) Ngưng hút thuốc lá
b) Kiểm soát NT
- Chủng ngừa sởi, ho gà, Hib
- Điều trị KS tích cực
c) Dẫn lưu tư thế, vỗ ngực
d) Cắt phân thuỳ hoặc thuỳ phổi nếu dãn PQ khu trú
4) PE:
a) Nguy cơ cao (shock hoặc tụt HA: SBP <90 mmHg hoặc SBP giảm 40 mmHg kéo dài >15’ nhưng không do RLN mới
khởi phát, shock giảm V hoặc shock NT)
- Hỗ trợ tuần hoàn-HH:
+ Dịch: tối đa 500ml vì nhiều hơn làm nặng thêm HF P
+ Vận mạch:
* Tụt HA: Norepinephrine
* HA BT nhưng CO thấp: Dopamine hoặc Dobutamine
[HO RA MÁU] 98
* Shock: Epinephrine
+ Dãn mạch phổi: NO hít
+ Cung cấp O2: chú ý PEEP làm HF P nặng hơn
+ ECMO
- Kháng đông: Enoxaparin
- TSH
+ CĐ:
* PE nguy cơ cao:
* Có huyết khối thất P
+ Loại: rtPA (Alteplase): 0.6 mg/kg/15’
Y lệnh: (Actilyse 50mg 3/4lọ + NaCl 0.9% đủ 50ml) SE 200ml/h
- Thủ thuật lấy huyết khối qua catheter:
+ Không TSH:
* Làm vỡ huyết khối
* Phá và hút huyết khối
* Hút sạch huyết khối
* Khoan phá huyết khối
+ Có TSH:
* Bơm TSH trực tiếp qua catheter
[HO RA MÁU] 99
* Bơm trực tiếp TSH qua catheter có SA hỗ trợ

* TSH với PP dược cơ học
- PT lấy huyết khối khi:
+ Thất bại qua catheter
+ Huyết khối ở lỗ bầu dục, nhĩ P hay thất P
+ Huyết khối đang di chuyển
+ PE nghịch thường
- Đặt lưới lọc IVC: ngăn ngừa thêm 1 cục huyết khối nữa có thể gây tử vong trên BN đã suy tuần hoàn-SHH nặng
b) Nguy cơ thấp:
- Enoxaparin (5d) + VKA duy trì hoặc
- NOAC vừa khởi đầu vừa duy trì:
+ Khởi đầu: Xarelto (Rivaroxaban) 15mg 1v x 2 (u) trong 3w
+ Duy trì: Xarelto 20mg 1v (u) trong 3-6m
NHỒI MÁU CƠ TIM
1.HÀNH CHÁNH:
2. MỤC TIÊU:
- Chẩn đoán được nhồi máu cơ tim
- Trình bày các phương pháp điều trị nhồi máu cơ tim
- Chẩn đoán các biến chứng nhồi máu cơ tim
- Nêu các yếu tố tiên lượng nhồi máu cơ tim
3.NỘI DUNG:
3.1.Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:
Nhồi máu cơ tim( NMCT) xảy ra do sự mất cân bằng kéo dài giữa cung và cầu
oxy. Xơ vữa động mạch vành là một phần quan trọng trong quá trình này. Nhồi
máu cơ tim xảy ra khi mảng xơ vữa bị vỡ và dẫn đến hình thành huyết khối hay
tim hoạt động quá khả năng cung cấp máu của động mạch vành. Những nghiên
cứu gần đây cho rằng quá trình viêm đóng vai trò quan trọng trong nguyên
nhân gây vỡ mảng xơ vữa.
Phần lớn NMCT xảy ra vào buổi sáng sớm từ 6-12 giờ trưa hơn là những thời
điểm khác nhau trong ngày, có lẽ do sự tăng tiết catecholamine xảy ra khi thức
dậy hay nhưng thay đổi chu kỳ sinh học về đông máu thường xảy ra vào sáng
sớm..
Có 2 loại nhồi máu: nhồi máu cơ tim có ST chênh lên và nhồi máu cơ tim
không ST chênh lên.
3.2.Biểu hiện lâm sàng:
Cơn đau thắt ngực giống như bệnh thiếu máu cơ tim mãn tính nhưng mức độ đau
trầm trọng hơn, cơn đau kéo dài hơn 30 phút, không giảm khi nghỉ ngơi hay dùng
nitroglycerin, thường kèm với nôn mửa, toát mồ hôi, sợ chết.
Tuy nhiên có 25% bệnh nhân có triệu chứng không đặc hiệu, nhất là bệnh nhân
lớn tuổi, tiểu đường.
Ngoài ra còn có những triệu chứng đi kèm như: khó thở, vả mồ hôi, buồn nôn,
nôn.
Khám thực thể: có khi bình thường, hoặc những dấu hiệu suy tim sung huyết nặng,
nghe tiếng T3, T4, rale ở phổi, tĩnh mạch cổ nổi.
3.3. Cận lâm sàng:
- Troponin I, T: gần như đặc hiệu tuyệt đối cho tim. Không có dương tính
giả. Tuy nhiên do quá nhạy cảm, troponin phát hiện được cả những tổn
thương tim mà bản chất không do thiếu máu. Vì vậy chẩn đoán nhồi máu
cơ tim cần lâm sàng, điện tim hay những bằng chứng khác.
- CK-MB: phóng thích từ cơ tim xảy ra rất sớm và rất nhạy để chẩn đoán
nhồi máu, nhưng không đặc hiệu. Xuất hiện sau 6-12 giờ nhồi máu, đạt
nồng độ đỉnh sau 18-24giờ và trở về bình thường trong vòng không quá 48
giờ
- Myoglobin: xuất hiện sớm khi có NMCT, nhạy hơn cả CK-MB và troponin,
có thể được phát hiện khoảng 2 giờ kể từ khi có hoại tử cơ tim. Trở về bình
thường sau 4- 8giờ.
- ECG:
Trên ECG có ST chênh lồi hướng lên có đặc hiệu cao trong chẩn đoán tổn
thương cơ tim cấp. Những bệnh nhân nhồi máu vùng dưới nên đánh giá thêm
chuyển đạo bên phải để phát hiện thêm nhồi máu thất phải. Những bệnh nhân
có ST chênh xuống ở V1 và V2 có thể bị tắc hoàn toàn nhánh mũ nên đo thêm
chuyển đạo V7- V9.
Nếu điện tim đầu tiên không giúp chẩn đoán nhưng bệnh nhân vẫn còn triệu
chứng nghi ngờ nhồi máu cơ tim thì nên ghi điện tim sau mỗi 5-10 phút hoặc
theo dõi điện tim liên tục để phát hiện sự thay đổi của đoạn ST.
- Siêu âm tim: rối loạn vận động vùng
- Xạ hình cơ tim bằng 99m Sestamibi
Nhồi máu cơ tim thành hoàn (source: ECG note – Shirley A. Jones )
3.4. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN: Theo ESC/AHA/ACC/WHF tháng

10/2007
Tăng chất chỉ điểm sinh học (Troponin) + ít nhất 1 tiêu chuẩn sau:
- Lâm sàng: cơn đau thắt ngực điển hình, kéo dài trên 30 phút, không giảm với
nghỉ ngơi hay dùng nitroglycerine. Xanh tái, toát mồ hôi, tim nhanh có thể có
rale ẩm.
- Thay đổi ECG mới trên điện tim: ST chênh lên hay chênh xuống, sóng T đảo
ngược, sóng Q hoặc Block nhánh trái mới xuất hiện.
- Chứng cứ về hình ảnh học có mất vùng cơ tim còn sống hoặc bất thường vận
động vùng mới xuất hiện.
3.5. ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM

Mục tiêu điều trị:
- Giảm độ rộng vùng nhồi máu nhằm duy trì chức thất trái, phòng ngừa suy tim,
hạn chế các biến chứng khác về tim mạch.
- Ngăn ngừa những bất lợi về tim mạch như: Tử vong, nhồi máu cơ tim không tử
vong và nhu cầu can thiệp mạch vành sớm.
- Điều trị các biến chứng nhồi máu cơ tim như rối loạn nhịp tim, phù phổi, shock
tim
3.5. ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CÓ ST CHÊNH LÊN:
Tất cả bệnh nhân nhồi máu cơ tim phải được nhập viện càng sớm càng tốt vì
hiệu quả điều trị phụ thuộc rất lớn vào thời gian bắt đầu điều trị, những bệnh
nhân được điều trị trong vòng 1 giờ kết quả tốt hơn đáng kể so với những bệnh
nhân được điều trị trễ hơn.
3.5.1.Điều trị cấp cứu:
* Điều trị trước khi đến bệnh viện:
Những bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ nhồi máu cơ tim cấp nên được sử
dụng aspirin càng sớm càng tốt trước khi đến bệnh viện, trừ khi có chống chỉ
định. Phác đồ MONA của hội tim mạch Hoa Kỳ cho các bệnh nhân nghi ngờ
nhồi máu cơ tim cấp (kể cả nhồi máu cơ tim không ST chênh lên). Bao gồm
Morphine, thở oxy, Nitroglycerin và Aspirin.
+ Aspirin 160- 325 mg, nhai. Khi bệnh nhân không thể dùng aspirin thì có thể
uống Clopidogrel 300 mg, hoặc Ticlodipine 500mg.
@ Chống chỉ định: viêm loét dạ dày tiến triển, xuất huyết tiêu hóa,…
Cần chú ý rằng: những bệnh nhân đang dùng thuốc kháng viêm giảm đau
không steroid (ngoại trừ aspirin) , kể cả chọn lọc và không chọn lọc với COX-2
đều phải ngưng thuốc ngay tại thời điểm bị nhồi máu cơ tim vì làm tăng nguy
cơ tử vong, tái nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp, suy tim và vỡ tim.
+ Nitrates: Ngậm dưới lưỡi 0.15mg- 0.6 mg hoặc xịt cách mỗi 3-5 phút. Có thể
dùng miếng dán hoặc dạng xịt cách mỗi 3- 5 phút. Không sử dụng nitrates khi
huyết áp tâm thu ban đầu <90 mmHg, hoặc giảm ≥ 30 mmHg so với trị số ban
đầu và ở bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu thất phải.
+ Thở oxy trên đường chuyển viện giữ Spo2>90% (trừ khi có chống chỉ định
như bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn)
+ Morphin sulphate 2-4mg IV, nếu bệnh nhân không đáp ứng nitrates. Morphin
sử dụng thận trọng ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ
tim không ST chênh lên vì có thể làm tăng tỷ lệ tử vong trong một số nghiên
cứu. Còn các thuốc giảm đau khác chưa được chứng minh hiệu quả
* Điều trị tại bệnh viện:
- Lặp đường truyền tĩnh mạch: duy trì bằng glucose 5%
-Oxy: Tất cả bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu cơ tim cấp đều cần oxy ngoại trừ
những người có độ bão hoà oxy bình thường hay tiền sử ứ đọng CO2. Liều oxy
thông thường 2-4 lít/ phút. Duy trì độ bảo hoà oxy>90% (SpO2>90%).
+Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi. Nếu không giảm đau, nitroglycerin truyền tĩnh
mạch với liều thấp 5-10 g/phút, có thể lên đến 30 g /phút. Chỉnh liều theo
huyết áp, duy trì huyết áp tối đa 100-110 mmHg ở bệnh nhân huyết áp bình
thường, 120-130 mmHg ở bệnh nhân tăng huyết áp. Tránh giảm huyết áp
>10% nếu huyết áp bình thường, > 30% nếu có tăng huyết áp. Nhưng phải thật
thận trọng đối với bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành dưới do những bệnh nhân
này có thể có nhồi máu thất phải và có khuynh hướng tụt huyết áp khi dùng
thuốc này.
+ Morphine sulphate: nếu bệnh nhân không đáp ứng rõ rệt với nitroglycerine,
Morphin là thuốc được lựa chọn. Liều 2-4 mg IV/ lần, lặp lại khi cần thiết cho
đến khi bệnh nhân hết đau ngực, không quá 25mg/24 giờ. Ngoài công dụng
giảm đau Morphine còn giúp giảm lo lắng và giảm tiết Cathecholamine.
+ Ức chế beta: Nên bắt đầu sử dụng trong vòng 24 giờ đầu cho tất cả các bệnh
nhân bị NMCT nếu không có một trong các dấu hiệu sau: (1) dấu hiệu suy tim;
(2)bằng chứng của tình trạng giảm cung lượng tim; (3)tăng nguy cơ bị sốc tim;
(4)các chống chỉ định tương đối khác của chẹn beta giao cảm-khoảng PR>0,24
giây, block nhĩ thất độ 2,3, hen phế quản đang hoạt động hay bệnh đường hô
hấp phản ứng.
Metoprolol, Bisoprolol, Atenolol. Khởi đầu liều thấp (liều như trong điều trị
đau thắt ngực ổn định).
Thuốc sử dụng tốt trong trường hợp nhồi máu cơ tim có kèm theo tăng huyết
áp, nhịp tim nhanh.
Chống chỉ định khi suy tim, HA max dưới 95 mmHg, nhịp tim< 50 lần/phút,
block nhĩ thất hoặc có tiền sử bệnh co thắt phế quản.
Thuốc chẹn beta không được sử dụng ở bệnh nhân có co thắt động mạch vành
(cơn đau thắt ngực biến thái hay đau thắt ngực Prinzmetal’s)
+ Ức chế men chuyển: Nên xài nên cho các bệnh nhân NMCT thành trước, ứ
huyết ở phổi hay phân suất tống máu thất trái EF<40%. Dùng sớm trong vòng
24 giờ đầu sau khi bị NMCT cấp trừ khi có chống chỉ định hay có tụt huyết áp-
HAmax<100mmHg hay giảm>30mmHg so với HA nền. Ức chế men chuyển
giúp giảm tình trạng tái cấu trúc thất trái.
Captopril khởi đầu 6.25mg x 2 hoặc 3 lần/ngày sau đó tăng dần đến 50 mg x 3
lần/ngày.
- Heparine không phân đoạn: 5000 đơn vị SC / 12 giờ. Duy trì aPTT 1.5 - 2.5
lần so với chứng (Partial thromboplastin time, activated) (bình thường
aPTT 22.1- 35.1 s)
hay Heparin trọng lượng phân tử thấp như Enoxaparin 1mg/kg mỗi 12 giờ. Khi
dùng heparin trọng lượng phân tử thấp thì không cần theo dõi aPTT.
Theo khuyến cáo của hội tim mạch Việt Nam năm 2008. Liều dùng
Enoxaparin điều chỉnh theo chức năng thận và lứa tuổi:
@ Creatinin máu bình thường (nam<2.5mg/dl, nữ<2mg/dl):
Với người<75 tuổi, bắt đầu với liều 30mg tiêm tĩnh mạch, sau đó 15 phút tiêm
dưới da 1mg/kg/12 giờ.
Với bệnh nhân ≥ 75 tuổi thì không tiêm liều tĩnh mạch, liều tiêm dưới da giảm
xuống 0,75mg/kg/12giờ.
@ Độ thanh thải creatinin máu<30ml/phút: tiêm liều dưới da 1mg/kg/24 giờ x 1
lần/ngày, không phụ thuộc vào tuổi tác người bệnh.
Duy trì liều như vậy trong quá trình nằm viện tối đa 8 ngày.
- Tái lưu thông mạch vành:
+ Thuốc tiêu sợi huyết: Streptokinase, Urokinase, chất hoạt hoá plasminogen
mô (t-PA)
@ Streptokinase: truyền tĩnh mạch 1.500.000 đơn vị/ 1 giờ, thêm aspirin,
và/không heparin.
@ Urokinase: hoạt hoá trực tiếp plasminogen và không có tính kháng
nguyên. Liều: 3.000.000 đơn vị truyền tĩnh mạch trong 1 giờ, thêm aspirin,
và/không heparin.
@ Chất hoạt hoá Plasminogen mô (t-PA , tissue plasminogen activator):
Tổng liều 100 mg, được dùng như sau: 15mg IV, 50mg truyền tĩnh mạch
trong 30 phút và 35mg truyền tĩnh mạch trong 60 phút tiếp theo. Thêm
Heparin.
Chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết:
Nếu không có chống chỉ định, nên sử dụng thuốc tiêu sợi huyết cho những
bệnh nhân có biểu hiện đau thắt ngực <12 giờ kể từ lúc khởi phát, có kèm theo
đoạn ST chênh lên (1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại vi, 2 mm ở 2 chuyển
đạo liên tiếp trước tim) và/hoặc biểu hiện block nhánh trái mới xuất hiện trên
ECG.
Các chống chỉ định tuyệt đối là :
@Tiền sử xuất huyết não
@Dị dạng mạch máu não (dị dạng động tĩnh mạch)
@Khối u ác tính nội sọ (tiên phát hay di căn)
@Mới bị đột quỵ thiếu máu não trong vòng 3 tháng.
@Nghi ngờ bóc tách động mạch chủ
@Chảy máu não đang hoạt động hay chảy máu nội tạng (bao gồm cả kinh
nguyệt)
@ Bị chấn thương nặng vùng đầu hay vùng mặt trong vòng 3 tháng.
Các chống chỉ định tương đối là:
@ Tăng huyết áp chưa được kiểm soát.
@ Đột quỵ thiếu máu não trên 3 tháng.
@Mới phẫu thuật lớn <3 tuần.
@Mới chảy máu trong vòng 2-4 tuần.
@Đang mang thai.
@Loét dạ dày đang hoạt động.
@Đang sử dụng thuốc chống đông.
+Can thiệp mạch vành qua da:
@ Can thiệp động mạch vành thì đầu: Can thiệp mạch vành thì đầu trong
vòng 12 giờ kể từ lúc khởi phát đau ngực được chỉ định cho các bệnh nhân nhồi
máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên hoặc block nhánh trái mới xuất hiện trên
ECG. Tỷ lệ thành công cao đạt 97%, nhưng tỷ lệ tắc lại sớm và tái hẹp muộn
chiếm 31-45% các trường hợpe. Liều nạp Clopidegrel 600mg nên được cho càng
sớm càng tốt trước khi can thiệp mạch vành ít nhất 2 giờ.
@ Can thiệp động mạch vành cứu vãn sau khi điều trị tiêu sợi huyết thất
bại: Can thiệp này áp dụng cho các bệnh nhân NMCT (có ST chênh lên hoặc block
nhánh trái mới) có shock tim trong vòng 36 giờ, tuổi<75 hoặc bệnh nhân có suy
tim nặng hoặc phù phổi (Killip 3) trong vòng 12 giờ kể từ khi xuất hiện triệu
chứng.
+ Phẫu thuật bắc cầu cấp cứu: khi
@ Thất bại với can thiệp mạch vành qua da hoặc huyết động không ổn
định
@ Còn đau ngực hoặc tái phát
@ Bị shock tim trong vòng 36 giờ, tuổi <75, bị tổn thương nhiều nhánh
động mạch vành.
@ Rối loạn nhịp thất trầm trọng đe dọa tính mạng.
- Statin: Atorvastatin 20 mg, Simvastatin 10 mg, Rosuvastatin 10 mg, …..
không những hạ lipid máu mà còn có tác dụng kháng viêm, giúp ổn định chức
năng nội mô.
- Chống kết tập tiểu cầu: Aspirin nhai liều 162.5- 325mg, tác dụng chống kết
tập tiểu cầu xảy ra trong vòng 20 phút nếu chưa được cho liều tải trước đó.
Liều duy trì 81mg/ngày.
Có thể phối hợp aspirin với clopidogrel 75mg/ngày.
- An thần, chống táo bón.
- Chế độ ăn: Trong những ngày đầu nên ăn lỏng, tránh quá ăn thức ăn quá
nóng hoặc quá lạnh.
- Hoạt động thể lực: nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường trong 24 giờ đầu. Sau 24
giờ có thể ngồi. Những bệnh nhân không biến chứng có thể từ từ đi lại
trong phòng bệnh sau 3 ngày.
3.5.2. Điều trị sau khi xuất viện:
- Điều chỉnh yếu tố nguy cơ:
+ Giảm cân ở người thừa cân: duy trì BMI từ 18.5- 24.9, vòng eo< 90 cm
đối với nam, < 80cm đối với nữ.
+ Bỏ thuốc lá hoàn toàn và không phơi nhiễm với môi trường có khói thuốc
lá
+ Kiểm soát tốt HA: < 140/90 mmHg. Ở người có đái tháo đường hay bệnh
thận mãn tính nên giữ HA<130/80 mmHg
+ Điều trị tốt đái tháo đường: mục tiêu HbA1c< 7%
+ Kiểm soát lipid máu: mục tiêu LDL< 100mg/dl, triglycerid<200mg/dl
+ Hoạt động thể lực đều đặn.
- Ngăn ngừa thứ phát: Đa số bệnh nhân phải dùng lâu dài ức chế beta, aspirin
và ức chế men chuyển.
Sau giai đoạn cấp, clopidogrel 75mg/ngày và aspirin 81-100mg/ngày dùng
trong 9-12 tháng. Sau đó Aspirin dùng kéo dài.
3.6. BIẾN CHỨNG CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM:

3.6.1.Đau ngực: xảy ra sớm trong vòng 24 giờ sau nhồi máu xảy ra ở 60%
bệnh nhân, nó thường phản ánh tiến trình hoàn tất của nhồi máu, cũng có thể
phản ánh thiếu máu cơ tim tiến triển hay nhồi máu tái phát. Cần theo dõi sát
huyết động học, ECG và can thiệp mạch vành .
3.6.2.Tăng huyết áp: Tăng huyết áp không kiểm soát trên bệnh nhân có tăng
huyết áp từ trước, hay tăng huyết áp sau nhồi máu cơ tim. Tăng huyết áp sau
nhồi máu cơ tim được điều trị tốt bằng ức chế beta.
3.6.3.Suy tim sung huyết: là yếu tố tiên lượng xấu. Tỉ lệ tử vong càng cao khi
suy tim càng nặng.
Phân loại theo Killip đánh giá mức độ suy thất trái và giúp tiên lượng bệnh
nhân:
Killip 1: Không triệu chứng suy tim
Killip 2: Gallop T3, ran ở phổi, hình ảnh suy tim trên x quang.
Killip 3: Phù phổi
Killip 4: Sốc tim
Điều trị: tuỳ theo mức độ suy tim.
3.6.4.Sốc tim:
+ Định nghĩa: gọi là sốc tim khi suy tim nặng kèm huyết áp hạ < 80mmHg
và tăng áp lực mao mạch phổi bít > 20mmHg, kèm theo tiểu ít <20ml/giờ, co
mạch ngoại biên, lú lẫn và toan chuyển hoá.
+ Mục đích điều trị bao gồm ổn định huyết động để đảm bảo oxy tưới máu
mô. Thuốc tăng co bóp thường được lựa chọn đầu tiên: Dopamin thường được
lựa chọn.
3.6.5.Hở van 2 lá cấp: xảy ra vào khoảng 1% bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.
Nguyên nhân là do đứt cơ nhú, thường là cơ nhú sau giữa . Vì cơ này chỉ được
nuôi dưỡng duy nhất bằng động mạch liên thất sau. Phù phổi cấp xảy ra nhanh
chóng, nghe tim có âm thổi tâm thu ở mõm , nếu hở van 2 lá nặng thì không
nghe được âm thổi. Thường xảy ra sau 2-7 ngày sau nhồi máu thành dưới.
Điều trị tức thời bằng thuốc giãn mạch truyền tĩnh mạch, hay đặt bóng động
mạch chủ dội ngược. Phẫu thuật cấp cứu ngay lập tức.
3.6.6. Thông liên thất: Thủng vách liên thất xảy ra ở 3% bệnh nhân nhồi máu
cơ tim thành trước. Triệu chứng lâm sàng dễ lẫn lộn với hở van 2 lá cấp vì cả
hai đều có tụt huyết áp, suy tim nặng và âm thổi tâm thu nổi bật. Thường xảy
ra trong 3-5 ngày sau nhồi máu. Điều trị bằng phẫu thuật cấp cứu.
3.6.7. Vỡ tim: vỡ thành tự do thất trái xảy ra ở 1-3% bệnh nhân nhồi máu cơ
tim cấp. Vỡ tim do giãn quá mức vùng quanh nhồi máu cùng với sự mỏng đi
của thành nhồi máu, biểu hiện thông thường là phân ly điện cơ. Can thiệp tức
thời bằng chọc hút màng tim.
3.6.8. Viêm màng ngoài tim: Vùng nhồi máu càng lớn, càng dễ bị viêm màng
ngoài tim. Lâm sàng có thể im lặng hoặc có tiếng cọ màng tim, đau ngực kiểu
đau màng phổi. Đôi khi có tràn dịch màng ngoài tim, phát hiện bằng x quang
hoặc siêu âm tim, rối loạn nhịp nhĩ thường gặp, cần chẩn đoán phân biệt với
đau ngực tái diễn. Điều trị bằng aspirin, kháng viên non-steroides hay
colchicine. Thuốc chống đông cần phải ngưng khi nghi ngờ có viêm màng
ngoài tim để tránh chèn ép tim cấp.
Viêm màng ngoài tim xảy ra muộn ở tuần thứ 2 hay vài 3 tháng sau nhồi
máu cơ tim được gọi là hội chứng Dressler.
3.6.9.Nhồi máu thất phải: thường gặp trong khoảng 50 % nhồi máu cơ tim
thành dưới. Lâm sàng có tụt huyết áp, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh nhưng phổi
trong. ECG chuyển đạo thất phải có ST chênh lên. Điều trị chủ yếu bằng:
-Truyền dịch.
- Điều trị nhịp chậm
- Thuốc tăng co bóp cơ tim nếu huyết động không ổn sau truyền dịch
Không nên sử dụng nitrate, ức chế beta, ức chế canxi (verapamil, diltiem)
3.6.10. Phình vách tim: Phình vách tim là tình trạng phồng vách tim khu trú
tại vùng nhồi máu. Khi phình vách hình thành thì có cơ hội xảy ra vỡ tim, nhất
là khi có hiện tượng phình giả. ECG có ST chênh lên kéo dài trên 2 tuần sau
nhồi máu cơ tim đầu tiên.
3.6.11. Rối loạn dẫn truyền: Block nhánh hay block nhĩ thất. Điều trị bằng
atropin 0.5 mg IV/5 phút hay máy tạo nhịp. Không nên dùng liều khởi đầu lớn
hay tổng liều lớn có thể làm nhịp tim nhanh và thúc đẩy nhịp nhanh thất hay
rung thất.
3.6.12. Rối loạn nhịp: nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh kịch phát trên thất, rung
nhĩ, nhịp nhanh thất, rung thất. Điều trị như rối loạn nhịp trên bệnh nhân khác.
- Rung thất hay nhịp nhanh thất không mạch: shock điện không đồng bộ 200 J,
300 J, 360 J. Nếu không đáp ứng với shock điện có thể dùng Amiodarone
300mg hay 5mg/kg tĩnh mạch, sau đó tiếp tục shock điện không đồng bộ.
- Nhịp nhanh thất:
+ Nhịp nhanh thất đa dạng, bền bỉ (>30 giây hoặc gây mất mạch, ảnh hưởng
huyết động): Shock điện: 200J, 300J, và 360J nếu không thành công sau mỗi
lần shock.
+ Nhịp nhanh thất đơn dạng kèm đau thắt ngực, phù phổi hay tụt huyết áp
(HA max<90 mmHg) shock điện lần đầu 100 J, tăng liều nếu không thành
công.
+ Nhịp nhanh thất đơn dạng không kèm theo đau thắt ngực, phù phổi, hay tụt
huyết áp: Amiodarone truyền tĩnh mạch 1mg/phút x 6 giờ, sau đó 0.5mg/phút x
18 giờ.
+ Rung nhĩ, cuồng nhĩ bền bỉ:
@ Nếu có rối loạn huyết động: Shock điện đồng bộ 200 J- rung nhĩ; 50 j –
cuồng nhĩ sau khi gây mê ngắn.
@ Nếu không rối loạn huyết động: kiểm soát tần số tim và kháng đông.
3.7. TIÊN LƯỢNG: dựa vào :
-Kích thước ổ nhồi máu: ổ nhồi máu càng lớn thì tiên lượng càng xấu.
-Loại nhồi máu: Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên, các cơn đau ngực và
nhồi máu tái phát nhiều hơn nhồi máu cơ tim có ST chênh lên.
-Các biến chứng: Biến chứng càng nhiều thì tiên lượng càng xấu.
Theo một số nghiên cứu gần đây (FRISC-II, GUSTO-IV) Troponin không
những có giá trị trong chẩn đoán mà còn có giá trị trong tiên lượng bệnh. Troponin
tăng càng cao thì tiên lượng càng xấu.
NT-proBNP cũng có giá trị trong tiên lượng bệnh nhân hội chứng vành cấp,
nồng độ NT-proBNP cao là yếu tố tiên đoán kết cục xấu. Tuy nhiên do xét nghiệm
này khá đắc tiền nên ít sử dụng trong thực hành lâm sàng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:

a/ J.P.Wyatt, R.N.Illingworth, C.E.Robertson, M.J.Clancy, P.T.munro (2005),
Oxford handbook of accident and emergency medicine, Mc Gwaw Hill’s
b/ Joseph G. Murphy, MD, Margaret A.Lloyd, MD ( 2007), Mayo Clinic
Cardiology, Mayo clinic scientific press
c/ Kasper, Braunwald, Fauce,Hauser, Longo, Jameson (2005), Harrison of
internal medicine, McGwaw Hill’s
d/ Michael H. Crawford (2008), Current diagnosis and treatment in
cardiology, McGwaw Hill’s
e/ Hội tim mạch Việt nam( 2008), Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch và
chuyển hoá ,Nhà xuất bản y học.
f/ Robert E.Ó Connor, William Brady( 2010), Acute coronary sydromes: 2010
American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resusciation and
Emergency Cardiovascular Care- Part 10- Circulation
g/ Marc S.Sabatine, M.D (2011), Pocket Medicine, Lippincott William &
wilkins.
[NHIỄM TRÙNG TIỂU] 109
NHIỄM TRÙNG TIỂU

I. Chẩn đoán xác định: 2/3 tiêu chuẩn:
A) LS:
- NTT trên (viêm thận bể thận)
+ Sốt cao 39-400C
+ Đau hông lưng
+ Tiểu máu, mủ
+ Rung thận (+)
+ BC, CRP tăng
- NTT dưới (viêm BQ, NĐ, TTL)
+ Sốt nhẹ
+ HC niệu đạo cấp: tiếu gắt buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp
+ Đau hạ vị
B) Bạch cầu:
- Gián tiếp: Leukocyte que nhúng (+)
- Trực tiếp: soi tươi > 10/mm3 (không ly tâm) hoặc > 5/QT40 (ly tâm)
C) VK:
1) Gián tiếp: Nitrite que nhúng (+)
2) Trực tiếp:
- Soi tươi, nhuộm Gr: 1 VK/QT100 (không ly tâm) hoặc 1 VK/QT40 (ly tâm)
- Cấy (+):
+ Lấy nước tiểu giữa dòng:
* Có TCLS:
@ Nam: 103 khúm/ml
@ Nữ: 103 khúm coliform/ml hoặc 105 khúm không phải coliform/ml
* Không có TCLS: 105 khúm/ml cùng 1 loại VK qua 2 lần cấy liên tiếp
+ Thông tiểu: 103 khúm/ml
+ Chọc hút BQ: 102 khúm/ml
II. CĐ NV:
- NT nặng
- Không uống được
- Đau nhiều
- Không chắc chắn chẩn đoán
- Thất bại điều trị
II. Điều trị theo thể LS
Thể LS Thời gian điều trị Lựa chọn KS Theo dõi

10-14d - Loại:
+ Ngoại trú (uống)
* Ciprofloxacin
* Bactrim
+ Nội trú (tiêm)
* C2,3 + Aminoglycoside
* C2,3 + FQ
Y lệnh: - LS trong 48-72h
Viêm thận bể thận cấp
- Ciprofloxacin 500mg 1v x 2 (u) - Cấy nước tiểu lại
- Bactrim 480mg 2v x 2 (u) sau 1-2w ngưng KS
- Cefuroxime 750mg 1A x 2 (TMC)
- Ceftriaxone 2g 1A (TMC)
- Cefotaxime 1g 1A x 3 (TMC)
- Tobramycin 80mg 1A x 2 (TMC)
- Ciprofloxacin 0.2g/100ml 2 lọ x 2 TTM XX
g/ph
Viêm BQ VK - 3d: phụ nữ 15-45t, không - Loại (uống):
cấp mang thai, không đặt sonde + C1,2

tiểu, không làm thủ thuật + Nitrofurantoin
đường tiểu, không biến chứng + Bactrim
- 7d: kéo dài >7d trước , + FQ
ĐTĐ, > 65t, dùng màng ngăn Y lệnh:
âm đạo, tái phát - Cephalexin 0.5g 1v x 3 (u)
- Cefuroxime 0.25g 1v x 2 (u)
- Nitrofurantoin 100mg 1v x 3 (u)
- Bactrim 480mg 2v x 2 (u)
- Ciprofloxacin 500mg 1v x 2 (u)
Nấm 3d Loại: Fluconazole
Y lệnh: Fluconazole 0.1g 1v x 3 (u)
Chlamydia 7-10d Loại: Doxycycline
Y lệnh: Doxycycline 0.1g 1v x 2 (u)
- Cấp: 3w - Loại: Ceftriaxone, Bactrim, FQ
Viêm TTL
- Mạn: 4-6w
Viêm Không do lậu 7d Loại: Doxycycline, Azithromycin
NĐ (thường do Y lệnh:
cấp VK - Doxycycline 100mg 1v x 2 (uống lúc no)

Chlamydia - Azithromycin 500mg 2v (uống liều duy nhất)
trachomatis)
Do lậu 1 liều duy nhất Loại: Cefexime
Y lệnh: Cefixime 200mg 2v (uống liều duy nhất)
NTT không TC 7d - CĐ điều trị: có thai, trẻ em, ghép thận, giảm biến
chứng
- Loại: Amoxicillin
Y lệnh: Amoxicillin/Clavulanic 500mg 1v x 3 (u)
NTT sau đặt sonde 7d Loại: FQ  Cephalosporin; FQ  Gentamycine
Y lệnh:
- Ciprofloxacin 500mg 1v x 2 (u)
- Ceftriaxone 2g 1A (TMC)
- Gentamycine 80mg 1A x 2 (TMC)
[NHỒI MÁU CƠ TIM] 114
NHỒI MÁU CƠ TIM

I. STEMI
A) YTNC
1) Không thay đổi được: 4T
- Tuổi: nam > 45t, nữ > 55t
- Giới Tính: nam , nữ mãn kinh
- Tộc: châu Á, Mỹ gốc Phi
- Tiền căn GĐ mắc BMV sớm: nam < 55t, nữ < 65t
2) Thay đổi được: 6T
- THA
- Tiểu đường
- Tăng lipid máu
- Thừa cân
- Thể lực ít
- Thuốc lá
3) Không kinh điển:
- hsCRP
- Homocystein
- GFR <60 ml/ph

B) Giải phẫu mạch vành
1) LMCA
a) LAD: nuôi vùng trước bên, mỏm và vách liên thất
- LAD I (bắt đầu từ chỗ chia đôi của LMCA đến trước SP1):
+ 37% có ĐM trung gian (Ramus intermedius): vai trò giống Dx hoặc OMs
+ Cho nhánh nuôi LBB
- LAD II (bắt đầu từ gốc SP1 đến gốc SP3):
+ Các nhánh SP nuôi vách liên thất
+ Các nhánh Dx nuôi thành bên (DI, avL, V5, V6)
- LAD III (từ gốc SP3 tới mỏm thất T): nuôi vùng trước vách, trước mỏm (V1-V4)
b) LCx: nuôi thành bên thất T
- Nhóm OMs
- ĐM nút xoang (40% dân số)
- Nhánh mũ nhĩ T
- Nhánh bờ trước bên
- Nhánh PDA T (gặp ở 7% dân số) nuôi DII, DIII, aVF => Ưu thế T
2) RCA
a) RCA I (bắt nguồn từ gốc RCA đến gốc nhánh AM1)

- ĐM nút xoang (60% dân số)
- Nhánh vành chóp
b) RCA II (bắt đầu từ gốc AM1 đến gốc AM3)
- Nhánh RV nuôi V3R, V4R
- Nhánh AMs nuôi thành tự do thất P
c) RCA III (bắt đầu từ sau gốc AM3)
- Nhánh nút AV
- Nhánh PLAs: nuôi mặt hoành thất T
- Nhánh PDA (gặp ở 85% dân số) nuôi DII, DIII, aVF => Ưu thế P
C) Chẩn đoán:
1) Động học men tim: là trung tâm chẩn đoán
Men tim Bắt đầu tăng Đạt đỉnh Về BT Ý nghĩa
CK-MB (BT < 25 U/L) 3-12h 12-14h 2-3d Theo dõi tái phát
Troponin T 3-6h 14-20h 5-10d
Troponin I (<0.2 3-4h 10-24h 10-14d
ng/mL)
2) Động học ECG:
- Tối cấp (1-3h): T khổng lồ (> 5mm ở CĐ chi hoặc > 10mm ở CĐ trước ngực)
- Cấp (5-12h):
+ STE dạng vòm có ý nghĩa:
* V1, V2: > 2mm (nam), > 1.5 mm (nữ)
* Các CĐ khác: > 1mm
+ Q xuất hiện sau 6h
- Bán cấp (Vài ngày-vài tuần)
+ ST bớt chênh
+ T đảo
+ R thấp, Q sâu tối đa (QS)
- Cũ:
+ ST về đẳng điện trong 2w (trừ phình vách thất kéo dài > 2w)
+ Q còn tồn tại
3) LS: cơn đau thắt ngực điển hình: 3/3 tiêu chuẩn:
- Vị trí, tính chất và thời gian điển hình mạch vành (5-10’)
- Xuất hiện khi gắng sức hoặc cảm xúc, lạnh
- GIảm khi nghỉ hoặc dùng nitrate
4) Phân loại ACS
- Men tim tăng: NMCT
+ STE: STEMI
+ ST không chênh: NSTEMI

- Men tim không tăng: UA
D) Vùng nhồi máu
- DII, DIII, aVF: thành dưới
- DI, aVL: bên cao
- V1, V2: trước vách (vách)
- V3, V4: trước mỏm
- V5, V6: bên
- V2-V5: trước rộng
- V4R: thất P
- V7-V9: sau thực
E) Phân tầng nguy cơ tử vong trong 30d sau NMCT theo Killip:
- Killip I: không có dấu chứng HF
- Killip II: ran nổ, ran ẩm phổi < 1/3 phế trường, T3, TM cổ nổi
- Killip III: OAP
- Killip IV: choáng tim (tụt HA, co mạch ngoại biên gây thiểu niệu, tím, vã mồ hôi)
F) Biến chứng
1) Thành dưới:
- Hở 2 lá cấp do:
+ Rối loạn vận động vùng

+ Dãn vòng van
+ Đứt cơ nhú (đặc biệt cơ nhú sau do chỉ có 1 nhánh PDA nuôi): ATTT ở mỏm lan bờ T xương ức
- NMCT thất (P): nếu tắc RCA II trở về trước
- Block A-V: nếu tắc RCA III gây tắc nhánh nút AV
2) Thành trước: thủng vách liên thất: ATTT bờ T xương ức lan hình nan hoa
3) Rộng nhiều vùng: thủng thành tự do
G) Điều trị: CAP-NiMoB-SA3-Reperfusion (CCU-Administration-PaO2/ Nitrate-Morphine-BB/ Statin-ACEI-Antiplatelet-
Anticoagulant/Tái tưới máu)
Có khả năng:
- Theo dõi liên tục
sinh hiệu
- Làm HA ĐM
Nhập CCU
xâm lấn
- Có thuốc chống
loạn nhịp, điều trị
suy bơm
- Có máy thở, máy

sốc điện, IABP,
ECMO
Lập đường - Làm XN men
truyền kim lớn tim, CTM, ion đồ,
18G lipid máu
(Administration - Truyền dịch,
) dùng thuốc nhanh
- SpO2
O2 liệu pháp Y lệnh: O2 ẩm qua cannula 3l/ph (nếu cao hơn
CĐ: giảm oxy máu SpO2 > 90% - ABG (khi
(PaO2) gây co mạch)
SHH)
Dãn ĐMV =>
Giảm đau ngực, - Loại: tác dụng ngắn - Đau ngực
Nitrate Giảm đau ngực
giảm kích thước Y lệnh: Nitroglycerin 0.5mg 1v/5’ x 3 NDL - HA
vùng NMCT
Giảm đau -> Giảm ADR: buồn nôn,
Y lệnh: Morphine 10mg 1/3A pha loãng TMC
Morphine catecholamin -> nôn, tụt HA, M
trong 5-10’
Giảm nhu cầu O2 chậm
- Loại: Bisoprolol, Metoprolol tác dụng ngắn

- Giảm nhu cầu O2 (tartrate)
BB dùng sớm
- Giảm đau ngực - Nguyên tắc: Liều thấp tăng dần
trong 24h đầu
- Giảm kích thước Y lệnh: M, HA
(trừ khi suy
vùng NMCT (cải + Betaloc (Metoprolol tartrate) 50mg 1/2v
bơm, OAP)
thiện tiên lượng) (u)/6-12h sau đó q12h
+ Bisoprolol 5mg 1/4v (u)
NC PROVE-IT Loại: Statin cường độ cao (Atorvastatin: 40-
TIMI 22: 80mg; Rosuvastatin: 20-40mg) liều đầu -> Duy
- LDL-C
- Giảm tử vong do ATP IV: không có trì liều điều trị thông thường
Statin - Transaminase,
mọi NN và NMCT mục tiêu LDL Y lệnh:
CPK
- Giảm UA phải + Atorvastatin 20mg 1v (u)
NV + Rosuvastatin 10mg 1v (u)
- Loại: Captopril, Elanapril
- Giảm HA ->
- Dùng liều khởi đầu, sau đó tiếp tục dùng kéo HA: <100 mgHg:
Giảm hậu tải
ACEI dài giảm liều, <90
- Chống tái cấu
Y lệnh: mmHg: ngưng
trúc cơ tim
+ Captopril 25mg 1/2v x 2 (u)
+ Elanapril 5mg 1v (u)

- Ức chế kết tập
tiểu cầu
- Liều:
- Kháng viêm tại
+ Tải: 162-324mg
MXV
+ Duy trì: 81mg suốt đời
Aspirin => Giảm tái tắc
Y lệnh:
nghẽn MV
+ Aspirin 81mg 4v (nhai)
- Giảm tái phát
+ Aspirin 81mg 1v (u)
biến cố TMCB
- Giảm tử vong
- Loại: Prasugrel, Ticagrelor > Clopidogrel
- Liều:
- Ức chế kết tập + Tải:
tiểu cầu * PCI: 600mg (cho trước 2h) hoặc 300mg
Clopidogrel
- Giảm tỉ lệ biến (cho trước 6h)
chứng khi PCI CC * TSH: 300mg
* > 75t hoặc không tái tưới máu: 75mg
+ Duy trì: 75mg/d
* 1-12m nếu đặt 1 stent thường, 12-24m nếu

đặt stent DES, dùng suốt đời nếu đặt nhiều stent
* 2w-12m nếu TSH hoặc không can thiệp
Y lệnh:
+ Plavix 75mg 8v (u)
- Prasugrel
+ Tải 60mg
+ Duy trì 10mg
Y lệnh:
+ Prasugrel 10mg 6v (u)
+ Prasugrel 10mg 1v (u)
- Ticagrelor:
+ Tải 180mg
+ Duy trì 180mg
Y lệnh:
+ Ticagrelor 90mg 2v (u)
+ Ticagrelor 90mg 1v x 2 (u)
- Loại:
+ PCI: Bivalirudin (IA) > Enoxaparin (IIb-B) >
UFH (IC)
+ TSH: Enoxaparin (IA) > UFH (IC) >
Fondaparinux (IIa-B)
- PCI: hỗ trợ quanh - Liều Enoxaparin
thủ thuật + PCI:
- TSH: hỗ trợ, duy * Bolus: 0.5 mg/kg TM
trì hiệu quả TSH * Sau 15’ duy trì 1mg/kg/12h x 3-5d hoặc tới
Kháng đông - Tiểu cầu
- Không tái tưới khi XV (tối đa 8d) (TDD)
máu: mở thông chỗ + TSH hoặc không tái tưới máu:
tắc hoặc duy trì chỗ * < 75t: giống PCI
mở thông tự nhiên * > 75t: 0.75 mg/kg/12h TDD
* GFR <30 ml/phút: 1 mg/kg/24h TDD
- Liều Fondaparinux:
+ Bolus 2.5mg TM
+ Duy trì 2.5mg/24h TDD
Y lệnh:
+ Lovenox (Enoxaparin) 40mg 3/4A TM

+ Lovenox (Enoxaparin) 40mg 1.5A x 2 TDD
+ Arixtra (Fondaparinux) 2.5mg TM
+ Arixtra (Fondaparinux) 2.5mg TDD
- Mục đích: - TSH ưu tiên khi:
+ Giảm kích + NV <3h
thước vùng NMCT + Không thực hiện được PCI do:
+ Bảo tồn CN * Cath-lab bận hay không có, nhân sự không
thất trái đủ kinh nghiệm
+ Giảm tử vong * Khó đưa catheter vào mạch máu - TCK
- CĐ: + PCI trì hoãn do: - Tiểu cầu
Tái tưới máu
+ NMCT < 12h * Thời gian vận chuyển tới nơi có Cath-lab >
+ STD >2 mm ở 2h
các CĐ trước ngực * Thời gian cửa-bóng >90’
(NMCT thành sau) * Thời gian (cửa-bóng) – (cửa-kim) > 1h
hoặc kéo dài - Loại: Streptokinase, Alteplase
+ Đau ngực > - PCI ưu tiên khi:
12h kèm: + NV >3h
* STE + Killip 3
* LBBB mới + CCĐ hoặc thất bại TSH
xuất hiện + Tiền căn CABG
* Kháng trị, + Cath-lab có sẵn và có kinh nghiệm
biến đổi ECG + Thời gian cửa-bóng < 90’
không đặc hiệu + Thời gian (cửa-bóng) – (cửa-kim) < 1h
+ Choáng tim + NMCT nguy cơ cao
+ Chưa rõ chẩn đoán
CABG khi:
- Kháng trị hoặc choáng tim mà PCI không
thích hợp hoặc thất bại
- Có biến chứng cơ học: hở 2 lá cấp, thủng
vách liên thất, vỡ tim, phình vách thất
II. NSTEMI
A) Đánh giá nguy cơ tử vong trong 14d do mọi NN, nguy cơ NMCT mới hoặc tái phát, nguy cơ thiếu máu nặng tiếp diễn đòi
hỏi tái tưới máu khẩn cấp theo TIMI score
1) Tiêu chí: AMERICA
- Age  65t
- Marker: CK-MB hoặc Troponin tăng

- ECG (STD)
- Risk factors: 3 YTNC BMV
- Ischemia: có 2 cơn đau ngực trong 24h qua
- CAD: ĐMV hẹp  50%
- Aspirin: sử dụng trong 7d qua
2) Phân loại:
- Nguy cơ cao:  5d
- Nguy cơ TB: 3-4d
- Nguy cơ thấp: ≤ 2d
B) Điều trị
- Tương tự STEMI, ngoại trừ:
+ Có thời gian đánh giá nguy cơ, điều trị nội khoa tối ưu trước
+ Không có CĐ TSH
- Cụ thể:
+ TIMI nguy cơ TB-cao: lên kế hoạch can thiệp
* Chụp MV < 2.5h: trì hoãn GPI => PCI
* Chụp MV < 48h: cho GPI => PCI
+ TIMI nguy cơ thấp: lên kế hoạch bảo tồn: làm stress test sớm:
* PCI
* Điều trị nội khoa
III. NMCT thất P
A) Chẩn đoán:
- LS: tụt HA
- ECG (hình ảnh NMCT mất sau 12h)
+ Có NMCT thành dưới mà STE DIII > DII
+ STE ở V1 > V2
+ STD ở aVL > DI
+ STE ở V3R, V4R (xác định)
B) Điều trị: CAPID-SA2-Reperfusion (CCU-Administration-PaO2/ Infusion-Dobutamin/ Statin-Antiplatelet-Anticoagulant/ Tái
tưới máu)
- Nguyên tắc: tối ưu tiền tải bằng cách:
+ Truyền dịch
+ Tăng co bóp bằng Dobutamine
+ CCĐ thuốc dãn mạch khi thất P đang suy: NiMoB, ACEI
Nhập CCU Có khả năng:
- Theo dõi liên tục

sinh hiệu
- Làm HA ĐM
xâm lấn
- Có thuốc chống
loạn nhịp, điều trị
suy bơm
- Có máy thở, máy
sốc điện, IABP,
ECMO
Lập đường - Làm XN men
truyền kim lớn tim, CTM, ion đồ,
18G lipid máu
(Administra- - Truyền dịch,
tion) dùng thuốc nhanh
- SpO2
O2 liệu pháp Y lệnh: O2 ẩm qua cannula 3l/ph (nếu cao hơn
CĐ: giảm oxy máu SpO2 > 90% - ABG (khi
(PaO2) gây co mạch)
SHH)
- HA
- Dấu hiệu bù đủ
dịch:
Tối ưu tiền tải,
Truyền dịch SBP >90 mmHg Y lệnh: NaCl 0.9% 500ml TTM XXX g/ph - CVP
nâng HA
- Ran nổ, ran ẩm
mới xuất hiện
- Khó thở
- CĐ: khi đã bù đủ dịch mà HA vẫn <90 mmHg
Tăng co bóp thất - Liều: 2 g/kg/ph
Dobutamin HA >90 mmHg HA
(P) Y lệnh: (Dobutamin 250mg/5ml 1A + NaCl
0.9% 50ml) SE 1.2 ml/h
NC PROVE-IT Loại: Statin cường độ cao (Atorvastatin: 40-
TIMI 22: 80mg; Rosuvastatin: 20-40mg) liều đầu -> Duy
- LDL-C
- Giảm tử vong do trì liều điều trị thông thường
Statin LDL-C < 70mg/dl - Transaminase,
mọi NN và NMCT Y lệnh:
CPK
- Giảm US phải + Atorvastatin 40mg 1v (u)
NV + Rosuvastatin 20mg 1v (u)
Aspirin - Ức chế kết tập - Liều:
tiểu cầu + Tải: 162-324mg

- Kháng viêm tại + Duy trì: 81mg suốt đời
MXV Y lệnh:
=> Giảm tái tắc + Aspirin 81mg 2v (nhai)
nghẽn MV + Aspirin 81mg 1v (u)
- Giảm tái phát
biến cố TMCB
- Giảm tử vong
- Liều:
+ Tải:
* PCI: 600mg
- Ức chế kết tập * TSH: 300mg
tiểu cầu * > 75t hoặc không tái tưới máu: 75mg
Clopidogrel
- Giảm tỉ lệ biến + Duy trì: 75mg 12m nếu đặt 1 stent, dùng suốt
chứng khi PCI CC đời nếu đặt nhiều stent
Y lệnh:
- Loại:
+ PCI: Bivalirudin (IA) > Enoxaparin (IIb-B) >
UFH (IC)
+ TSH: Enoxaparin (IA) > UFH (IC) >
Fondaparinux (IIa-B)
- PCI: hỗ trợ quanh - Liều Enoxaparin
thủ thuật + PCI: bolus 0.5 mg/kg TM
- TSH: hỗ trợ, duy + TSH hoặc không tái tưới máu:
trì hiệu quả TSH * < 75t: bolus 30mg TM + Sau 15’ duy trì
Kháng đông - Tiểu cầu
- Không tái tưới 1mg/kg/12h x 8d TDD
máu: mở thông chỗ * > 75t: 0.75 mg/kg/12h TDD
tắc hoặc duy trì chỗ * GFR <30 ml/phút: 1 mg/kg/24h TDD
mở thông tự nhiên - Liều Fondaparinux:
+ Bolus 2.5mg TM
+ Duy trì 2.5mg/24h TDD
Y lệnh:
+ Lovenox (Enoxaparin) 40mg 3/4A TM
+ Lovenox (Enoxaparin) 40mg 1.5A x 2 TDD
+ Arixtra (Fondaparinux) 2.5mg TM

+ Arixtra (Fondaparinux) 2.5mg TDD
- Mục đích: - TSH ưu tiên khi:
+ Giảm kích + NV <3h
thước vùng NMCT + Không thực hiện được PCI do:
+ Bảo tồn CN * Cath-lab bận hay không có, nhân sự không
thất trái đủ kinh nghiệm
+ Giảm tử vong * Khó đưa catheter vào mạch máu - TCK
- CĐ: + PCI trì hoãn do: - Tiểu cầu
+ NMCT < 12h * Thời gian vận chuyển tới nơi có Cath-lab >
Tái tưới máu
+ STD >2 mm ở 2h
các CĐ trước ngực * Thời gian cửa-bóng >90’
(NMCT thành sau) * Thời gian (cửa-bóng) – (cửa-kim) > 1h
hoặc kéo dài - Loại: Streptokinase, Alteplase
+ Đau ngực > - PCI ưu tiên khi:
12h kèm: + NV >3h
* STE + Killip 3
* LBBB mới + CCĐ hoặc thất bại TSH
xuất hiện + Tiền căn CABG

* Kháng trị, + Cath-lab có sẵn và có kinh nghiệm
biến đổi ECG + Thời gian cửa-bóng < 90’
không đặc hiệu + Thời gian (cửa-bóng) – (cửa-kim) < 1h
+ Choáng tim + NMCT nguy cơ cao
+ Chưa rõ chẩn đoán
CABG khi:
- Kháng trị hoặc choáng tim mà PCI không
thích hợp hoặc thất bại
- Có biến chứng cơ học: hở 2 lá cấp, thủng
vách liên thất, vỡ tim, phình vách thất
IV. Đánh giá dòng chảy TIMI trong lúc PCI
- TIMI 0 (không thông): thuốc cản quang không chảy qua chỗ tắc
- TIMI 1 (thông tối thiểu): sau chỗ tắc có dòng chảy rất yếu, không đủ hiện hình phần xa mạch vành
- TIMI 2 (thông không toàn phần): sau chỗ tắc hiện hình được phần xa mạch vành nhưng chậm hơn các ĐMV khác
- TIMI 3 (thông hoàn toàn): sau chỗ tắc hiện hình dòng chảy và không bị chậm
[SUY TIM] 135
SUY TIM
I. Chẩn đoán
A) Tiêu chuẩn Framingham
1) Tiêu chuẩn
- Chính:
+ Tim to
+ Khó thở nằm hoặc khó thở kịch phát về đêm
+ Ran phổi
+ OAP hoặc gallop T3
+ TM cổ nổi
+ Tăng áp lực TM >16 cmH2O
+ Phản hồi gan cảnh (+)
- Tiêu chuẩn phụ:
+ HR > 120bpm
+ Khó thở khi gắng sức
+ TDMP
+ VC giảm 1/3
+ Gan to
[SUY TIM] 136
+ Phù mắt cá chân hoặc ho về đêm

- Tiêu chuẩn chính hoặc phụ: giảm cân > 4.5kg/5d đáp ứng với điều trị
2) Chẩn đoán HF khi:
- 2 tiêu chuẩn chính
- 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ
B) Hướng dẫn ESC 2012
1) Khởi phát cấp tính:
a) CĐ ECG:
- RLN:
+ Chậm xoang, nhanh xoang
+ Nhịp nhanh nhĩ, Afib, cuồng nhĩ
+ Loạn nhịp thất
- TMCT/NMCT
- Sóng Q
- QRS biên độ thấp
- QRS rộng, có dạng LBBB
- LVH
- Block AV
b) CĐ CXR
[SUY TIM] 137
- Tim to
- Sung huyết phổi, OAP
c) Tiếp theo, CĐ SA tim:
- Rối loạn CN tâm thu:
+ LVEF < 50%
+ LVFS < 25%
+ Rối loạn vận động vùng thất T: giảm động, vô động, loạn động
+ Kích thước cuối tâm trương thất T tăng: d 60 mm, V 97 ml/m2
+ Kích thước cuối tâm thu thất T tăng: d 45 mm, V 43 ml/m2
+ Tổng vận tốc trong 1 pha tống máu qua buồng thoát thất T giảm < 15cm
- Rối loạn CN tâm trương:
+ Tỉ số E/A (tốc độ đổ đầy thất đầu/cuối tâm trương) <1 (BT >1)
+ Chỉ số nhĩ T tăng: >34 ml/m2
+ Chỉ số khối thất T tăng: >115 g/m2 (nam), >95 g/m2 (nữ)
- Cấu trúc và chức năng van thay đổi: đặc biệt hẹp chủ và hở 2 lá
- Khác:
+ CN tâm thu thất P: TAPSE < 16mm
+ Vận tốc đỉnh trào ngược van 3 lá tăng: >3.4 m/s
+ PAP thì tâm thu tăng: >50 mmHg
[SUY TIM] 138
+ IVC dãn, không xẹp trong thì hít vào

+ Màng ngoài tim: tràn dịch, tràn máu, vôi hoá
d) Nếu được làm Peptide lợi niệu: chọn ngưỡng cao => Nếu vượt ngưỡng và phù hợp với SA tim: xác định HF:
- NT-proBNP 300 pg/mL
- BNP 100 pg/mL
- MR-proANP 120 pmol/L
2) Khởi phát không cấp tính
a) CĐ ECG
b) Có thể CĐ CXR
c) Tiếp theo, CĐ NT-proBNP: chọn ngưỡng thấp => Nếu vượt ngưỡng => CĐ SA tim:
- NT-proBNP 125 pg/mL
- BNP 35 pg/mL
II. Phân loại suy tim
A) Trái – Phải:
1) HF trái
- Khó thở gắng sức
- Khó thở khi nằm
- Khó thở kịch phát về đêm
[SUY TIM] 139
- Hen tim
- OAP
2) HF phải
- Phù
- Gan to
- TM cổ nổi
- Phản hồi bụng-TM cảnh (+)
B) Tâm thu – Tâm trương
1) HF tâm thu (HF-REF): đủ 3/3 tiêu chuẩn:
- TCCN HF
- TCTT HF
- EF giảm
2) HF tâm trương (HF-PEF): đủ 4/4 tiêu chuẩn:
- TCCN HF
- TCTT HF
- EF BT hoặc giảm nhẹ và thất T không dãn
- Bệnh tim cấu trúc phù hợp (LVH/dãn nhĩ T) và/hoặc rối loạn CN tâm trương
C) CO cao – thấp
1) CO cao:
[SUY TIM] 140
- Cường giáp
- Thiếu máu mạn
- Dò ĐTM
- Bệnh Beri-beri
2) CO thấp: các NN còn lại
III. Nguyên nhân và YTTĐ
A) NN
- BMV: TMCT, NMCT
- Bệnh van tim: hẹp, hở van
- THA
- RLN nhanh, chậm
- Bệnh cơ tim NP, thứ phát: dãn nở, phì đại, hạn chế
B) YTTĐ:
- BMV
- THA
- RLN
- NT
- PE
- Thiếu máu
[SUY TIM] 141
- Cường giáp
- Thai kỳ
- Thấp tim, viêm cơ tim
- VNTM NT
- Ăn mặn
- Gắng sức
- Uống rượu
- Không tuân thủ điều trị thuốc
IV. Phân độ theo chức năng NYHA
- Độ 1: không giới hạn hoạt động thể lực
- Độ 2: giới hạn nhẹ, hoạt động thông thường gây mệt, hồi hộp, khó thở, đau ngực
- Độ 3: giới hạn đáng kể, hoạt động dưới mức thông thường gây mệt, hồi hộp, khó thở, đau ngực
- Độ 4: có TC cả khi nghỉ ngơi
V. Các GĐ của HF
- GĐ A: có YTNC
- GĐ B:
+ Có bệnh tim cấu trúc (NMCT, VHD)
+ Bất thường CN tâm thu thất T
[SUY TIM] 142
- GĐ C: TCLS HF
- GĐ D: HF trơ
VI. Điều trị
A) HF mạn
1) Điều trị NN
2) Điều trị YTTĐ
3) Điều trị nội khoa
a) Không dùng thuốc
Phương pháp Lý do Mục tiêu kiểm soát Cụ thể
Hạn chế muối Giảm quá tải, giảm HA - Giảm ½ so với TB 6-10g Na+/d - Không thêm muối, chấm khi ăn
- Không dùng thức ăn nấu sẵn
- Giảm ¼ so với TB (khó áp dụng) - Không dùng đồ hộp
- Như chế độ giảm ½ + không nêm muối khi nấu
Hạn chế H2O Giảm quá tải tuần hoàn - HF nhẹ-TB: 1500-2000ml
- HF nặng: 500-1000ml
Giảm cân BMI <23 kg/m2
Vận động thể Cải thiện khả năng - Đi bộ theo chế độ phù hợp với mức độ HF
lực gắng sức và QoL - Có thể tiếp tục công việc đang làm
[SUY TIM] 143
- Nghỉ ngơi tại giường: HF nặng

- Khuyến khích tham gia hoạt động xã hội
Ngưng thuốc lá
Hạn chế rượu - ≤2 drink/d
- Đảo ngược tiến trình - Bỏ hẳn (bệnh cơ tim do rượu)
HF
Chủng ngừa Cúm làm HF nặng hơn
cúm và thời gian hồi phục
kéo dài
Hoạt động tình
dục:
- Dãn mạch quá mức - Không khuyên dùng ức chế PDE5, nếu có tránh
dẫn đến tụt HA nặng dùng chung với Nitrate trong 24h
- Thai kỳ làm nặng - Ngừa thai
thêm HF + Chú ý OCP dễ gây THA và thuyên tắc
+ Chú ý IUD dễ bị NT hay gây XH nếu có dùng
kháng đông
Du lịch:
[SUY TIM] 144
- Dễ NT - Tránh đến vùng nóng, ẩm

- Nguy cơ DVT - Tránh đi du lịch dài ngày hoặc ngồi máy bay lâu
b) Dùng thuốc: BAM-DiDi (Cải thiện tiên lượng: BB-ACEI-MRA/Cải thiện TC: Digoxin/Lợi tiểu)
Cụ thể Theo dõi
PP Lý do
Loại Khởi đầu Đích
ACEI - Cải thiện tử Captopril 25mg 12.5mg 50mg
vong (dùng trong GĐ Y lệnh: Captopril 25mg ¼v x Y lệnh: Captopril 25mg 1v x 2 - Creatinin sau
- Giảm TC cấp) 2 (u) (u) 1w
Elanapril 5mg 2.5mg 20mg - K+ sau 1w
(dùng khi HF ổn) Y lệnh: Elanapril 5mg ½v (u) Y lệnh: Elanapril 5mg 2v x2 - HA
(u)
ARB (liều - Tương tự Valsartan 80mg 80mg 320mg
giống ACEI Y lệnh: Valsartan 80mg 1v Y lệnh: Valsartan 80mg 4v (u)
THA) - CĐ: không (u)
dung nạp Telmisartan 40mg 40mg 80mg
ACEI Y lệnh:Telmisartan 40mg Y lệnh:Telmisartan 40mg
1v(u) 2v(u)
BB - Giảm tử Bisoprolol 5mg 1.25mg 10mg
[SUY TIM] 145
vong Y lệnh: Bisoprolol 5mg ¼v Y lệnh: Bisoprolol 5mg 2v (u)

- Giảm tiến (u)
triển HF Metoprolol 12.5mg 50mg
- Giảm NV succinate 50mg Y lệnh:Metoprolol succinate Y lệnh: Metoprolol succinate
- Cải thiện 50mg ¼v (u) 50mg 1v (u)
TC Carvedillol 12.5mg 3.125mg 50mg
(Chỉ dùng Y lệnh: Carvedillol 12.5mg Y lệnh: Carvedillo 12.5mg 4v
khi HF ổn) ¼v (u) (u)
Nebivolol 2.5mg 1.25mg 5mg
Y lệnh: Nebivolol 2.5mg Y lệnh: Nebivolol 2.5mg 2v
1/2v (u) (u)
MRA - Giảm tử Spironolactone 25mg 50mg - Creatinin sau
vong 25mg Y lệnh: Spironolactone 25mg Y lệnh: Spironolactone 25mg 1w
- Giảm TC 1v (u) 2v (u) - K+ sau 1w
Lợi tiểu - Giảm TC Thiazide cổ điển: 25mg 100mg
khác MRA - Cải thiện Hydrochloro- Y lệnh:Hydrochlorothiazide Y lệnh: Hydrochlorothiazide
khả năng thiazde 25mg 25mg 1v (u) 25mg 4v (u)
gắng sức Thiazide-like: 2.5mg 5mg
[SUY TIM] 146
Indapamide Y lệnh: Indapamide 1.25mg Y lệnh: Indapamide 1.25mg

1.25mg 2v (u) 4v (u)
Quai: Furosemide 20mg 80mg - LS
40mg (viên thứ 2 Y lệnh: Furosemide 40mg Y lệnh: Furosemide 40mg 1v - Cân nặng
uống trước ngủ 6h) ¼v x 2 (u) x 2 (u)
Digoxin - Giảm TC Digoxin 0.25mg 0.25mg 3.75mg - CN thận
- Giảm NV Y lệnh: Digoxin 0.25mg ½v Y lệnh: Digoxin 0.5mg Sáng - K+ máu
x 2 (u) 4v, Chiều 3.5v (u) - LS
- Nồng độ
Digoxin máu
CCB - Phối hợp DHP lọai
kiểm soát Amlodipine hoặc
HA, đau thắt Felodipine
ngực
- Không có
CĐ đặc hiệu
trong HF
Nitrate - Giảm tiền ISDN
[SUY TIM] 147
tải, hỗ trợ 
HF
-  đau thắt
ngực
Heparin Chống VT ở
BN HF nặng,
nằm lâu trên
giường
Dobutamin - Cải thiện 2-5 g/kg/ph TTM
TC trong HF
nặng
- Chú ý: có
thể tăng tử
vong
Chống loạn Amiodarone
nhịp
Ivabradine - Giảm HR ở Y lệnh: Procoralan 7.5mg 1v x 2 (u)
BN HF cấp
[SUY TIM] 148
đang có
CCĐ BB
- Giảm NV,
giảm tử vong
(NC SHIFT)
4) PT
- Đặt máy tạo nhịp
- CRT với máy tạo nhịp 2 buồng thất
- Cấy máy phá rung
- Ghép tim
B) HF cấp - OAP
1) NN OAP
a) Tại phổi: Rối loạn tính thấm màng phế nang-mao mạch:
- NT phổi
- Hít độc chất: khói, dịch vị
- Độc chất lưu hành (nọc rắn, nội độc tố VK)
- Chất vận mạch nội sinh (histamine, kinin)
- DIC
[SUY TIM] 149
- Viêm phổi do xạ trị

- MD
- Viêm tuỵ thể XH
- Tăng ure huyết
- Chết đuối
- ARDS
b) Tăng áp lực mao quản phổi
- Tại tim:
+ HF (T)
+ Hẹp 2 lá
+ VNTM NT bán cấp
- Ngoài tim:
+ Xơ, tắc, hẹp TM phổi
+ Truyền dịch quá nhiều, suy thận
c) Giảm albumin máu:
- HCTH
- XG
- HC kém hấp thu, SDD
d) Suy bạch mạch:
[SUY TIM] 150
- Sau ghép phổi

- Carcinom dạng viêm bạch mạch
- Viêm bạch mạch xơ hoá do bụi phổi
e) Không rõ cơ chế:
- OAP do độ cao
- OAP do TK (sau XH dưới nhện, CTSN)
- Quá liều heroine
- PE
- TSG, SG
- Sau chuyển nhịp
- Sau gây mê
- Sau ECMO
2) YTTĐ
- THA
- IHD
- RLN mới khởi phát
- Quá tải tuần hoàn do ăn mặn hoặc truyền dịch
- NT
- Thiếu máu
[SUY TIM] 151
- Cường giáo
- Dùng thuốc giữ muối nước như corticoid, NSAID, thuốc làm giảm co bóp thất T như thuốc điều trị RLN, hoá trị
- Suy thận
3) Các GĐ OAP do tim
- I (tăng dẫn lưu bạch mạch)
+ Khó thở khi gắng sức
+ Ít ran ẩm cuối thở ra
- II (phù mô kẽ):
+ Khó thở, thở nhanh do kích thích thụ thể sức căng J ở mô kẽ
+ Ran rít do co thắt PQ phản xạ
+ Sung huyết rốn phổi (dãn ĐM phổi), bờ bị xoá nhoà, tái phân bố tuần hoàn phổi (dấu hiệu sớm trên XQ)
+ Đường Kerley B
+ TDMP 2 bên, nếu 1 bên thường là bên P
- III (phù phế nang):
+ Ho đàm bọt hồng
+ Giảm O2 máu
4) Chẩn đoán OAP do tim
a) LS (quan trọng)
- TCCN:
[SUY TIM] 152
+ Khó thở tăng khi nằm

+ Lo lắng, vật vã
- TCTT:
+ Nhìn:
* Tư thế ngồi hoặc đứng
* Thở nhanh, nông 30-40 bpm
* Thì thở ra kéo dài nếu co thắt PQ
* Vã mồ hôi
* Co kéo cơ HH phụ hít vào: lệch, răng trước, ức đòn chũm, má, cánh mũi
* Ho khạc đàm bọt hồng
* Đầu chi tím
+ Sờ:
* Mạch nhanh, nhẹ >100 bpm
* Đầu chi lạnh, ẩm
* HA tăng cả SBP và DBP (là NN hoặc là TC do co mạch khi thiếu oxy)
+ Nghe:
* Thở ồn ào
* Ran ẩm, rít từ đáy dâng lên đỉnh nhanh cả 2 phế trường
* Tiếng tim khó nghe, có thể gallop T3 (P), P2 mạnh
[SUY TIM] 153
b) CLS
- CXR:
+ Tái phân bố tuần hoàn đỉnh phổi (sớm nhất)
+ Đường Kerley, TDMP
+ Hình ảnh cánh bướm: thâm nhiễm dạng nốt tụ lại với nhau, lan toả từ rốn phổi ra ngoài
+ Chú ý: hình ảnh cải thiện chậm sau 1w nên không dùng theo dõi đáp ứng điều trị
- ECG và SA tim: hình ảnh NN OAP
- Sinh hoá:
+ Ion đồ: quan trọng ở BN đã dùng lợi tiểu hoặc sắp dùng lợi tiểu và/hoặc Digoxin => CĐ ở mọi BN OAP
+ BUN, Creatinin
+ Protein máu: xem tình trạng giảm Albumin máu
+ CTM: nghi ngờ VP hay VNTM NT
+ TPTNT: loại trừ bệnh lý phổi
+ ABG
5) Phân biệt
a) Hen cấp
- Tiền căn hen
- Không vã mồ hôi nhiều
- Lồng ngực căng phồng, gõ vang
[SUY TIM] 154
- Co kéo cơ HH phụ thở ra: thẳng bụng, liên sườn trong

- Ran rít tần số cao hơn, ít ran ngáy và ran ẩm hơn
- Ít khi tím
b) OAP do tim và không do tim
Nhóm TC TC OAP do tim OAP không do tim
TCCN Sau biến cố tim mạch cấp Không
TCTT CO Giảm (Chi lạnh) Không (Chi ấm)
T3 (+) (-)
TM cổ nổi (+) (-)
Ran ẩm Nhiều Ít
Bệnh lý ngoài tim Không Có
CLS ECG TMCT/NMCT BT
CXR Mờ từ rốn phổi ra Mờ ngoại biên
Men tim Có thể tăng BT
PAWP >18 mmHg <18 mmHg (BT 2-15 mmHg)
Shunt trong phổi Ít Nhiều
Protein dịch phù/máu <0.5 >0.7
6) Điều trị
[SUY TIM] 155
a) Điều trị TC: PONML (Tư thế-O2-Nitrate/Nitroprusside/Morphone/Lasix)

PP Lý do Cụ thể Theo dõi
Position (Tư thế) - Cải thiện thông khí BN ngồi hoặc quay đầu giường cao
- Tăng ứ trệ máu trong hệ TM do TM để giảm
lượng máu về tim
O2 liệu pháp - CĐ: SHH (nâng PaO2 >60 mmHg) - Cannula PaO2
- PEEP (+): đẩy dịch phế nang vào lại mô kẽ - Mask
- NKQ thở máy mode IPPB
- PEEP 5-10 mmHg (chú ý giảm CO)
Nitrate - Dãn tiểu TM -> Làm tăng sức chứa hệ TM - - Liều: 10 g/phút, tăng thêm 10 - LS: khó thở
> Giảm máu về tim -> Giảm PAWP -> Giảm g/phút q5’ đến 100 g/phút hoặc khi - ADR: M, HA
áp lực thất T cuối tâm trương giảm TCLS hoặc khi có ADR (tụt HA)
- Dãn ĐMV -> Có ích trong HF cấp do Y lệnh: (Nitroglycerine 10mg/10ml 2A
TMCB + NaCl 0.9% đủ 50ml) SE 3 ml/h (=20
g/phút)
Nitroprusside Dãn mạch (chú ý trên BN BMV do hiện - Liều: 10 g/phút, tăng thêm 10 -PAP
tượng ăn cắp máu) g/phút q5’ đến khi giảm TCLS hoặc - HA
khi có ADR (tụt HA, ngộ độc cyanide) - Ngộ độ cyanide:
[SUY TIM] 156
+ LS: buồn nôn, di

cảm, đau bụng, co
giật, RLTG
+ Định lượng
thiocyanate máu (>10
mg/dL có thể ngộ
độc)
- CN thận
Morphine - Dãn TM phổi và TM ngoại biên -> Giảm - Liều:
máu về tim (chú ý ở BN COPD vì gây ức chế + TB: 5-10 mg
HH) + TM: 2-4mg
- Giảm lo lắng - Nhắc lại q10-25’ đến khi hiệu quả
hoặc có ADR
Y lệnh: Morphine sulfate 10mg/5ml
1/3A (TMC)
Lợi tiểu - Lợi tiểu - Liều:
Furosemide - Dãn TM (tác dụng sớm nhất) + Chưa từng dùng Furosemide: 10-20
- Giảm hậu tải nhẹ mg TM
[SUY TIM] 157
+ Đã dùng: 40-80mg, tối đa 200mg

TM
+ Nếu không đáp ứng: TTM 10-40
mg/h
Y lệnh: Furosemide 20mg 2A (TMC
trong 1-2’)
Aminophylline - Dãn PQ - Bolus 6 mg/kg TM
(CCĐ NMCT) - Trợ tim nhẹ - Duy trì 0.6-1 mg/kg/h TTM
- Lợi tiểu nhẹ
Dobutamine - Tăng co bóp cơ tim do chủ yếu kích thích 1 Liều: 2.5-20 g/kg/phút đến khi có hiệu HR
và 2 (CĐ EF < 40%) quả hoặc có ADR (HR quá nhanh, loạn
- Dãn mạch nhịp thất)
- Giảm hậu tải Y lệnh: (Dobutamin 0.25g 1A + NaCl
0.9% đủ 50ml) SE 3 ml/h
Albumin Tăng áp lực keo của máu khi albumin máu
thấp
BNP tái tổ hợp - Dãn mạch làm dãn áp lực đổ đầy thất Nesiritide bolus -> TTM
- Gián tiếp làm tăng CO
[SUY TIM] 158
- Gây lợi tiểu, lợi niệu Na+

Trích huyết Giảm thể tích lòng mạch Trích 250ml khi HA không thấp, Hct >
20%
CRRT Lấy bớt dịch ra khỏi cơ thể trong suy thận
nặng và kháng lợi tiểu
Digoxin CĐ: HF có Afib đáp ứng thất nhanh Liều: 0.25-0.5mg TM
Y lệnh: Digoxin 0.5mg/2ml TM
IABP - Gia tăng lưu lượng máu mạch vành do tăng
áp lực tâm trương ĐMC (bóng phồng)
- Giảm hậu tải (bóng xẹp) -> Cải thiện tống
máu thất T
=> Chỉ cải thiện huyết động, không cải thiện
tử vong
VAD Hỗ trợ lưu lượng tim
b) Điều trị YTTĐ
c) Điều trị NN
- NMCT: tái thông
- Hở 2 lá cấp: thường từ N2-N7 sau NMCT thành dưới:
+ Dãn mạch
[SUY TIM] 159
+ IABP
+ Mổ CC
- Thủng vách liên thất: thường từ N3-N7 sau NMCT thành trước: mổ CC
[SUY THẬN CẤP] 160
SUY THẬN CẤP

I. Chẩn đoán AKI:
1) Tiêu chuẩn KDIGO 2012
- Creatinin máu tăng 0.3 mg/dl trong 48h HOẶC
- Creatinin máu tăng 1.5 lần so với mức nền tảng 7d trước đó HOẶC
- V nước tiểu <0.5 ml/kg/h trong 6h
2) Phân GĐ theo AKIN – KDIGO 2012
- GĐ1:
+ Creatinin máu tăng 1.5 lần hoặc 0.3 mg/dl.
+ V nước tiểu <0.5 ml/kg/h trong 6-12h
- GĐ2:
+ Creatinin máu tăng 2 lần
+ V nước tiểu <0.5 ml/kg/h trong  12h
- GĐ3:
+ Creatinin máu tăng 3 lần hoặc đạt ngưỡng 4 mg/dl
+ V nước tiểu <0.3 ml/kg/h trong  24h hoặc vô niệu  12h
+ RRT
+ eGFR <35 ml/phút/1.73m2 da ở BN < 18t
II. Phân biệt AKI hay CKD:

AKI CKD
Thiếu máu Không (trừ XH, tán huyết cấp) Có: đẳng sắc đẳng bào
SA bụng Thận to, phù nề, giới hạn vỏ tuỷ rõ Thận teo < 80mm, mất giới hạn vỏ tuỷ
Soi cặn lắng Sạch, có thể có: Nhiều thành phần:
nước tiểu - Ít trụ trong - Tiểu đạm
- Tiểu đạm, trụ HC: bệnh cầu thận - Tiểu máu
- Trụ hạt nâu bùn: hoại tử OT cấp - Trụ rộng
Ion đồ Calci BT (có thể giảm trong ly giải bướu, ly giải cơ vân, VTC) Calci giảm
Tiền căn - Không bệnh thận hay THA, ĐTĐ… - Bệnh tim mạch, THA, ĐTĐ… > 3m
- Creatinin nền tảng BT - Creatinin nền tảng cao
Diễn tiến Hồi phục Không hồi phục
III. Nguyên nhân
A) Trước thận
1) Giảm V nội mạch
- Mất V thực sự: XH, ói, tiêu chảy, mở ruột ra da, tiểu nhiều, ĐTĐ, đái tháo nhạt, ăn uống kém, rối loạn tâm thần
- Tái phân bố dịch vào khoang thứ ba: phỏng (> 15%), VTC, HCTH, SDD, XG
2) Giảm CO:
- HF, choáng tim
- PE, PAH
3) Dãn mạch ngoại biên: NT, thuốc hạ áp, choáng phản vệ, thuốc mê
4) Co mạch thận: HC gan thận, tăng Calci máu
5) Rối loạn cơ chế tự điều hoà tại thận:
- Co tiểu ĐM vào: NSAID, cản quang
- Dãn tiểu ĐM ra: ACEI, ARB
B) Tại thận
1) Bệnh cầu thận:
- VCT cấp
- HCTH
2) Bệnh ống thận (Hoại tử OT cấp):
- Thiếu máu kéo dài: tổn thương rải rác
- Độc chất: tổn thương chủ yếu PCT
+ Nội sinh: tiểu Hb (tán huyết), Mb (ly giải cơ vân), acid uric (gout, HC ly giải bướu), protein (đa u tuỷ)
+ Ngoại sinh: cản quang, KS (aminoglycoside, vancomycin)
3) Bệnh mô kẽ thận: viêm mô kẽ cấp
- Dị ứng: KS, NSAID
- NT
- Bệnh hệ thống: SLE
- Thâm nhiễm
- Viêm
4) Bệnh mạch máu thận
- Mạch máu TB-lớn: tắc ĐM-TM thận
- Nhỏ: THA ác tính, SLE, DIC, HUS, HELLP, ITP
C) Sau thận
- Tắc nghẽn đường tiểu trên: thận – NQ 2 bên:
+ Trong lòng: sỏi, cục máu đông, mô hoại tử
+ Trên thành: viêm, phù nề
+ Từ ngoài vào: PT cột nhầm
+ Chèn ép từ ngoài: XH, bướu đè ép, xơ hoá sau phúc mạc
- Tắc nghẽn đường tiểu dưới:
+ BQ (thường gặp nhất):
* Trong lòng: sỏi, cục máu đông
* Trên thành: K, viêm, BQTK, TCA
* Ngoài: u TTL
+ Niệu đạo
* Van niệu đạo sau
* Hẹp niệu đạo
* Hẹp bao quy đầu

IV. Phân biệt STC trước thận hay tại thận
Trước thận Tại thận
CN cô đặc nước tiểu BT: ALTT nước tiểu >500 mOsm/kgH2O Mất: ALTT nước tiểu <350 mOsm/kgH2O
CN tái hấp thu Na+ (quan trọng nhất) BT: Mất:
- Na+ niệu <20 mEq/L - Na+ niệu >40 mEq/L
- FENa <1 - FENa >1 (giảm Sens khi đã dùng lợi tiểu)
CN tái hấp thu BUN (quan trọng thứ BT Mất:
hai) - BUN/Creatinin máu >20 - BUN/Creatinin máu <10
- FEBUN <35 - FEBUN >50 (Sens không bị ảnh hưởng bởi
lợi tiểu)
CN thải Creatinin BT: Mất:
- BUN/Creatinin máu >20 - BUN/Creatinin máu <10
- Creatinin niệu/máu >40 - Creatinin niệu/máu <20
Cặn lắng nước tiểu (quan trọng 3rd) Sạch, ít trụ trong Trụ hạt nâu bùn, TB biểu mô
V. TCLS
A) V nước tiếu
- Vô niệu: tắc nghẽn đường niệu, tắc ĐM thận 2 bên, VCT tiến triển nhanh
- Thiểu niệu: STC trước thận
- Không thiểu niệu (50%):

+ Viêm OTMK cấp
+ Hoại tử OT cấp do thiếu máu, độc chất
+ Ly giải cơ vân
+ Tắc nghẽn đường tiểu không hoàn toàn
B) HC ure huyết cao
C) TC tuỳ theo NN
- STC trước thận:
+ Thiếu H2O: khát nước, chóng mặt, hạ áp tư thế
+ Bệnh sử mất máu, mất dịch, ăn uống kém
+ Tiền căn dùng NSAID, ACEI, ARB
+ Khám: dấu thiếu nước, sụt cân
- STC tại thận:
+ Bệnh cầu thận:
* Phù, tiểu máu, THA
* Tiền căn viêm họng, NT da
+ Bệnh ống thận: thiếu máu kéo dài, dùng thuốc
+ Bệnh mô kẽ thận: sốt, phát ban, đau khớp
+ Bệnh mạch máu thận: THA ác tính (kèm tổn thương CQ khác như phù gai, rối loạn TK, LVH)
- STC sau thận:

+ Tiền căn PT vùng bụng
+ Đau hông lưng lan bẹn đùi: sỏi thận, hoại tử nhú thận
+ Rối loạn đi tiểu: u TTL
VI. Điều trị
A) Điều trị NN
1) STC trước thận:
PP Lý do điều trị Mục tiêu kiểm soát Cụ thể Theo dõi
- Thuốc làm giảm tưới máu
thận: hạ áp, lợi tiểu
Hồi phục tưới
Ngưng thuốc - Thuốc gây rối loạn huyết
máu thận
động học tại thận: NSAID,
ACEI, ARB
- Dấu hiệu quá tải dịch: LS,
CVP
Hồi phục tưới
Bù dịch - Loại: NaCl 0.9% - Test dịch: truyền 200ml
máu thận
NaCl 0.9% trong 10’, nếu
CVP tăng > 3cm: ngưng
truyền và đánh giá lại

- Dấu hiệu thiếu nước
- Ion đồ q2d: theo dõi Na+
máu
- Chuyển AKI thể
V nước tiểu sau 30’: 1 ml/
thiểu niệu thành
kg/h (nếu đạt mục tiêu -> - Loại: Furosemide
không thiểu niệu
AKI trước thận, tiếp tục bù - Liều: 80-400mg (TMC
- Giúp truyền dịch
Lợi tiểu (Test dịch) trong 10-30’), lặp lại q4-6h
dễ hơn mà không
Lasix) Ít hiệu quả nếu: (tối đa 1000mg/d)
sợ quá tải
- STC > 36h Y lệnh: - Furosemide 20mg
- Không giảm tử
- Creatinin >5-6 mg/dl 2A x 2
vong và nhu cầu
- V nước tiểu <200 ml/24h
RRT
Liều: 1mg/kg
Áp lực keo quá
Y lệnh: Human Albumin
Truyền Albumin thấp làm giảm Albumin máu > 2.5 mg/dl
20% 100ml TTM XXX
hiệu quả lợi tiểu
g/ph
Dopamin - Dãn mạch thận CĐ: choáng cần hỗ trợ tuần Liều: 1/kg/phút
chọn lọc -> Tăng hoàn

RBF
- Giảm tái hấp thu
Na+ -> Lợi tiểu
2) STC tại thận
Các biện pháp Giảm thiểu hoại
tương tự STC trước tử OT cấp do
thận thiếu máu kéo dài
- Nồng độ thuốc độc thận
Ngưng hoặc chỉnh
trong máu
liều thuốc độc thận
- GFR
3) STC sau thận
Để lâu làm nguy - BPH: đặt thông tiểu, mở
Giải quyết tắc cơ hồi phục tổn BQ ra da, PT
nghẽn ngay thương nhu mô - NQ: soi NQ, đặt catheter
thận thấp dẫn lưu, mở NQ ra da, PT
lấy sỏi
- Chẩn đoán và
điều trị tắc nghẽn
Đặt thông tiểu đường tiểu dưới
- Đo chính xác V
nước tiểu
Mở thận ra da hoặc Điều trị tắc đường
đặt stent NQ tiểu cao
B) Điều trị biến chứng
- Nước nhập = Nước mất không nhận biết - CN mỗi
(500ml) + Nước mất đo được (nước tiểu, ngày
Điều chỉnh rối loạn
dịch dạ dày, tiêu chảy) - Khám LS
nước
- Loại: NS mỗi ngày
- Hạn chế muối <2 g/d - Ion đồ q2d
- Bảo vệ tim, tránh tác 1) Tăng nhẹ (5-5.5 mEq/L): hạn chế nhập
K+ tăng gây RLN,
Điều trị tăng K+ động của K+ lên dẫn qua thức ăn, tránh dùng thuốc tăng K+ (LR,
V-fib, ngưng tim
truyền tim ACEI, ARB, lợi tiểu giữ K+); cung cấp
- Hạ K+ bằng cách calorie đầy đủ tránh dị hoá đạm nội sinh; cắt
chuyển K+ vào nội bào lọc mô hoại tử,  NT
hoặc thải ra khỏi cơ thể 2) Tăng vừa (5.5-6.5 mEq/L): thêm Resin
3) Tăng nặng (>6.5 mEq/L): phối hợp tất cả - ECG
biện pháp:
a) Bảo vệ cơ tim: Calci gluconate 10%,
Calci chloride
Y lệnh: - Calci gluconate 10% 5ml 1A x 2
TMC/5-10’. Sau 5-10’ lặp lại liều thứ 2 nếu - ĐH mỗi 2h
ECG không thay đổi
- Calci chloride 500mg 1A x 2
b) Chuyển K+ vào nội bào
- Insulin: nếu ĐH <250 mg/dl truyền kèm
Glucose 30%
Y lệnh: (Insulin Actrapid 6UI + Glucose
30% 100ml) TTM XXX g/ph. Lặp lại mỗi h
(Tỉ lệ 1UI Insulin/5g Glucose)
- NaHCO3: CĐ khi kèm toan CH
Y lệnh: (NaHCO3 7.5% 1A x 3 + Glucose

5% 1000ml) TTM XXX g/ph
- Đồng vận 2: PKD hoặc TM, TB
Y lệnh: (Ventoline 5mg/2.5ml 2 tép + NaCl
0.9% 4ml) PKD
c) Thải K+ khỏi cơ thể
- Lợi tiểu: Thiazide hoặc Furosemide
Y lệnh: + Thiazide 500mg 1A TM
+ Furosemide 20mg 2A TM
- Resin: Kayexalate, Kalimate
Y lệnh: - (Kayexalate 15g/60ml 1 gói
+ Sorbitol 5g 2gói pha 50ml nước) x 3 (u)
- (Kalimate 5mg 1 gói + Sorbitol 5g 1 gói) x
3 (u)
- HD khi không đáp ứng  nội khoa
Loại: NaCl 0.45% hoặc Glucose nhược
Điều trị tăng Na+
trương
Điều trị hạ Na+ Hạn chế lượng nước nhập
Hạ Ca2+ máu có
Điều trị hạ Ca2+ thể gây động kinh, Y lệnh: Calci gluconate 10% 2A (TMC)
RLTQ, QT dài
- Hạn chế nhập
Điều trị tăng - Dùng chất gắn kết phospho uống (calci
phospho (do ly giải carbonate, Al(OH)3)
cơ vân phóng - Tránh chế phẩm chứa Mg2+, phospho như
thích) các thuốc kháng acid Phospholugel, Varogel,
Maalox
- HCO3- sau
- Loại: NaHCO3
24h
CĐ: RA <15 - Lượng cần bù: HCO3 x 0.6 x P
- Biến chứng:
Điều trị toan CH mEq/L hoặc pH - Tốc độ:
quá tải dịch,
<7.2 + 25%/8h đầu
kiềm CH,
+ 25%/16h tiếp
giảm Ca2+, K+
Điều trị NT CĐ: sốt Loại: KS phổ rộng trong khi chờ KS đồ
C) Điều trị hỗ trợ
- NL: 20-30 kCal/kg/d

- Carb: 3-5 g/kd/d - Ăn đường miệng để:
(glucose 100 g/d) + Duy trì nhu động, giảm teo niêm mạc
- Cung cấp đủ NL
- Lipid: 0.8-1 g/kg/d ruột
- Tránh nhiễm
(không nên dùng chế + Tránh nguy cơ XHTH do loét DD
ceton do đói
Hỗ trợ DD phẩm lipid) + Kết quả DD tốt hơn
- Thúc đẩy phục
- Đạm: + Giảm biến chứng do dịch truyền
hồi mô và lành vết
+ Chưa RRT: 0.8-1 - Nếu không ăn được -> Đặt sonde nuôi ăn
thương
g/kg/d -> Truyền dịch trong 3-5d đầu
+ RRT: 1-1.5 g/kg/d - Bổ sung Vit B, C, folic, vi lượng
+ CRRT: 1.7 g/kg/d
D) Phòng ngừa
- Khám LS
Tránh giảm tưới
Bù đủ V tuần hoàn MAP >70 mmHg - HA, CN,
máu thận
nước tiểu
Thận trọng khi - Tránh sử dụng thuốc độc thận
dùng thuốc trên BN - Tránh phối hợp nhiều loại thuốc độc thận
có nguy cơ AKI: - Chỉnh liều theo eGFR

ĐTĐ, HF, lớn tuổi, - Phòng ngừa AKI
bệnh thận
- Bù đủ dịch: NS 1ml/kg/h TTM 12h trước
và sau thủ thuật
Y lệnh: NaCl 0.9% 500ml TTM XXX g/ph
Phòng ngừa AKI
- Acetylcysteine 200mg 3 gói x 2 uống 2
do thuốc cản quang
ngày trước và sau chụp
- Ngưng Metformin 48h trước và sau chụp
- Dùng cản quang ít độc thận (Gadolinum)
- Tránh sử dụng nhóm này
- Creatinin
- Dùng ngày 1 lần vẫn hiệu quả vì có PAE
Phòng ngừa AKI máu sau dùng
Là NN hàng đầu - Dùng thuốc ít độc (Amikacin,
do KS nhóm thuốc 5d
gây AKI do thuốc Tobramycine)
Aminoglycoside - Nồng độ
- Bù nước đầy đủ
thuốc
- Chỉnh liều
Phòng ngừa AKI - V nước tiểu >100 ml/h - Truyền dịch tích cực sớm
do ly giải cơ vân, - pH nước tiểu >6.5 - Loại:
tán huyết + NS: 200-1000 ml/h (70-300 g/ph)

+ NaHCO3 khi đã có nước tiểu để ngăn
hình thành trụ
- Truyền dịch tích cực, uống nhiều nước
- Allopurinol 300 mg/d uống nhiều ngày
Phòng ngừa AKI
trước hoá trị K
do tăng acid uric
Y lệnh: Allopurinol 300mg 1v (u)
- Kiềm hoá nước tiểu -> tránh lắng tụ uric
[SUY THẬN MẠN] 176
BỆNH THẬN MẠN VÀ SUY THẬN MẠN

I. Chẩn đoán CKD:  1/2 tiêu chuẩn kéo dài > 3m
1) GFR < 60 ml/phút/1.73m2 da
2) Tổn thương thận:
- Sinh thiết thận
- Nước tiểu
+ TPTNT: tiểu protein, tiểu máu
+ Albumin niệu > 30mg/24h hoặc ACR > 30 mg/g
+ Cặn lắng bất thường
- Sinh hoá máu: ion đồ (HC ống thận)
- HA học: SA
- Tiền căn ghép thận
II. Phân loại CKD: phối hợp CGA (Cause – GFR – Albuminuria) theo KDIGO 2012
A) Theo GFR
Giai đoạn GFR (ml/phút/1.73m2) Tên gọi GĐ Ý nghĩa Thái độ xử trí
1 > 90 Tổn thương thận, HCTH, GFR BT hoặc tăng - ,  bệnh căn nguyên
VCT, HC ống thận, Rối -  bệnh đi kèm
loạn đi tiểu, HA học bất - Làm chậm tiến triển bệnh
thường thận
- Giảm nguy cơ tim mạch
2 60 - <90 GFR giảm nhẹ Ước đoán tốc độ tiến triển
Bệnh thận mạn (CKD) GFR giảm nhẹ - trung bình
3a 45 - <60 HC ure huyết cao Suy thận mạn (CRF) Đánh giá và  biến chứng
Không TCLS Thiểu năng thận (CRI) (Biến chứng trung bình)
3b 30 - <45 GFR giảm trung bình - nặng
4 15 - <30 GFR giảm nặng – Biến chứng Chuẩn bị thay thế thận
nặng
5 <15 Bệnh thận mạn GĐ cuối HC ure huyết cao – Bệnh tim Thay thế thận
(ESRD) mạch - Cần thay thế thận
B) Theo Albumin niệu:
- A1: AER <30 mg/24h
- A2: AER 30-300 mg/24h
- A3: AER >300 mg/24h
C) Theo NN
1) Bệnh thận ĐTĐ
2) Bệnh thận không do ĐTĐ
- Bệnh cầu thận: hậu nhiễm, tự miễn, thuốc, K, nguyên phát
- Bệnh ống thận mô kẽ: NTT, sỏi niệu, bệnh thận tắc nghẽn, ngộ độc thuốc
- Bệnh mạch máu: THA, bệnh mạch máu lớn, bệnh vi mạch thận
- Bệnh nang thận: thận đa nang, thận nhiều nang
3) Bệnh thận ghép: thải ghép mạn, ngộ độc thuốc (ức chế calcineurin), bệnh thận tái phát trên thận ghép
III. LS: HC ure huyết cao:
A) Tim mạch
- THA và LVH do:
+ Quá tải tuần hoàn
+ Tăng hoạt hệ RAAS
+ Rối loạn thăng bằng co giãn mạch
+ Dùng EPO
- Bệnh cơ tim dãn nở
- HF do:
+ Quá tải tuần hoàn
+ IHD
+ LVH
+ Bệnh cơ tim dãn nở
+ Thiếu máu
- OAP do:
+ CHF
+ Tổn thương màng phế nang-mao mạch
- VMNT khô (tiếng cọ màng ngoài tim) do:
+ Ure máu cao
+ Acid uric máu cao
- Bệnh mạch máu:
+ Mạch vành: IHD
+ Mạch máu não: CVA
+ Mạch máu ngoại biên: đau cách hồi
2) Da:
- Vàng xanh do thiếu máu
- XH da niêm do RLĐM
- Ngứa do:
+ Tăng phospho máu
+ Khô da
- Tăng sắc tố do tăng sản phẩm biến dưỡng, urochrome
- Bệnh da xơ tiến triển do thận
3) Tiêu hoá:
- Chán ăn
- Buồn nôn, nôn, nấc cụt

- Đau bụng
- XHTH do:
+ Giảm thoái giáng, tăng sản xuất Gastrin
+ Bất thường chất nhầy, giảm tiết PG
+ RLĐM
4) Huyết học:
- Thiếu máu do:
+ Thiếu EPO
+ Thiếu Fe, B12, Folic
+ Rối loạn sử dụng Fe do quá trình viêm cấp và mạn
+ Cường cận giáp gây xơ tuỷ
+ Đời sống HC giảm trong MT ure huyết cao
+ XHTH
+ Ngộ độc Al trong điều trị tăng phospho
+ Bệnh Hb
+ BN CKD thường phải lấy máu XN nhiều lần, tần số dày
- Dễ NT do:
+ Giảm sản xuất BC
+ Giảm chức năng BC do SDD, toan CH, MT ure huyết cao, teo hạch lympho
- RLĐM liên quan tiểu cầu
5) Nội tiết – CH:
- Tăng phospho do thận giảm bài tiết
- Giảm calci do:
+ Tăng phosphate
+ Giảm 1,25-(OH)2-D3 (Calcitriol)
+ Giảm nhập
- Cường cận giáp thứ phát do tăng phospho-giảm calci
- Tăng acid uric
- Tăng ĐH hoặc hạ ĐH do giảm thải Insulin
- Tăng TG
- SDD do thiếu protein-NL
- Toan CH do giảm bài tiết H+
- Hơi thở mùi amoniac
- Nhuyễn xương do:
+ Thiếu Vit D
+ Cường cận giáp thứ phát làm tăng hoạt động huỷ cốt bào -> Kéo Ca2+ từ xương ra máu
+ Tăng lắng đọng Al tại xương trong điều trị tăng phospho
+ Toan CH
- Sinh dục:
+ Nữ: giảm estrogen gây rối loạn kinh nguyệt, hiếm muộn, dễ sảy thai
+ Nam: giảm testosteron gây rối loạn tình dục, thiểu sản tinh trùng
6) Nước – điện giải:
- Tăng giữ muối-H2O
- Tăng K+ máu:
+ Tăng nhẹ: 5-5.5 mEq/L
+ Tăng vừa: 5.5-6.5 mEq/L:
* 5.5-6 mEq/L: sóng T cao nhọn (sớm nhất), QT ngắn lại
* 6-6.5 mEq/L: PR kéo dài, QRS dãn rộng
+ Tăng nặng: >6.5 mEq/L
* 6.5-7 mEq/L: có TCLS TK cơ (mệt mỏi, dị cảm, mất phản xạ, liệt hướng lên)
* 7-7.5 mEq/L: P dẹt, QRS dãn rộng thêm
* >8 mEq/L: sóng hình sin 2 pha, QRS dãn rộng trộn lẫn sóng T, chuẩn bị ngưng tim
7) TK-cơ:
- GĐ 3:
+ Mệt mỏi, trì trệ tâm thần, giảm trí nhớ, kém tập trung, ngủ gà
+ Kích thích TK: nấc cụt, vọp bẻ, đau xoắn vặn cơ
- GĐ4: bệnh TK ngoại biên: HC chân không yên, bàn chân rơi, cổ tay rơi
- Run vẫy, clonus cơ, co giật
- Yếu cơ, mất phản xạ gân cơ, liệt mềm
- Hôn mê
IV. CLS chứng minh CKD
- Soi nước tiểu: trụ rộng
- Sinh hoá: giảm calci, tăng phospho, PTH, ALP
- SA: hai thận teo, mất giới hạn vỏ tuỷ
V. YTNC
A) Không thay đổi được
- Tuổi, ảnh hưởng đến:
+ Xơ hoá cầu thận
+ Tạo shunt tiểu ĐM vào-ra
- Giới: nam
- Chủng tộc: da đen
- Tiền căn GĐ
- Bẩm sinh: nhẹ cân, thiếu tháng, béo phì
B) Có thể thay đổi được
- Tiểu đạm, tiểu máu
- Bệnh thận căn nguyên: ĐTĐ, bệnh cầu thận >> THA, bệnh ống thận
- Mức độ lan toả của tổn thương ống thận mô kẽ
- Tăng lipid máu
- Hút thuốc lá
- Dùng thuốc độc thận
VI. Điều trị
A) Tầm soát đối tượng nguy cơ cao
1) Đối tượng:
- ĐTĐ
- THA
- Tiền căn GĐ bệnh thận
- Bệnh tim mạch (BMV, HF, PAD)
- BN tiểu máu, tiểu đạm khi xét nghiệm tình cờ
- BN dùng thuốc độc thận
- BN tiền căn sỏi thận, nang thận, u TTL
- Sinh non, nhẹ cân, béo phì
2) PP
- Creatinin máu => eGFR
- Albumin niệu => ACR
- TPTNT hoặc cặn lắng: tìm HC, BC

- SA khảo sát thận, hệ niệu
B) Điều trị bệnh thận căn nguyên
PP Lý do điều trị Mục tiêu kiểm soát Lựa chọn thuốc Theo dõi
Thuốc hạ áp Ổn định HA
Thuốc hạ ĐH Ổn định ĐH
- Diệt khuẩn đường niệu
- Phòng ngừa lan rộng thành
KS NTT
NTH
- Chậm diễn tiến CKD
Giải quyết tắc Sỏi niệu và bệnh
Nội, ngoại khoa
nghẽn thận tắc nghẽn
Ức chế MD Bệnh cầu thận NP
C) Phòng ngừa AKI trên CKD
- Giảm V máu lưu thông
- Sử dụng thuốc độc thận (KS, cyclosporine, tacrolimus)
- Sử dụng cản quang
- Dùng NSAID
- Tắc nghẽn đường dẫn tiểu

D) Làm chậm diễn tiến đến ESRD
Ở BN ESRD, hạ ĐH bằng: Linagliptin (ức chế
DPP-4) hoặc Insulin tác dụng dài (Glargine) hay
- A1C: < 7%
hỗn hợp (Mixtard): 0.3-0.5 UI/kg
- FPG <130 mg/dl - FPG
Y lệnh:
- Nếu BN có nguy cơ hạ - A1C
- Linagliptin 5mg 1v (u)
Làm chậm diễn ĐH (lớn tuổi, hay bỏ - Tình trạng DD
Ổn định ĐH - Insulin Glargine 10UI TDD
tiến bệnh thận bữa): và tiết chế
- Insulin Mixtard 30/70 10UI (sáng), 5UI (chiều)
+ A1C < 8% - Tình trạng rối
TDD
+ FPG <180 mg/dl loạn tiêu hoá
Chỉnh liều Insulin:
- GFR <50 ml/phút: giảm 25% liều
- GFR <10 ml/phút: giảm 50% liều
Theo KDIGO 2012: 1) Không dùng thuốc:
Làm chậm diễn - ≤140/90 mmHg nếu - DASH dành cho CKD GĐ 1-3:
Ổn định HA HA
tiến bệnh thận AER <30 mg/24h + NaCl < 6g/d
- ≤130/80 mmHg nếu + Ka+ > 4g/d
AER >30 mg/24h + Tăng Ca2+, Mg2+

Tránh hạ SBP <110 + Phospho 1.7 g/d
mmHg vì tăng nguy cơ + Protein 1.4 g/kg/d + đạm niệu 24h, GĐ4
tiến triển bệnh thận giảm còn 0.6-0.8 g/kg/d + đạm niệu 24h
+ Nhiều chất xơ, trái cây, rau
+ Hạn chế chất béo, transfat
- Bỏ thuốc lá, hạn chế rượu bia
- Vận động thể lực
2) Thuốc hạ áp:
- Ưu tiên: Ức chế RAAS > Lợi tiểu thải K+ >
CCB hoặc BB
- Cụ thể:
+ Ức chế RAAS:
* CCĐ khi STC, tăng K+ máu, GĐ5, hẹp
ĐM thận
* GĐ tiểu albumin vi lượng: ưu tiên ACEI
* GĐ tiểu albumin đại lượng: ưu tiên ACEI
(ĐTĐ1), ARB (ĐTĐ2)
+ Lợi tiểu thải K+:

* GFR >25 ml/phút: Thiazide
* GFR <25 ml/phút: Furosemide (truyền
TM hiệu quả hơn tiêm TM)
+ CCB:
* Có protein niệu: non-DHP (Verapamil,
Diltiazem)
* Không ĐTĐ, không protein niệu: DHP
+ -Methyldopa, Hydralazine
Y lệnh:
- Elanapril 5mg 1v x 2 (u)
- Telmisartan 40mg 1v (u)
- Hydrochlorothiazide 25mg 1v (u)
- Furosemide 40mg 1v x 2 (u)
- Diltiazem 60mg 1/2v x 2 (u)
- Amlodipine 5mg 1v (u)
- Metoprolol succinate 50mg 1v (u)
Giảm tiểu đạm Làm chậm diễn Đạm niệu < 0.5g/24h - Tiết chế protein trong khẩu phần < 0.6-0.8
tiến CKD g/kg/d + đạm niệu 24h (chú ý nguy cơ SDD)

- BN HD: 0.9-1 g/kg/d
- BN PD: 1-1.2 g/kg/d
- Kiểm soát tốt HA, ĐH và bệnh thận căn nguyên
- Ổn định HA
Độ giảm GFR <2
RAS blocker - Bảo vệ thận
ml/phút/y
đặc hiệu
- Loại:
+ Statin: Atorvastatin (không cần chỉnh liều khi
suy thận), Rosuvastatin (chỉnh liều khi suy thận)
Kiểm soát lipid Giảm nguy cơ Không có ngưỡng LDL
+ Fibrate: giảm liều khi GFR <60 ml/phút,
máu tim mạch mục tiêu (ATP IV 2013)
ngưng khi <15 ml/phút (trừ gemfibrozil)
Y lệnh: Atorvastatin 20mg 1v (uống sau ăn
chiều)
E) Điều trị biến chứng:
- Các thuốc - Ưu tiên thuốc >70% thải qua gan
Chỉnh liều thuốc
không được - Các thuốc CCĐ: Metformin, Meperidine, thuốc
thải qua thận viên hạ ĐH thải qua thận, NSAID

gây tác dụng - Các thuốc cần chỉnh liều: KS, hạ áp, hạ lipid
kéo dài máu, chống loạn nhịp
- Các thuốc
gây độc thận
- Khám LS: khát
nước, không mồ
hôi, TM cổ xẹp,
- Uống H2O theo nhu cầu
Điều chỉnh cân Ổn định cân hạ HA tư thế
- Tránh dùng lợi tiểu quá mức gây mất H2O
bằng nước bằng nước - Cân nặng
- Tiết chế H2O nếu BN hạ Na+ máu
- CVP
- Ion đồ theo dõi
Na+ máu mỗi 2d
- Bảo vệ tim, tránh tác 1) Tăng nhẹ (5-5.5 mEq/L): hạn chế nhập qua
K+ tăng gây động của K+ lên dẫn thức ăn, tránh dùng thuốc tăng K+; cung cấp
Điều trị tăng K+ RLN, V-fib, truyền tim calorie đầy đủ tránh dị hoá đạm nội sinh
ngưng tim - Hạ K+ bằng cách 2) Tăng vừa (5.5-6.5 mEq/L): thêm Resin
chuyển K+ vào nội bào 3) Tăng nặng (>6.5 mEq/L): phối hợp tất cả biện
(tạm thời) hoặc thải ra pháp:

khỏi cơ thể (vĩnh viễn) a) Bảo vệ cơ tim: Calci gluconate 10%, Calci - ECG
chloride (ưu tiên đầu tiên)
Y lệnh:
- Calci gluconate 10% 5ml 2A TMC/5-10’.
- Calci chloride 500mg 2A TMC
b) Chuyển K+ vào nội bào - ĐH mỗi 2h
- Insulin: nếu ĐH <250 mg/dl truyền kèm
Glucose 30%
Y lệnh: (Insulin Actrapid 6UI + Glucose 30%
100ml) TTM XXX g/ph. Lặp lại mỗi h (Tỉ lệ 1UI
Insulin/5g Glucose)
- NaHCO3: CĐ khi kèm toan CH
Y lệnh: (NaHCO3 7.5% 3A + Glucose 5%
100ml) TTM XXX g/ph
- Đồng vận 2: PKD hoặc TM, TB
Y lệnh: (Ventoline 5mg/2.5ml 1A + NaCl 0.9%
2ml) PKD
c) Thải K+ khỏi cơ thể

- Lợi tiểu: Thiazide hoặc Furosemide
Y lệnh:
+ Thiazide 500mg 1A TM
+ Furosemide 20mg 2A TM
- Resin: Kayexalate, Kalimate (1g/kg giảm
được 1 mEq/l K+
Y lệnh:
+ (Kayexalate 15g 1 gói + Sorbitol 5g 2gói
pha 50ml nước) x 3 (u)
+ Thụt giữ: 30g Kayexalate + 90ml nước:
có tác dụng sau 30’-1h
+ (Kalimate 5mg 1 gói + Sorbitol 5g 1 gói)
x 3 (u)
- HD khi không đáp ứng  nội khoa
-  yếu tố thúc đẩy: thiếu máu, NT, THA, ăn mặn
Điều trị HF HF gây OAP - Chú ý các thuốc CCĐ hoặc cẩn trọng trên BN
CKD: Digitoxin CH qua gan ( Digoxin)
1) Bổ sung Fe:
- Liều Fe nguyên tố 2 mg/kg/d
- Loại: FeSO4 200mg (có 65mg Fe nguyên tố)
- Hb: 11-12 g/dL Y lệnh: Mekoferrat 200mg 1v x 2 (u)
- Tốc độ cải thiện: Hb 2) EPO
- HC lưới, Hb,
tăng <2 g/dl/4w - Loại: EPO tái tổ hợp
Hct mỗi 1-2w
Điều trị thiếu Thiếu máu làm Chú ý: bù đủ sắt, B12, - Liều:
trong tháng đầu,
máu nặng lên HF Folic trước khi dùng + TDD: 80-120 UI/kg/w (6000 UI/w dùng 1
sau đó q1m khi
EPO lần hoặc chia làm 2-3 lần) hoặc
đã đạt mục tiêu
- Ferritin >500 ng/ml + TM 120-180 UI/kg/w (9000 UI/w chia 3
- TSAT > 30% liều)
- Nếu Hb tăng >2 g/dl/4w hoặc đã đạt mục tiêu:
giảm 25% liều
Y lệnh: Eprix 6000 UI/0.6ml TDD
Rối loạn CH - GĐ 3,4: 2.7-4.6 mg/dL - Giảm khẩu phần phospho (sữa, trứng) còn 0.8-1
Điều trị tăng Calci-phospho - GĐ 5: g/d - Phospho máu
phospho gây: + Phospho 3.5-5.5 - Dùng thuốc gắn kết phospho để giảm phospho: - Tích số Ca x P
- Cường cận mg/dl + Nếu Calci thấp: dùng loại chứa calci (calci
giáp thứ phát + Ca x P <55 mg2/dL2 carbonate)

- Tổn thương (Calci mg/dl = Calci Y lệnh: Caltrate 600mg 1v (u)
xương do mất mmol/l x 4) + Nếu Calci BT hoặc cao: dùng loại không
khoáng chứa calci: Sevelamer
- Lắng đọng - Dùng Al(OH)3 <4w khi tăng phosphate nặng >7
phức hợp calci- mg/dl
phospho ngoài - Cắt tuyến cận giáp
xương gây hoại
tử mô, vôi hoá
mạch máu
Calci hiệu chỉnh = [0.8 x - Kiểm soát tăng phospho:
(Albumin BT – Albumin + Calci carbonate trong bữa ăn
Hạ Calci gây
BN) + Calci huyết thanh + Bù calci cấp cứu nếu có TCLS hạ calci
Điều trị hạ Calci cường cận giáp Calci máu
- GĐ 3,4: 8.4-10.2 - Không tăng phospho:
thứ phát
mg/dL + Bù calci ngoài bữa ăn
- GĐ 5: 8.4-9.5 mg/dL + Dùng Calcitriol nếu BN thiếu Calcitriol
Điều trị cường Cường cận iPTH: - Calcitriol:
iPTH
cận giáp giáp gây: - GĐ3: 35-70 pg/mL + Mục đích:
- Viêm xương - GĐ4: 70-110 pg/mL * Trực tiếp: ức chế bài tiết PTH
xơ nang: nếu - GĐ5: 150-300 pg/mL * Gián tiếp: tăng tái hấp thu Calci ở ruột
XH tạo bướu + Liều: 0.25 g/d
nâu trong - Cắt tuyến cận giáp nếu kém đáp ứng  nội khoa
xương
- Xơ hoá tuỷ:
thiếu máu kém
đáp ứng EPO
F) Chuẩn bị thay thế thận:
1) Chuyển khám CK thận khi:
- GFR <30 ml/phút/1.73m2 (quan trọng nhất)
- GFR giảm nhanh > 30%/4m không giải thích được
- AKI
- Tiểu albumin niệu kéo dài (ACR >300 mg/g) hoặc protein niệu kéo dài (>500 mg/24h)
- CKD đang tiến triển
- Tiểu hồng cầu > 20/QT40 kéo dài CRNN
- Có trụ hồng cầu
- THA kháng trị
- Tăng K+ máu mức độ TB kéo dài dù đã điều trị nội khoa
- Sỏi niệu tái phát hoặc gia tăng

- Bệnh thận bẩm sinh
- Khó khăn trong điều trị và đối phó ADR của thuốc
2) CĐ HD/PD: UỂ OẢI
- Uremia: BUN >100 mg/dl, Creatinin >8-10 mg/dl, LS có bệnh cảnh não, VMNT
- Electrolyte: rối loạn điện giải (tăng K+ máu) không đáp ứng điều trị nội khoa
- Overload: quá tải tuần hoàn không đáp ứng điều trị nội khoa (lợi tiểu)
- Acidosis: toan hoá không đáp ứng điều trị nội khoa
- Intoxication: ngộ độc Aspirin, Barbiturate…
2) PP
- HD:
+ Chú ý: tiêm ngừa HBV
+ CCĐ tuyệt đối nếu không có đường lấy máu thích hợp
- PD:
+ Ưu tiên khi:
* Người châu Á
* Còn nước tiểu khi đến ESRD
* Không có sẹo mổ bụng
* Ở xa trung tâm HD
+ CCĐ tuyệt đối:

* Mất hoàn toàn CN màng bụng
* Sẹo dính phúc mạc ngăn cản dẫn lưu dịch lọc
* Dịch lọc dò lên trên cơ hoành
* Không có người giúp thay dịch lọc
- Ghép thận
[TĂNG HUYẾT ÁP] 198
TĂNG HUYẾT ÁP
I. Chẩn đoán THA ổn định
A) Tiêu chuẩn
1) THA theo JNC8
- HA phòng khám 140/90 mmHg
- HA tại nhà: 135/85 mmHg
- Holter HA 24h: 130/80 mmHg
2) Phân loại:
- BT: <120/80 mmHg
- Tiền THA: 120/80 mmHg
- THA độ 1: 140/90 mmHg
- THA độ 2: 160/100 mmHg
B) CĐ PP đo:
1) HA tại phòng khám:
- Sàng lọc THA
- Chẩn đoán THA
2) HA tại nhà hoặc Holter HA:
- Nghi ngờ THA áo choàng trắng:
+ THA độ 1
+ HA phòng khám tăng nhưng BN không có tổn thương CQ đích và nguy cơ tim mạch thấp
- Nghi ngờ THA ẩn giấu:
+ HA phòng khám ở mức BT cao
+ HA phòng khám BT nhưng BN có tổn thương CQ đích không TC hoặc nguy cơ tim mạch cao
- Xác định hiệu ứng áo choàng trắng
- HA phòng khám thay đổi đáng kể qua các lần thăm khám
- Hạ HA do TK tự chủ, tư thế, sau ăn, sau ngủ trưa, do thuốc
C) Kỹ thuật đo đạt tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Đo 2 lần tư thế ngồi trong mỗi lần khám và khám 2 lần
- Đo HA chi dưới: người trẻ
- Đo HA 2 tay: lần đo đầu tiên
- Đo HA tư thế nằm và đứng cách nhau 3’:
+ > 65t
+ ĐTĐ
+ Đang điều trị THA
+ Nghi ngờ hạ áp tư thế
4) Các khái niệm:

- THA áo choàng trắng (THA phòng khám đơn độc):

+ HA tại phòng khám 140/90 mmHg qua nhiều lần đo
+ HA tại nhà <135/85 mmHg
- Hiệu ứng áo choàng trắng: HA tăng đáp ứng khi có mặt BS
- THA ẩn giấu (THA lưu động đơn độc):
+ HA tại phòng khám <140/90 mmHg
+ HA tại nhà 135/85 mmHg
- THA tâm thu đơn độc:
+ SBP 140 mmHg
+ DBP <90 mmHg
+ Thường gặp ở nam, trẻ: do gia tăng nhanh chóng chiều cao và tính đàn hồi của ĐM nên tăng khuyếch đại sóng áp lực thì
tâm thu
- THA tâm trương đơn độc:
+ SBP <140 mmHg
+ DBP 90 mmHg
- THA giả tạo:
+ HA đo được cao hơn thực tế
+ Dấu Osler (+): bơm HA vượt mức SBP vẫn bắt được mạch
+ Gặp ở người lớn tuổi đo ĐM xơ cứng
- THA kháng trị: không đạt được HA mục tiêu khi đã dùng 3 loại thuốc với liều tối đa, trong đó có lợi tiểu
- Hạ áp tư thế: SBP giảm 20 mmHg hoặc DBP giảm 10 mmHg khi chuyển từ nằm sang đứng
- Tổn thương CQ đích:
+ Tim mạch: MI, HF, OAP, bóc tách ĐMC, TSG, PAD
+ Não: nhồi máu não, XH dưới nhện, XH nội sọ, TIA
+ Thận: tiểu đạm, giảm CN thận
+ Mắt: xuất huyết, xuất tiết, phù gai
- Tổn thương CQ đích không TC:
+ Hiệu áp 60 mmHg
+ LVH theo Sokolow-Lyon (RV5 + SV1  35mm) hoặc RaVL  11mm
+ ĐM cảnh dày thành (IMT > 0.9mm) hoặc có MXV
+ Vận tốc sóng mạch đùi-cảnh >10 m/s
+ ABI <0.9
+ CKD GĐ3 (GFR <60 ml/phút/1.73m2)
+ Albumin niệu vi lượng (30-300 mg/24h)
II. LS
- Nhóm TC do HA tăng:
+ Nhức đầu vùng chẩm sau khi sáng thức dậy, hết sau vài giờ
+ Chóng mặt, hồi hộp, mau mệt mỏi

- Nhóm TC mạch máu:
+ Chảy máu mũi
+ Nhìn mờ do tổn thương võng mạc
+ Đau ngực do bóc tách ĐMC ngực
+ Chóng mặt tư thế
- Nhóm TC NN THA:
+ Nhức đầu từng cơn kèm hồi hộp đánh trống ngực, đỏ bừng mặt: u tuỷ thượng thận
+ Yếu liệt cơ do hạ K+ máu: bệnh Conn
III. Nguyên nhân
A) Vô căn (95%)
B) Thứ phát (5%)
1) Dấu hiệu gợi ý:
- HC Cushing
- Đốm da trong u xơ thần kinh => U tuỷ thượng thận
- Thận to => Thận đa nang
- Âm thổi ở bụng => Hẹp ĐM thận
- Âm thổi ở ngực hoặc thượng vị => Hẹp eo ĐMC
- Mạch đùi không rõ => Hẹp eo ĐMC
- Khác biệt HA 2 tay => Hẹp eo ĐMC

2) Gồm:
a) Thuốc
- Cam thảo
- Corticoid
- OCP có E2 hoặc P4
- Khác: Cyclosporine, Amphetamine, Cocaine, thuốc nhỏ mũi
b) Hẹp eo ĐMC: SA mạch máu
c) Bệnh thận-niệu: SA thận
- Nhu mô thận:
+ Thận đa nang
+ Thận ứ nước
+ VCT cấp, mạn: TPTNT
+ Lao thận
+ K thận
+ HC Kimmelstiel Wilson: phù, THA, tiểu đạm, suy thận trên BN ĐTĐ
+ Chấn thương thận
- Bệnh mạch máu thận: hẹp ĐM thận: SA mạch máu, chụp ĐM thận chọn lọc
+ Do xơ vữa (2/3): ở người lớn tuổi, hẹp đoạn gần là chỗ ngã ba dòng máu xoáy mạnh
+ Do dị sản sợi cơ (1/3): ở nữ trẻ, hẹp đoạn xa

- Bệnh đường niệu: sỏi, u bướu gây tắc nghẽn: SA bụng
d) Nội tiết:
- Cường giáp: T4, FSH
- Suy giáp: T4, FSH
- Cường cận giáp: Ca2 máu tăng, PTH tăng
- HC Cushing: Cortisol máu 8h sáng (gợi ý), NP ức chế Dexamethasone (xác định)
- U tuỷ thượng thận: MRI bụng, định lượng Metanephrine niệu 24h
- U vỏ thượng thận gây cường Aldosterone NP (HC Conn): MRI bụng
- To đầu chi: NP dung nạp glucose
e) Khác
- Thai kỳ
- Bệnh tạo keo
- Phỏng
- Đa HC
- Bệnh lý não
- Sau PT
3) CĐ tìm NN THA (Theo Washington 34th)
- Khởi phát < 30t hoặc > 60t
- THA kháng trị

- THA đang ổn định trở nên khó kiểm soát
- Có cơn THA trên LS
- Có LS gợi ý NN thứ phát
IV. Biến chứng:
A) Tim:
- LVH
- HF: HF tâm trương trước -> HF tâm thu
- BMV
B) Mạch máu:
- XVĐM
- PAD
- Phình bóc tách ĐMC
C) TK:
- XH não
- Nhồi máu não
- TIA
D) Thận: CKD
E) Mắt:
- Độ 1: lòng ĐM co nhỏ <2/3 đường kính TM, ngoằn ngoèo

- Độ 2: dấu S.Gunn (bắt chéo ĐTM)
- Độ 3: phù nề, XH, xuất tiết (sợi dây bạc)
- Độ 4: phù gai thị
V. Điều trị THA ổn định
A) Mục tiêu theo JNC8
- < 60t: <140/90 mmHg
-  60t: <150/90 mmHg
B) PP
1) Điều trị NN (nếu có)
2) Loại bỏ YTNC (thay đổi lối sống)
Phương pháp Mục tiêu kiểm soát Cụ thể Theo dõi
- NaCl < 6g/d
Chế độ ăn DASH:
- Ka+ > 4g/d
- Hạn chế muối
- Tăng Ca2+, Mg2+ - Tránh dùng thực phẩm đóng hộp, thức ăn chế biến sẵn
- Tăng trái cây, rau
- Phospho 1.7 g/d - Hạn chế dùng nước chấm
- Tăng Ca2+, Mg2+,
- Nhiều chất xơ, trái cây,
K+
rau
- Cholesterol <200 mg/d

- Transfat < 7% tổng calo
- 1oz = 30ml
- Ethanol 1000: 10ml = 8g
- Drink: V x độ rượu = 1800
- Nam: 20-30 g/d (≤2
=> 1 drink =
drinks/d)
Hạn chế rượu + Ethanol (1000): 18ml
- Nữ: 10-20 g/d (≤1
+ Whisky (400): 45ml => 1 xị rượu đế (250ml-400) = 80g
drinks/d)
cồn
+ Rượu vang (120): 150ml
+ Bia (50): 360ml
- BMI <25 kg/m2
- Chế độ ăn ít năng lượng
Giảm cân - Vòng eo: < 90cm (nam), CN
- Vận động thể lực đều đặn
< 80cm (nữ)
- 30 phút đi bộ nhanh
- Tăng hoạt động qua nhiều hình thức đa dạng
Vận động thể lực trong  5/7d mỗi tuần
- Tập đều đặn
-  150’/w
Bỏ thuốc lá Lợi ích bỏ thuốc lá: - PP: ADR: buồn nôn,
- Trong 20’: hạ M, HA, + Thay thế Nicotin nôn, tụt HA, M chậm
thân nhiệt về BT + Tăng vận động, giảm thức ăn giàu NL để tránh tăng
- Trong 24h: giảm nguy cơ cân
MI
- Trong 1y: giảm ½ nguy
cơ CHD
- Trong 5y: nguy cơ CVA
về BT
- Trong 15y: nguy cơ
CHD và tử vong về BT
- Nghỉ ngơi, thư giãn
- Đọc sách báo
Giảm stress
- Đi bộ, tập yoga
- Giúp đỡ người khác
- 0: không hút thuốc - HA
035 140 530 (Cô - 3: đi bộ 30’ hoặc 3km/d - Cholesterol, LDL
Hoa) - 5: 5 khẩu phần trái cây và rau củ mỗi ngày - CN
- 140: SBP - ĐH
- 5: Cholesterol toàn phần <5 mmol/l (200 mg/dl)

- 3: LDL <3 mmol/L (120 mg/dl)
- 0: không thừa cân và ĐTĐ
3) Dùng thuốc hạ áp
a) Các thuốc theo JNC8: 4 nhóm
- RASI: ưu tiêu dùng cho BN < 60t hoặc CKD do nhóm BN này có hoạt tính Renin cao, gồm:
+ ACEI
+ ARB (hiệu quả giảm MI, CVA, tử vong do tim mạch tương đương nhưng dung nạp tốt hơn, ít ADR hơn ACEI theo
NC ONTARGET, VALIANT, ELITE)
- CCB: ưu tiên DHP (đặc biệt Amlodipine do có nhiều NC)
- Lợi tiểu: ưu tiên Thiazide do không tăng hoạt tính hệ RAA bù trừ
b) Cách phối hợp thuốc:
- RASI + CCB (được ưu tiên do tăng hiệu quả hạ áp, giảm ADR, cân bằng được cơ chế phản điều hoà theo NC
ACCOMPLISH)
- RASI + Lợi tiểu
- Lợi tiểu + CCB (nên dùng cho BN  60t do hoạt tính Renin không còn cao)
- THA kháng trị: RASI + CCB + Lợi tiểu + Khác (BB, ức chế , methyldopa, hydralazine, reserpine, aliskiren)
- Chú ý: không phối hợp 2 thuốc RASI là ACEI và ARB do cùng cơ chế
d) CĐ phối hợp thuốc:
- JNC8: SBP 20 mmHg hoặc DBP 10 mmHg so với mục tiêu
- ESC/ESH:
+ HA 160/100 mmHg
+ Có 2 YTNC
+ Có tổn thương CQ đích dưới LS
+ Kèm ĐTĐ, bệnh thận hoặc bệnh tim mạch khác
e) Cụ thể theo JNC8
Nhóm thuốc Loại thuốc Liều khởi đầu Liều đích
ACEI Captopril 25mg 50mg 150mg
Y lệnh: Captopril 25mg 1v x 2 (u) Y lệnh: Captopril 25mg 2v x 3 (u)
Elanapril 5mg 5mg 20mg
Y lệnh: Elanapril 5mg 1v (u) Y lệnh: Elanapril 5mg 2v x 2 (u)
ARB Valsartan 80mg 80mg 320mg
Y lệnh: Valsartan 80mg 1v (u) Y lệnh: Valsartan 80mg 4v (u)
Telmisartan 40mg 40mg 80mg
Y lệnh: Telmisartan 40mg 1v (u) Y lệnh: Telmisartan 40mv 2v (u)
CCB DHP (uống Amlodipine 5mg 2.5mg 10mg
sáng để Y lệnh: Amlodipine 5mg ½v (u) Y lệnh: Amlodipine 5mg 2v (u)
tránh tiểu Nifedipine SR 30mg 30mg 60mg

đêm) Y lệnh: Nifedipine SR 30mg 1v (u) Y lệnh: Nifedipine SR 30mg 2v (u)
Non-DHP Diltiazem XR 120mg 120mg 360mg
Y lệnh: Diltiazem XR 120mg 1v (u) Y lệnh: Diltiazem XR 120mg 3v (u)
Lợi tiểu Thiazide cổ Hydrochlorothiazde 25mg 25mg 100mg
(không điển Y lệnh: Hydrochlorothiazide 25mg Y lệnh: Hydrochlorothiazide 25mg
uống 1v (u) 4v (u)
tối) Thiazide – Indapamide 1.25mg 1.25mg 2.5mg
like Y lệnh: Indapamide 1.25mg 1v (u) Y lệnh: Indapamide 2.5mg 2v (u)
Quai Furosemide 40mg (viên thứ 40mg 80mg
2 uống trước khi đi ngủ 6h) Y lệnh: Furosemide 40mg 1/2v x 2 Y lệnh: Furosemide 40mg 1v x 2 (u)
(u)
Giữ K+ Spironolactone 25mg 12.5mg 50mg
Y lệnh: Spironolactone 25mg ¼v x 2 Y lệnh: Spironolactone 25mg 1v x 2
(u) (u)
BB (CĐ: Thế hệ 2 (ức Metoprolol succinate 50mg 100mg
THA chế chọn lọc (Betaloc Zok) 50mg (thải Y lệnh: Metoprolol 50mg 1v (u) Y lệnh: Metoprolol 50mg 2v (u)
kháng qua gan)
trị) 1) Atenolol 50mg (thải qua 50mg 100mg

thận) Y lệnh: Atenolol 50mg 1v (u) Y lệnh: Atenolol 50mg 2v (u)
Bisoprolol 5mg (thải qua 5mg 40mg
gan và thận) Y lệnh: Bisoprolol 5mg 1v (u) Y lệnh: Bisoprolol 10mg 4v (u)
Thế hệ 3 Carvedillol 25mg 12.5mg 50mg
(dãn mạch) Y lệnh: Carvedillol 25mg ¼v x2(u) Y lệnh: Carvedillol 25mg 1v x 2 (u)
VI. THA cơn
A) Định nghĩa:
THA cơn: HA 180/110 mmHg (hoặc 210/120 mmHg theo tiêu chuẩn mới)
- Chưa tổn thương CQ đích:
+ THA khẩn cấp: chưa có tiền căn THA
+ THA chưa kiểm soát: đã có tiền căn THA
- Có tổn thương CQ đích: THA cấp cứu, gồm:
* THA gia tốc: chưa phù gai thị
* THA ác tính: phù gai thị
B) LS và CLS
- TK (11%)
+ Đau đầu
+ RLTG
+ Dấu hiệu TK khu trú

+ Mắt: XH, xuất tiết, phù gai thị
- Tim mạch:
+ Đau ngực (27%)
+ CHF, khó thở (22%)
+ NMCT
+ Phình bóc tách ĐMC
- Thận: AKI tại thận
- TC Giao cảm
- Sản giật:
+ Đau đầu dữ dội
+ Phù
+ Tiểu đạm
+ RLTG
B) Xử trí:
1) THA cấp cứu
- Mục tiêu:
+ Hạ MAP 25% trong 2h đầu
+ Giờ 3-24: Giữ SBP 160 mmHg, DBP 100 mmHg, MAP 120 mmHg (HA xuống thấp quá gây thiếu máu não)
+ N2: về HA mục tiêu theo JNC8

- Đường dùng:
+ TTM: N1
+ Uống: N2 trở đi
Y lệnh: (Nitroglycerine 10mg/10ml 2A + NaCl 0.9% đủ 50ml) SE 6ml/h
- Theo dõi và chỉnh liều:
+ Mỗi 5-10’ tăng tốc độ 1 lần: 6 ml/h -> 9 ml/h -> 12 ml/h -> 15 ml/h
+ Đo HA mỗi 30’-1h trong 6h đầu, sau đó q3h
2) THA khẩn cấp
- Mục tiêu: hạ áp trong vòng 24-72h
Y lệnh:
+ N1:
* Captopril 25mg 1v NDL
* (Risordan 10mg/10ml 2A + NaCl 0.9% đủ 50ml) SE 6 ml/h
+ N2:
* Captopril 25mg 1v (u)
* Adalat LA 30mg 1v (u)
[TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI] 215
TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

I. Sinh lý màng phổi
- V BT: 10-20ml
- Dẫn lưu:
+ Màng phổi thành: đổ về IVC hoặc thân tay đầu -> HF (P) có thể TDMP
+ Màng phổi tạng: đổ về TM phổi -> HF (T) có thể TDMP
- TK: chỉ có màng phổi thành mới có TK gây cảm giác đau
II. Chẩn đoán:
A) LS:
- HC 3 giảm
- TC kèm theo: đau ngực kiểu màng phổi, ho khan khi thay đổi tư thế, khó thở
B) CLS:
1) CXR: thay đổi thay lượng dịch:
- < 100ml: không thấy bất thường
- 100-250 ml: mờ góc sườn hoành sau trên phim nghiêng
- 250-500 ml: mờ góc sườn hoành trên phim thẳng
- > 500ml: đường cong Damoiseau
- 1-1.5l: mờ 1/3 dưới phổi
- 2l: mờ ½ dưới phổi

- 3.5-4l: Mờ toàn bộ một bên phổi
2) SA:
- Chẩn đoán TDMP khu trú, lượng ít
- Hướng dẫn chọc dò
3) CT
4) Chọc DMP: xác định chẩn đoán
III. NN
A) Dịch thấm:
- Tăng áp lực thuỷ tĩnh: HF
- Giảm áp lực keo:
+ XG
+ HCTH
+ SDD
B) Dịch tiết
- NT:
+ TDMP cận VP
+ TDMP do lao
+ TDMP do virus, KST
- Không NT:
+ K: K PQ phổi, lymphoma di căn, K nguyên phát
+ Bệnh tạo keo: SLE, RA
+ Khác: PE, VTC, Abscess gan
IV. Phân tích DMP
A) Tiêu chuẩn Light: dịch tiết khi  1/3:
- Protein DMP/máu > 0.5
- LDH DMP/máu > 0.6
- LDH DMP > 200 UI/L
B) Nếu BN có HF hoặc XG có dùng lợi tiểu (cô đặc DMP) nhưng thoả tiêu chuẩn Light dịch tiết:
- Xét hiệu số Protein máu – Protein DMP:
+ >3.1 g/dl: dịch thấm
+ ≤3.1 g/dl: dịch tiết thực sự
- Có thể xét hiệu số Albumin máu – Albumin DMP: >1.2 g/dl: dịch thấm
C) TDMP có biến chứng:  1/4:
- pH <7.2
- Glucose <40 mg/dl
- LDH >1000 UI/L
- Có thể nhuộm Gr hoặc cấy (+)
D) Đại thể:
- Màu vàng trong: BT
- Màu hồng đỏ: chấn thương, K, PE
- Màu trắng sữa, đục:
+ Phần đục nổi lên trên (TG): TDMP dưỡng chấp
+ Phần đục ở dưới (TB): tràn mủ màng phổi
- Màu vàng xanh: RA
- Màu nâu/cà phê sữa: abscess gan vỡ vào màng phổi
- Mùi thối: tràn mủ màng phổi do VK yếm khí
E) Đếm TB
a) HC
- Màu hồng đỏ:
+ 5K-10K/mm3
+ Hct: 1-20%
- Màu đỏ (tràn máu màng phổi):
+ > 100K/mm3
+ Hct > ½Hct máu
b) BC
- Số lượng:
+ < 1K/mm3: dịch thấm

+ > 1K/mm3: dịch tiết:
* 1K-5K/mm3: lao, viêm mạn, K
* > 10K/mm3: TDMP cận VP, VTC, PE
* > 50K/mm3: tràn mủ màng phổi
- Thành phần:
+ Neutrophil ưu thế (> 50%): TDMP cận VP, PE, VTC, lao GĐ sớm
+ Lympho (BT < 30%)
* > 50%: K
* > 85%: lao
+ Eosinophil:
* BT: 0%
* > 10%: TKMP, tràn máu màng phổi, TDMP cận VP đang giảm
+ TB trung biểu mô:
* BT: 3-70%
* Không có: lao
F) Sinh hoá:
- LDH
+ BT: < 50% LDH máu
+ Tăng: TDMP cận VP, K

- Protein:
+ BT: <2 g/dl (Albumin 50-70%)
+ Tăng: >6 g/dl: lao, TDMP cận VP
- Glucose:
+ BT: bằng glucose máu
+ Giảm <60 mg/dL hoặc < 50% glucose máu:
* Giảm vận chuyển glucose vào khoang màng phổi: RA, K, Lupus
* Tăng sử dụng glucose: TDMP cận VP, tràn mủ màng phổi, lao, K
- pH:
+ BT ≥ pH máu
+ Dịch thấm: 7.45-7.5
+ Dịch tiết: 7.3-7.45
+ <7.3: TDMP cận VP, tràn mủ màng phổi, lao, K, RA
+ <7.2:
* Do TDMP cận VP: có CĐ dẫn lưu
* Do K: tiên lượng sống 30d, không có CĐ xơ hoá màng phổi
G) Cấy cả kỵ khí và hiếu khí
H) Cell-block tìm TB dị dạng trong K
V. Bệnh cảnh điển hình

A) HF
- Dịch thấm
- Có thể dịch tiết nhưng Protein máu – Protein DMP >3.1 g/dl (Hoặc Albumin máu – Albumin DMP >1.2 g/dl)
- NT-proBNP DMP >1500 pg/mL
B) TDMP cận VP
- Dịch tiết
- pH <7.3
- Glucose <60 mg/dl hoặc <50% Glucose máu
- Nhuộm Gr, cấy (+)
C) Lao màng phổi
- Dịch ít, màu vàng chanh
- Dịch tiết
- ADA >40 IU/L (Sens 90%, Spec 85%)
- Nếu kèm lympho DMP > 85%: Spec > 95%
- IFN >140 pg/ml
- PCR (+)
- Cấy (+) 40-60%
- Sinh thiết màng phổi bằng kim qua da hoặc nội soi màng phổi
- Làm thêm AFB đàm, nhất là khi có kèm thâm nhiễm phổi
VI. Điều trị
A) Xử trí NN
1) TDMP cận VP: KS vào được màng phổi:
- Nếu không có nguy cơ nhiễm Pseudomonas:
+ FQ đơn thuần
Y lệnh:
* Levofloxacin 0.75g/100ml 1chai TTM XXX g/ph
+ -lactam (C3, C4, Ertapenem) + Macrolide
Y lệnh:
* Cefoperazone/Sulbactam 1g 1lọ x 2 TMC
* (Azithromycin 0.5g + NaCl 0.9% 100ml) x 2 TTM XXX g/ph
- Nếu có nguy cơ nhiễm Pseudomonas:

+ Chưa kháng thuốc: Ciprofloxacin
Y lệnh: Ciprofloxacin 0.2g/100ml 2chai x 3 TTM XXX g/ph
+ MDR: Ciprofloxacin + -lactam kháng Pseudomonas
Y lệnh:
* Ciprofloxacin 0.2g/100ml 2chai x 3 TTM XXX g/ph
* (Piperacillin/Tazobactam 4.5g + NaCl 0.9% 100ml) x 4 TTM XXX g/ph

2) Tràn mủ màng phổi:
- Gr (+): Vancomycin
Y lệnh: (Vancomycin 1g + NaCl 0.9% 100ml) x 2 TTM XXX g/ph
- Gr (-) và kỵ khí: Carbapenem + FQ + Clindamycin
Y lệnh:
+ (Imipenem/Cilastatin 0.5g + NaCl 0.9% 100ml) x 4 TTM XXX g/ph
+ Levofloxacin 0.75g/100ml TTM XXX g/ph
+ (Clindamycin 0.6g + NaCl 0.9% 100ml) x 4 TTM XXX g/ph
2) Lao màng phổi: phác đồ kháng lao
a) Phác đồ:
- Phác đồ I:
+ CĐ: lao mới hoặc lao đã từng điều trị < 1m
+ Công thức: 2RHZE/4RH
- Phác đồ II:
+ CĐ:
* Lao tái phát
* Lao thất bại với phác đồ I
* Lao điều trị lại sau bỏ trị, trước đây đã từng điều trị > 1m
* Lao nặng (lao màng não, lao kê, lao xương khớp hoặc lao phổi diện rộng, tạo hang > 4cm)
+ Công thức: 2SRHZE/1RHZE/5RH
b) Liều: HRSEZ (Giả sử BN 60kg)
- H: 5 mg/kg/d
Y lệnh: Isoniazide 150mg 2v (u)
- R: 10 mg/kg/d
Y lệnh: Rifampicin 300mg 2v (u)
- S: 15 mg/kg/d
Y lệnh: Streptomycine 1g 1v (u)
- E: 20 mg/kg/d
Y lệnh: Ethambutol 400mg 3v (u)
- Z: 25 mg/kg/d
Y lệnh: Pyrazinamide 500mg 3v (u)
B) Điều trị TC
1) Dẫn lưu:
- Tràn mủ màng phổi: dẫn lưu ống lớn (8-10 mm)
- TDMP có biến chứng: dẫn lưu ống nhỏ (4-8 mm)
- TDMP chưa biến chứng: chọc dò
- TDMP cận VP lượng ít: không can thiệp
2) Giảm đau: Opioid

Y lệnh: Tramadol 100mg/2ml 1A x 2 TB
3) Khó thở: thở O2
4) Bơm dính màng phổi ngừa tái lập dịch: K màng phổi
5) Bơm TSH phá vách nếu TDMP có biến chứng phức tạp (tạo vách)
[VIÊM PHỔI] 226
VIÊM PHỔI
I. Chẩn đoán:
A) LS:
- TCCN:
+ Ho khạc đàm
+ Sốt cao 39-400C, lạnh run
+ Đau ngực kiểu màng phổi
- TCTT:
+ Ran nổ
+ HC đông đặc
+ Có thể có HC 3 giảm nếu TDMP cận VP
+ Nếu SHH: tím tái, khó thở, RR > 30bpm
B) CLS:
- BC > 15K/mm3, ưu thế Neutrophil
- CRP, Procalcitonin tăng
- CXR:
+ Viêm phổi thuỳ, phế quản phế viêm hoặc viêm phổi mô kẽ (thường do VK không điển hình)
+ TDMP
[VIÊM PHỔI] 227
- ABG: PaO2 giảm, PaCO2 tăng nếu có SHH

II. Cộng đồng hay BV:
A) CAP
B) HAP: VP xảy ra sau 48h NV mà trước đó không có TC HH.
- Sớm: <5d
- Muộn: >5d
C) VAP: VP xảy ra sau 48-72h đặt NKQ
D) HCAP:
- NV trong 1 cơ sở chăm sóc trong > 2d trong vòng 90d trước
- Cư trú trong nhà điều dưỡng hay cơ sở chăm sóc lâu dài
- Mới điều trị KS, hoá trị hay chăm sóc vết thương trong vòng 30d qua
- Mới lọc máu hay NV
III. Gợi ý tác nhân:
A) Không có yếu tố đặc biệt:
1) CAP: SHM
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Moraxella catarrhalis
2) HAP: ESKAPE
[VIÊM PHỔI] 228
- Enterobacteriaceae
- Staphylococcus aureus
- Klebsiella
- Acinetobacter (nhiều nhất)
- Pseudomonas aeruginosa
- ESBL khác
B) Có yếu tố đặc biệt:
- Nghiện rượu: Phế cầu, VK kỵ khí miệng, Klebsiella, Acinetobacter
- COPD và/hoặc hút thuốc: Haemophillus, Pseudomonas, VK không điển hình
- VP hít: VK Gr (-) đường ruột, VK kỵ khí miệng
- Abscess phổi: CA-MRSA, VK kỵ khí miệng, nấm
- Bệnh phổi cấu trúc: Pseudomonas, Burkholderia cepacia, Staphylococcus
C) Một số tác nhân:
1) Phế cầu kháng PNC và kháng thuốc:
- > 65t
- Điều trị -lactam trong 3m qua
- Nghiện rượu
- SGMD
- Bệnh nội khoa đồng thời
[VIÊM PHỔI] 229
2) VK Gr (-)
- Bệnh tim phổi căn bản
- Bệnh nội khoa đồng thời
- Mới điều trị KS
3) Pseudomonas:
- Bệnh phổi cấu trúc (dãn PQ, CF)
- Dùng Corticoid > 10mg/d trong > 10d
- Điều trị KS phổ rộng > 7d trong tháng qua
- SDD
4) Haemophillus:
- Hút thuốc
- COPD
5) Klebsiella:
- ĐTĐ
- XG
IV. Đánh giá độ nặng

A) CAP và HCAP
1) CURB-65:
[VIÊM PHỔI] 230
- Gồm:
+ Confusion
+ Urea: BUN > 20 mg/dl
+ RR  30bpm
+ BP < 90/60 mmHg
+  65t
- Phân loại:
+ 0-1d: Nhẹ => Ngoại trú
+ 2d: TB => NV
+  3d: Nặng => Nhập ICU
2) FINE/PORT/PSI
a) Hoàn toàn không có bất thường trong thang PSI: nhóm I
b) Có các bất thường: tính điểm PSI:
- Cá nhân:
+ Tuổi:
* Nam: tuổi d
* Nữ: tuổi-10 d
+ Sống trong nhà dưỡng lão: 10d
- Bệnh đồng thời:
[VIÊM PHỔI] 231
+ K: 30d
+ Bệnh gan: 20d
+ HF – Bệnh mạch máu não – Bệnh thận: 10d
- Khám:
+ RLTG – RR >30 bpm – SBP <90 mmHg: 20d
+ t0 < 350C hoặc > 400C: 15d
+ Mạch > 125bpm: 10d
- CLS:
+ pH <7.35: 30d
+ BUN >30 mg/dl – Na+ <130 mmol/L: 30d
+ Glucose >250mg/dl – Hct < 30% - PaO2 < 60mmHg - TDMP: 10d
c) Phân nhóm:
- Nhóm I: ngoại trú
- Nhóm II (≤ 70d): ngoại trú
- Nhóm III (≤ 90d): theo dõi ngắn trong BV
- Nhóm IV (≤ 130d): NV
- Nhóm V (> 130d): nhập ICU
B) HAP: SMART-COP (CMART-SOP)
1) Điểm số:
[VIÊM PHỔI] 232
a) ≤ 50t:
- 1d:
+ Confusion
+ Multilobar CXR involvement: tổn thương nhiều thuỳ
+ Albumin <3.5 g/dl
+ RR > 25bpm
+ Tachycardia: > 125bpm
- 2d:
+ SBP < 90mmHg
+ O2: PaO2 < 70mmHg hoặc PaO2/FiO2 hoặc SpO2 < 93%
+ pH <7.35
b) > 50t:
- 1d:
+ Confusion
+ Multilobar involvement
+ Albumin <3.5 g/dl
+ RR > 30 bpm
+ Tachycardia > 125bpm
[VIÊM PHỔI] 233
- 2d:
+ SBP < 90mmHg
+ O2: PaO2 < 60mmHg hoặc PaO2/FiO2 <250 hoặc SpO2 < 90%
+ pH <7.35
2) Khả năng nhập ICU
- Thấp: 0-2d
- TB: 3-4d
- Cao (VP nặng): 5-6d
- Rất cao: 7-11d
C) Tiêu chuẩn NV:
- Tuổi >65
- Có bệnh đồng thời: COPD, dãn PQ, K, ĐTĐ, HF, suy gan, CKD, TBMMN, sau cắt lách
- Lạm dụng rượu mạn, SDD
- Tiền sử NV trong năm qua
- LS:
+ RLTG
+ RR > 30bpm
+ HA <90/60 mmHg
[VIÊM PHỔI] 234
+ M > 125bpm
+ t0 < 350C hoặc > 400C
+ NT ngoài phổi
- CLS:
+ PaO2 < 60mmHg hoặc PaCO2 > 50mmHg hoặc pH < 7.35
+ Creatinin >1.2 mg/dl, BUN >20 mg/dl
+ BC <4 G/L, Neutrophil <1 G/L hoặc BC >20 G/L
+ CXR: tổn thương nhiều thuỳ, hoại tử, tổn thương lan nhanh, kèm TDMP
+ NT hay rối loạn CN CQ
+ Hct < 30% hoặc Hb <9 g/dl
V. Biến chứng
- Tại phổi:
+ Abscess phổi
+ TDMP biến chứng
+ Tràn mủ màng phổi
+ SHH
- Ngoài phổi: NTH, choáng NT
VI. Điều trị
A) Kháng sinh
[VIÊM PHỔI] 235
1) Ban đầu chưa biết tác nhân:

- Không có YTNC nhiễm Pseudomonas: tác nhân nhiều nhất theo dịch tễ là Gr (-) (SKH), chưa loại trừ được VK không điển
hình => FQ
Y lệnh: Levofloxacin 0.75g/100ml 1chai TTM XXX g/ph
- Có YTNC nhiễm Pseudomonas: Ciprofloxacin
Y lệnh: Ciprofloxacin 0.2g/100ml 2lọ x 3 TMC
2) Có gợi ý tác nhân:
- Phế cầu: FQ
Y lệnh: Levofloxacin 0.75g/150ml 1chai TTM XXX g/ph
- Tụ cầu:
+ MSSA: Clindamycin hoặc Oxacillin
Y lệnh: (Clindamycin 0.6g + NaCl 0.9% 100ml) x 4 TTM XXX g/ph
+ MRSA:
* Vancomycin
Y lệnh: (Vancomycin 1g + NaCl 0.9% 100ml) x 2 TTM XXX g/ph
* Teicoplanin
Y lệnh: Teicoplanin 0.4g 2lọ TB
* Linezolid
Y lệnh: Linezolid 0.6g 1v x 2 (u)
[VIÊM PHỔI] 236
- Klebsiella:
+ ESBL (-): -lactam/Ức chế -lactamase
Y lệnh: (Piperacillin/Tazobactam 4.5g + NaCl 0.9% 100ml) x 4 TTM XXX g/ph
+ ESBL (+): Carbapenem + FQ
Y lệnh:
* (Meropenem 1g + NaCl 0.9% 100ml) x 3 TTM XXX g/ph
* Levofloxacin 0.75g/100ml 1chai TTM XXX g/ph
+ Nghi ngờ: -lactam + FQ
Y lệnh:
* Ceftriaxone 1g 2lọ TMC
* Levofloxacin 0.75g/100ml 1 chai TTM XXX g/ph
- Pseudomonas:
+ Chưa kháng thuốc: Ciprofloxacin
+ MDR: Ciprofloxacin + -lactam kháng Pseudomonas (Piperacillin/Tazobactam hoặc Carbapenem trừ Ertapenem)
- VK không điển hình:
+ FQ
+ Macrolide
- VK kỵ khí:
+ Clindamycin
[VIÊM PHỔI] 237
+ Metronidazole
Y lệnh: Metronidazole 0.5g/100ml 1chai x 3 TTM XXX g/ph
B) Hỗ trợ:
1) Dinh dưỡng
2) Điều chỉnh nước, điện giải
3) VLTL:
- Tập ho khạc đàm
- Tập thở
- Dẫn lưu tư thế nếu có Abscess
[VIÊM TỤY CẤP] 238
VIÊM TUỴ CẤP

I. Chẩn đoán:  2/3 tiêu chuẩn:
- Đau bụng kiểu tuỵ: thượng vị, quanh rốn hoặc hạ sườn (T) lan lưng, giảm khi cúi ra trước hoặc nghiêng trái, khởi phát sau bữa ăn
thịnh soạn hoặc uống rượu, đạt đỉnh sau 30’ đến vài giờ, kèm nôn, nôn xong không giảm đau.
- Amylase và/hoặc lipase máu tăng  3 lần ULN [Amylase: 130 UI/L; Lipase: 190 UI/L]
- CT bụng cản quang/SA/MRI/ERCP có hình ảnh điển hình của viêm tuỵ:
+ Tuỵ lớn lan toả hay khu trú
+ Nhu mô tuỵ không đồng nhất
+ Bờ tuỵ không đều hay nham nhở
+ Thâm nhiễm mô mỡ quanh tuỵ, thay đổi đậm độ trên CT
+ Tụ dịch trong hay sau phúc mạc
II. Chẩn đoán nguyên nhân: theo suất độ:
1) Do sỏi (30-60%)
- Thường do sỏi nhỏ <5 mm
- Tiền căn sỏi mật, cơn đau quặn mật.
- YTNC sỏi túi mật: 4F
- Kèm VD
2) Do rượu (15-30%)
3) Do tăng TG ( 500-1000 mg/dL)
- YTNC: béo phì, nghiện rượu, HCTH, suy giáp, dùng ức chế beta, OCPs.
III. Đánh giá độ nặng
A) Trong 24h đầu
1) HAPS (Harmless Acute Pancreatitis Score): dùng trong 30’ sau NV
VTC không nặng nếu thoả đủ 3 tiêu chuẩn:
- Bụng không đề kháng
- Hct < 43% (nam), < 39% (nữ)
- Creatinin < 2 mg/dL
2) Cô đặc máu: Hct < 44% loại trừ tiên lượng nặng
3) Procalcitonin: tăng gợi ý VTC nặng
4) BISAP:  3 tiêu chuẩn: tăng nguy cơ xuất hiện suy tạng
- B: BUN > 22 mg/dl
- I: Impaired mental status: GCS < 15d
- S: SIRS:  2/4 tiêu chuẩn:
+ Thân nhiệt > 380C hoặc < 360C
+ HR > 90 bpm
+ RR > 20 bpm hoặc PaCO2 < 32 mmHg
+ BC > 12K/mm3 hoặc < 4K/mm3

- A: Age > 60
- P: Pleural effusion trên XQ
B) Trong 48h đầu
1) CRP > 150 mg/L gặp ở 95% VTC hoại tử
2) Glasgow:  3/8 tiêu chuẩn (PANCREAS) là VTC nặng:
- P: PaO2 < 60 mmHg
- A: Age > 55
- N: Neutrophil > 15K/mm3
- C: Ca2+ < 2 mmol/L
- R: Renal function: Ure > 45 mg/dl (BUN > 21 mg/dL)
- E: Enzyme: LDH > 600 UI/L
- A: Albumin < 3,2 g/dL
- S: Sugar: ĐH > 180 mg/dL
3) Tiêu chuẩn Ranson:  3/11 là VTC nặng
a) VTC do rượu:
- Lúc NV: GALAW
+ G: Glucose > 180 mg/dL
+ A: Age > 55
+ L: LDH > 350 UI/L

+ A: AST > 250 UI/L
+ W: WBC > 16K/mm3
- Sau 48h: CHOBBS
+ C: Ca2+ < 2mmol/L
+ H: Hct giảm > 10%
+ O: PaO2 < 60 mmHg
+ B: BUN tăng > 5 mg/dL sau truyền dịch
+ B: Base deficit > 4 mmol/L
+ S: Sequestration of fluids > 6L
b) VTC không do rượu:
- Lúc NV: GALAW
+ G: Glucose > 220 mg/dL
+ A: Age > 70
+ L: LDH > 400 UI/L
+ A: AST > 440 UI/L
+ W: WBC > 18K/mm3
- Sau 48h: CHOBBS
+ C: Ca2+ < 2 mmol/L
+ H:Hct giảm > 10%

+ O: PaO2 < 60 mmHg
+ B: BUN tăng > 2 mg/dL sau truyền dịch
+ B: Base deficit > 5 mmol/L
+ S: Sequestration of fluids > 6L
C) Sau 48h: Tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2012
1) Phân độ:
a) Sớm (<7d)
- Nhẹ: không suy tạng
- TB: suy tạng thoáng qua (<48h)
- Nặng: suy tạng kéo dài (>48h)
b) Muộn (>7d)
- Nhẹ: không suy tạng VÀ không biến chứng tại chỗ
- TB: suy tạng thoáng qua (<48h) HOẶC biến chứng tại chỗ HOẶC biến chứng toàn thân
- Nặng: suy tạng kéo dài (>48h)
2) Định nghĩa:
- Suy tạng:  1/3 tiêu chuẩn:
+ Hô hấp: PaO2 < 60 mmHg hoặc PaO2/FiO2 < 300
+ Thận: Creatinin > 1,9 mg/dL sau khi đã bù dịch
+ Tuần hoàn: SBP < 90 mmHg hoặc pH < 7.3

- Biến chứng tại chỗ:
+ Tụ dịch quanh tuỵ cấp
+ Hoại tử cấp  NT
+ Hoại tử tạo vách  NT
+ Nang giả tuỵ
- Biến chứng toàn thân: đợt kịch phát bệnh nội khoa mạn tính (BMV, bệnh phổi mạn…)
D) Trong 7d đầu: CTSI (Computed Tomography Severity Index) = Điểm số Balthazar + Điểm số hoại tử
1) Điểm số Balthazar:
- A = 0: tuỵ BT phù hợp VTC nhẹ
- B = 1: tuỵ to, hình dạng không đều, không đồng nhất, không viêm quanh tuỵ
- C = 2: B kèm viêm quanh tuỵ
- D = 3: C kèm tụ dịch đơn độc
- E = 4: D kèm  2 ổ tụ dịch quanh tuỵ HOẶC có khi trong tuỵ hay sau phúc mạc
2) Điểm số hoại tử:
- 0: không hoại tử
- 2: hoại tử < 1/3 tuỵ
- 4: hoại tử 1/3-1/2 tuỵ
- 6: hoại tử > 1/2 tuỵ
3) CTSI:
- 0-3d: nhẹ
- 4-6d: TB
- 7-10d: nặng
IV. Chẩn đoán biến chứng
A. Tại chỗ
- Tụ dịch cấp tính tại tuỵ trên CT
- Hoại tử tuỵ trên CT: yếu tố nguy cơ:
+ Hct > 44% lúc NV và không giảm sau 24h
+ CRP > 150 mg/L vào giờ thứ 48
+ Ranson  3
+ SIRS kéo dài > 24-48h
- Viêm tuỵ hoại tử NT (ngày 10-14)
+ Nghi ngờ khi đau bụng dữ dội, sốt cao, tăng BC, du khuẩn huyết, MOF kéo dài không đáp ứng điều trị hỗ trợ
+  bằng chọc hút mô tuỵ dưới hướng dẫn CT
- Nang giả tuỵ (sau 4w):  bằng SA, CT, MRI
- Abscess tuỵ (sau 4w)
- Báng bụng: DMB có Protein > 3g/dl, Amylase tăng
- Rò tuỵ
B. Mạch máu:
- TM: Tắc TM lách, TM mạc treo tràng trên do huyết khối
- ĐM: XH do nang giả tuỵ
C. Tắc nghẽn dạ dày-ruột
D. XHTH
- Không liên quan VTC: stress, HC Mallory-Weiss, bệnh lý dạ dày do rượu
- Liên quan VTC: vỡ ĐM, TM lách, TM cửa; XH TM dạ dày-thực quản, nang giả tuỵ; XH sau PT cắt tuỵ hoại tử
E. Hệ thống:
1) MOFS:
- Phổi: ARDS, xẹp phổi, TDMP, viêm phổi
- Hoại tử mỡ: dưới da, đầu xương dài (xương đùi), bao hoạt dịch, tai giữa
2) Khác: choáng tim, STC, phù não, DIC, CH (hạ Ca2+, Mg2+, tăng ĐH), mù thoáng qua
V. Điều trị
Lý do điều trị Mục tiêu kiểm soát Lựa chọn thuốc Theo dõi
Thiếu dịch gây tụt HA, - Giảm Hct < 44% - Loại: LR hoặc NS. LR tốt hơn NS vì cải - Sinh hiệu, V nước tiểu q4h
hoại tử OTC, tổn thương vi - Giảm BUN thiện CRP, giảm SIRS sau 24h. Không trong 24h đầu
Bù dịch
tuần hoàn tuỵ gây hoại tử - Duy trì V nước tiểu dùng LR ở BN VTC do tăng Ca2+ máu (vì - Hct q12h
tuỵ > 0,5 ml/kg/h LR chứa 3 mEq/L Ca2+) - BUN q24h
- Lượng: - CRP q48h

+ VTC nhẹ:  2L/d - Dấu hiệu bù đủ dịch: cải
+ VTC TB: 250-500 mL/h trong 12- thiện sinh hiệu, tăng V nước
tiểu, giảm Hct và BUN
24h đầu, sau đó  2L/d
- Nếu BUN không giảm so
+ VTC nặng: 20 mL/kg trong 60-90’
với lúc NV, tăng dịch truyền
đầu, sau đó 250-300 mL/h trong 48h
đến khi V nước tiểu đạt mục
Y lệnh: - LR 500ml x 4 (TTM XXX g/ph)
tiêu kiểm soát
- NaCl 0.9% 500ml x 2 (TTM XXX
- Nếu sau 48h V nước tiểu vẫn
g/ph) + Glucose 5% 500ml x 2 (TTM
thấp => Xem xét hoại tử
XXX g/ph)
OTC, khi đó truyền dịch có
thể gây OAP
VTC có thể hạ Ca2+, Mg2+
máu (do kết tụ với các sản -  Hạ Kali máu: bổ sung Kali
phẩm phân huỷ mỡ giải Y lệnh: - Kaleoride 0.6g 1v x 3(uống)
Bù điện giải Bù theo ion đồ Ion đồ mỗi ngày
phóng từ tổ chức tuỵ bị - (KaCl 10% 20ml + NaCl 0.9% 500ml)
viêm, giảm albumin máu), TTM XXX g/ph
hạ K+ máu (do nôn nhiều)
Đau có thể gây ảnh hưởng - Loại: Tramadol (Opioids), giảm co thắt
Giảm đau
huyết động không anticholinergic (Nospa)
Y lệnh:
- Tramadol 100mg/2ml 1A (TB)
- Nospa (Drotaverine) 40mg 1v x 2 (uống)
- Bắt đầu cho ăn khi giảm đau
- NPO trong 3-7d
bụng mà không cần dùng
- Trong 3d đầu:
opioids, hết buồn nôn, nôn,
truyền TM 100-150g
- Loại: Glucose 5%, 20% cảm giác đói, nghe được âm
glucose/d
Y lệnh: Glucose 20% 250ml x 2 (TTM XX ruột và tổng trạng chung cải
- Sau 3d: thêm dịch
Cung cấp năng lượng g/ph) thiện.
Dinh dưỡng truyền aminoacid.
trong lúc để tuỵ nghỉ ngơi - Loại: Amigold 8.5%/250ml - VTC nhẹ: truyền Glucose
- Ăn dần trở lại theo
Y lệnh: Amigold 8.5%/250ml TTM XX 5% trong những ngày đầu là
thứ tự: nước chín –
g/ph đủ cung cấp năng lượng.
nước đường – cháo
- VTC nặng: cho ăn sớm để
đường – cơm thường
kích thích ruột và bổ sung
(hạn chế béo)
năng lượng.
Loại: Somatostatin hoặc Octreotide
Giảm tiết Cho tuỵ nghỉ ngơi trong (Sandostatin) 5d
tuỵ VTC nặng Y lệnh: - Sandostatin 0,1 mg/1ml 1A x 3
(TDD)
Thở oxy Cung cấp oxy cho BN SaO2 > 95% Y lệnh: Oxy ẩm qua cannula 3l/phút SpO2 q4h
Y lệnh: - Pantoloc (Pantoprazole) 40mg 1

lọ x 2 (TMC)
- Esomarksan (Esomeprazole) 40mg 1lọ x
2 (TMC)
CĐ: - Phòng biến chứng - Nexium (Esomeprazole) 40mg 1lọ x 2
loét dạ dày do stress (TMC)
PPI - BN có tiền căn viêm loét - (Nexium (Esomeprazole) 40mg + NaCl
DD-TT 0.9% 500ml) x 2 TTM XXX g/ph
- BN VTC nặng - Rabeloc (Rabeprazole) 20mg 1 lọ x 2
(TMC)
- Nesteloc (Esomeprazole) 20mg 1v x 2 (u)
- Esomeprazole 20mg 1v x 2 (u)
- Kagasdine (Omeprazole) 20mg 1v x 2 (u)
- Loại:
+ Imipenem
+ C3/FQ+Metronidazole
CĐ: hoại tử tuỵ hay có dấu Kiểm soát và phòng
Kháng sinh - Liều: + Imipenem: 500 mg/8h
hiệu tiên đoán hoại tử tuỵ ngừa NT
+ Ceftriaxone: 2g/24h
+ Levofloxacin: 750mg/24h
+ Metronidazole: 1.5g/24h
Y lệnh: + (Propenem (Meropenem) 0,5g 1

lọ + NaCl 0,9% 100ml) x 2 TTM XX g/ph
+ (Nemcis 0,5g 1 lọ + NaCl 0,9% 100ml)
x 4 TTM XX g/ph
+ Ceftriaxone 2g 1lọ (TMC)
+ Quinvonic (Levofloxacin) 500mg 1.5
lọ TTM XX g/ph
+ Metronidazole 0.5g 1v x 3 (uống)
- Loại: Insulin tác dụng nhanh (Actrapid)
- ĐH mao mạch q4h
Điều trị nguyên nhân VTC - Liều: 0,1 – 0,3 UI/kg/h
Đưa TG giảm xuống - TG máu mỗi 12-24h
Insulin là tăng TG khi BN chưa Y lệnh: (Glucose 5% 500ml + Actrapid
<500 mg/dL - Ngưng truyền Insulin TM
uống được 18UI + KCl 10% 1,5 ống) x 2 TTM CLX
khi TG <500 mg/dL
giọt/phút
Điều trị nguyên nhân VTC - Loại: Lipanthyl supra 160mg - TG máu mỗi 12-24h
Đưa TG giảm xuống
Fibrate là tăng TG khi BN đã uống Y lệnh: Lipanthyl supra 160mg 1v (uống) - Ngưng dùng Fibrate khi TG
<500 mg/dL
được chiều/ngày <500 mg/dL
- ERCP trong 72h nếu thấy sỏi OMC (còn
- Lấy sỏi
Điều trị nguyên nhân VTC lại VTC CCĐ ERCP)
ERCP - Cắt túi mật đồng
là sỏi - ERCP sớm trong 24-48h nếu kèm viêm
thời
đường mật
- Cắt túi mật trong vòng 7d sau hồi phục

VTC
CĐ: - Ói nhiều
Đặt sonde
- Trướng bụng (liệt ruột)
mũi-dạ dày
- Đề kháng thành bụng
CĐ: thải bớt các chất trung
gian gây viêm (cytokine,
CRRT IL, bradykinin, kallikrein) Thực hiện trong 48-96h
trong VTC nặng để giảm
tử vong
[XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN] 251
XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN

I. Chẩn đoán:
1) Có XHTH trên:
a) Nôn ra máu:
Nôn ra máu Ho ra máu Khạc ra máu
Nguồn gốc Đường tiêu hoá Đường hô hấp dưới Đường hô hấp trên-ngã ba hầu họng
Tính chất - Máu đỏ tươi hoặc bầm đen - Máu đỏ tươi theo sau - Máu chảy thường không cần động tác
- Máu loãng hoặc cục động tác ho gắng sức ho đẩy ra ngoài
- Lẫn thức ăn (không có nếu vỡ - Có bọt khí - Có cảm giác dịch chảy xuống hầu
dãn TMTQ hoặc nôn sau ăn - Không lẫn thức ăn họng và nuốt xuống
- pH acid - Có đuôi khái huyết
- Tiền triệu: đau thượng vị - pH kiềm
- Tiền triệu: ngứa cổ, đau
ngực
b) Tiêu phân đen:
- Điều kiện:
+ Lượng:  60ml
+ Thời gian ở trong đường tiêu hoá:  8h
- Tiêu phân đen như hắc ín khi: lượng 200-400 ml

c) Tiêu máu đỏ: gặp trong 10% XHTH trên (khi máu chảy lượng nhiều và nhanh).
2) Mức độ:
Độ I Độ II Độ III
Lượng máu mất <10% (<500 ml) 10-30% (500-1500ml) >30% (>1500 ml)
TC toàn thân Tỉnh, hơi mệt Da xanh, niêm nhợt, vã mồ hôi, - Hốt hoảng, lo âu, bứt rứt, li bì,
chóng mặt, tiểu ít hôn mê
- Hạ HA tư thế
- Da niêm trắng nhợt
- Vô niệu
- Sốt nhẹ
- Thở nhanh kiểu toan máu
Mạch (bpm): thay đổi sớm <100 100-120 >120, nhỏ khó bắt
nhất, phản ánh đúng trong
những giờ đầu
SBP (mmHg): phản ánh đúng >90 80-90 <80
trong những giờ đầu
HC/mm3 >3 triệu 2-3 triệu <2 triệu
Hct: chính xác sau 24-48h >30% 20-30% <20%

3) Diễn tiến ổn:
- Chất ói/phân:
+ Giảm số lần
+ Giảm số lượng mỗi lần
+ Phân đặc lại
+ Phân vàng ít nhất 48h.
- Chóng mặt giảm
- Tri giác tỉnh
- Da niêm bớt nhợt nhạt
- M, HA về BT
- Nước tiểu tăng
- Nhu động ruột giảm
- HC, Hct tăng:
+ Theo dõi q6-8h
+ Mất 500ml thì Hct giảm 3%
II. Chẩn đoán nguyên nhân:
1) Vỡ dãn TMTQ:
- Đặc điểm:
+ Nôn máu đỏ lượng nhiều
+ Không lẫn thức ăn hay dịch vị
+ Không đau bụng
+ Tiêu máu bầm hay đỏ hay tiêu phân đen đi sau nôn ra máu.
- LS: khám HC tăng áp cửa, HC suy TB gan
- EGD: dãn TMTQ và/hoặc phình vị
2) Loét DD-TT
- Đặc điểm:
+ Nôn máu bầm lỏng hoặc cục
+ Lẫn thức ăn và dịch vị
+ Đau thượng vị liên quan bữa ăn
+ Tiêu phân đen
- Tiền căn:
+ Đau thượng vị hay loét DD-TT đã được 
+ Dùng NSAID, Corticoid, Reserpine, kháng đông
- EGD: ổ loét
3) HC Mallory-Weiss:
- Đặc điểm:
+ Nôn nhiều, những lần đầu chưa có máu
+ Nôn ra máu lượng ít, thường tự ổn định sau 24-48h mà không cần điều trị đặc hiệu
- Tiền căn: thai hành, uống rượu…
- EGD: rách niêm mạc tâm vị
4) K dạ dày:
- Đặc điểm: Chảy máu rỉ rả, thường ở dạng tiêu phân đen, tiêu máu ẩn.
- Tiền căn: lớn tuổi (> 40t)
- LS:
+ Sụt cân nhanh
+ Khối u thượng vị
+ Hạch thượng đòn trái
- EGD sinh thiết
III. Đánh giá tiên lượng – độ nặng bệnh
1) Rockall: ABCDE
- Ý nghĩa: tiên lượng nguy cơ tử vong trong XHTH trên
Đầy đủ (tối Phương tiện Chỉ số Giá trị Điểm

đa 11d) 60-79 1
Age (Tuổi)
80 2
Lâm sàng (tối HR > 100bpm 1
BP fall (Sốc)
đa 7d) SBP < 100mmHg 2
IHD, HF 2
Co-morbidity (Bệnh đồng mắc)
Suy gan, suy thận, K di căn 3
HC Mallory-Weiss 1 0
Diagnosis (Chẩn đoán) Khác 2 1
EGD
K tiêu hoá 3 2
Evidence of bleeding (Dấu hiệu chảy máu trên EGD cao) Forrest IA, IB, IIA, IIB 2
- Tỉ lệ tử vong theo điểm
Điểm Tử vong không chảy máu tái phát Tử vong có chảy máu tái phát
3 2% 10%
4 4% 13%
5 8% 23%
6 10% 33%
7 15% 43%
8 28% 53%
2) Forrest:
- Hình ảnh: mô tả ổ loét trên BN XHTH
- Ý nghĩa:
+ Đánh giá diễn tiến XHTH
+ Tiên lượng nguy cơ chảy máu tái phát do loét DD-TT
+ Hướng dẫn điều trị
Độ Phân độ Ý nghĩa Tỉ lệ chảy máu tái phát
IA Máu phun thành tia (chảy máu từ ĐM)
I (XH đang tiến triển) 50%
IB Máu rịn ra (chảy máu từ TM)
IIA Thấy ngòi mạch nhưng không thấy đang chảy 25-30%
máu (chưa có cơ chế bảo vệ)
II (XH mới xảy ra gần đây)
IIB Thấy cục máu đông (đã có cơ chế bảo vệ) 15-20%
IIC Cặn đen để lại sau khi hình thành cục máu đông 10%
III (Không có dấu hiệu XH mới xảy ra gần đây) 0-5%
3) Phân độ dãn TMTQ
- 1: bơm hơi xẹp
- 2: bơm hơi không xẹp, còn rõ ranh giới giữa các búi và cột TM
- 3: bơm hơi không xẹp, mất ranh giới giữa các búi và cột TM
4) Cách đọc EGD
a) Vị trí:
- Dãn TMTQ: L (Location): dựa vào vị trí tương quan của cột TM dãn so với mốc là vết ĐMC ấn vào thành thực quản
+ Ls (Locus superior): ở trên mốc này
+ Lm (Locus medial): ở ngang mốc này
+ Li (Locus inferior): ở dưới mốc này
- Dãn TM phình vị: Lg (Locus gastrica)
+ Lg-c (Cardia): tâm vị
+ Lg-f (Fornix): phình vị
+ Lg-cf: trải từ tâm vị tới phình vị
+ Lg-b (Body): thân vị
+ Lg-a (Antrum): hang vị
b) Hình dạng: F (Form) ( phân độ dãn TMTQ):
- F0: không dãn hoặc đã biến mất sau cột băng hay chích xơ
- FI: khẩu kính nhỏ, dãn thẳng
- FII: khẩu kính vừa, dãn dạng chuỗi hạt
- FIII: khẩu kính lớn, dãn dạng u nốt
c) Màu sắc: C (Color):
- Cw (White): trắng
- Cb (Blue): xanh
- Cw-Tb (Thrombosed): trắng, đã tạo huyết khối sau chích xơ

- Cb-Tb (Thrombosed): xanh, đã tạo huyết khối sau chích xơ
d) Dấu son trên dãn TMTQ: RC (Red Color):
- RC (-): không có
- RC (+): ít, khu trú
- RC (++): vừa, rải rác rộng hơn
- RC (+++): nhiều, gần như hết chu vi TQ
e) Khác:
- RWM (Red Wale Markings): lằn đỏ (là các tiểu TM chạy dọc theo cột dãn TM lớn)
- CRS (Cherry Red Spots): đốm đỏ anh đào
- HCS (Hematocystic Spots): bọc máu
- Te (Telangiectasia): dãn mạch tận, ít có ý nghĩa
f) Phân loại Sarin-Kumar:
- GOV (Gastroesophageal varices): dãn TM trải từ TQ, băng qua chỗ nối TQ-DD đến DD:
+ GOV1: trải từ TQ đến bờ cong nhỏ, dưới chỗ nối TQ-DD 2-5cm
+ GOV2: trải từ tQ đến phình vị
- IGV (Isolated gastric varices): chỉ dãn TM ở DD
+ IGV1: chỉ có ở phình vị
+ IGV2: rải rác khắp DD
V. Điều trị
A) Loét DD-TT
Biện pháp chung:
- Nằm đầu thấp
- Nhịn ăn
- Thở oxy 5l/phút Hồi sức nội khoa trong
- CĐ đặt NKQ: có nguy lúc chờ làm thủ thuật
cơ hít sặc: nôn ra máu
lượng nhiều, người già,
RLTG
-  chính xác có máu
trong ống GI
- Hút bớt máu, bơm rửa
Đặt Tube Levine nước ấm để chuẩn bị
EGD cho dễ thấy
- Theo dõi chảy máu tái
phát
- SBP  80-100 mmHg

Đánh giá M, HA Ổn định huyết động (không nên 120 mmHg
để tránh nguy cơ tái XH)
- Độ 1: không có CĐ
- SBP  80-100 mmHg
truyền dịch
(không nên 120 mmHg
- Độ 2: truyền dịch theo
lượng máu ước tính mất,
- Nâng Hb  7-8 g/dl
sau đó bù thêm cho đủ
trong 24h (không nên
theo CLS
10 g/dl để tránh nguy
- CĐ truyền máu: - Hct, HGB
cơ tái xuất huyết)
Bù dịch/máu Bồi hoàn thể tích + Độ 2 đang diễn tiến - Các dấu hiệu diễn tiến
- Nâng HC  2
hoặc có bệnh tim mạch XHTH
triệu/mm , Hct  20%
3
kèm theo
(độ 2) nếu không có
+ Độ 3
bệnh lý tim mạch; HC 
- CĐ truyền máu khẩn
2.5 triệu/mm , Hct 
3
trong 24h:
25% nếu có bệnh lý tim + HGB <7 g/dl (trẻn,
mạch không tiền căn), <9 g/dl
( 60t, tiền căn BMV,

thiếu máu mạn)
+ LS mệt nhiều, kích
động, xanh xao
- Loại dịch: NS, LR
- Tỉ lệ máu/dịch = ½
Y lệnh:
- Độ 2: NaCl 0.9%
500ml 1 chai x 2
- Độ 2 đang diễn tiến khi
chưa có CLS:
+ 350ml HCL TTM L
g/ph
+ 700ml NaCl 0.9%
TTM XXX g/ph
- Độ 3 khi chưa có CLS:
700ml HCL TTM L g/ph
EGD sớm trong 12h đầu Cầm máu triệt để Xử trí theo Forrest: EGD sau 2-4w
- IA, IB:
+ Hemoclip
+ Tiêm Adrenaline pha
loãng 1/10 (từ ống
1/1000 thành 1/10000)
Y lệnh: Adrenaline
1mg/1ml + 9ml nước cất
- IIA: chích Adrenaline
- IIB: bơm rửa trôi cục
máu đông:
+ Đáy sạch: không làm
gì thêm
+ Có khả năng chảy
máu: tiêm Adrenaline
- IIC:
+ XV, có thể cho NV
theo dõi 1-2d nếu BN
lớn tuổi, ở xa, có bệnh đi
kèm, tổng trạng kém,

mới ngưng XH 1d
+  tiệt trừ H.p +
thuốc tráng niêm mạc
- III:
+ XV
+  tiệt trừ H.p
- Loại: Esomeprazole
- XHTH độ 1: uống
Y lệnh: Nexium 40mg
1v x 2 (u)
- Tạo điều kiện hình
- XHTH độ 2,3: TM
thành cục máu đông
PPI - Liều:
- Giảm ly giải cục máu
+ Bolus: 80mg
đông
+ Duy trì: 8mg/h x 72h
đầu -> Chuyển uống
Y lệnh: - Nexium 40mg
1lọ x 2 (TMC)
- (Nexium 40mg x2 +
NaCl 0.9% 50ml) SE 5
ml/h
- Nexium 40mg 1v (u)
Phác đồ 4 thuốc
(TOMB) 2w
- Hiệu quả tiệt trừ H.p:
Y lệnh:
+ Thử nghiệm thở
+ Tetracycline 500mg
Urea
1v x 4 (u)
+ XN Urease nhanh
+ Omeprazole 20mg
dựa trên EGD sinh thiết
Tiệt trừ H.p cho loét dạ 1v x 2 (u)
=> Cần ngưng PPI  2w
dày sau khi XV + Metronidazole
và KS  4w
250mg 2v x 2 (uống)
+ Tìm KN trong phân:
+ Tetracycline 500mg
cần ngưng KS  8w
1v x 4 (uống)
- Hiệu quả lành loét:
+ Bismuth
EGD lại sau 8-12w
subsalicylate (Pepto-
Bismol) 525mg 1v x 4
(uống)
+ Tripotassium
bismuth dicitrate
(Trymo) 120mg 1v x 4
(uống)
- Sau 2w, điều trị PPI
cho đủ 4-6w
- Hiệu quả tiệt trừ H.p:
+ Thử nghiệm thở
- Phác đồ 4 thuốc trong
Urea
2w:
+ XN Urease nhanh
+ Loét nhỏ, không
dựa trên EGD sinh thiết
Tiệt trừ H.p cho loét tá biến chứng: không cần
=> Cần ngưng PPI  2w
tràng sau khi XV duy trì PPI
và KS  4w
+ Loét lớn, có XHTH
+ Tìm KN trong phân:
hoặc bắt buộc phải dùng
cần ngưng KS  8w
NSAID: PPI
- Hiệu quả lành loét:
không cần kiểm tra lại vì
tỉ lệ K thấp
B) Vỡ dãn TMTQ
Biện pháp chung:
- Nằm đầu thấp
- Nhịn ăn
- Thở oxy 5l/phút Hồi sức nội khoa trong
- CĐ đặt NKQ: có nguy lúc chờ làm thủ thuật
cơ hít sặc: nôn ra máu
lượng nhiều, người già,
RLTG
-  chính xác có máu
trong ống GI
- Hút bớt máu, bơm rửa
Đặt Tube Levine nước ấm để chuẩn bị
EGD cho dễ thấy
- Theo dõi chảy máu tái
phát
- SBP  80-100 mmHg

Đánh giá M, HA Ổn định huyết động (không nên 120 mmHg
- Độ 1: không có CĐ
- SBP  80-100 mmHg
truyền dịch
(không nên 120 mmHg
- Độ 2: truyền dịch theo
lượng máu ước tính mất,
- Nâng Hb  7-8 g/dl
sau đó bù thêm cho đủ
trong 24h (không nên
theo CLS
10 g/dl để tránh nguy
- CĐ truyền máu: - Hct, HGB
cơ tái xuất huyết)
Bù dịch/máu Bồi hoàn thể tích + Độ 2 đang diễn tiến - Các dấu hiệu diễn tiến
- Nâng HC  2
hoặc có bệnh tim mạch XHTH
triệu/mm , Hct  20%
3
kèm theo
(độ 2) nếu không có
+ Độ 3
bệnh lý tim mạch; HC 
- Loại dịch: NS, LR
2.5 triệu/mm , Hct 
3
- Tỉ lệ máu/dịch = ½
25% nếu có bệnh lý tim Y lệnh:
mạch - Độ 2: NaCl 0.9%
500ml 1 chai x 2
- Độ 2 đang diễn tiến khi
chưa có CLS:
+ 350ml HCL TTM L
g/ph
+ 700ml NaCl 0.9%
TTM XXX g/ph
- Độ 3 khi chưa có CLS:
700ml HCL TTM L g/ph
- Bolus 50g
- Sau đó duy trì 50g/h
Y lệnh: - Octreotide
Giảm áp lực TM cửa
Octreotide 3-5d 100g ½ ống (TMC)
trong 24h đầu
- (Octreotide 100g 4
ống + NaCl 0.9% 50ml)
SE 6.25 ml/h
- Cột thắt
EGD sớm trong 12h đầu Cầm máu triệt để EGD sau 2-4w
- Chích xơ Polidocanol
1-2%
- Chích keo
Cyanoacrylate (dãn TM
phình vị)
- Sonde Blakemore 2
bóng:
+ Dùng trong dãn
TMTQ
+ Lưu tối đa 48h để
Chèn sonde Blakemore
CĐ: XH quá ồ ạt hạn chế NT
hoặc Linton
+ Mỗi 8h phải xả hơi
½ trong 10-15’
- Sonde Linton 1 bóng:
dùng trong dãn TM
phình vị
Phòng ngừa - Loại: Ceftriaxone
KS dự phòng 7d VPMNKNP, NTT, VP - Liều 1g/d
và gián tiếp phòng ngừa Y lệnh: Ceftriaxone 1g
bệnh não gan 1lọ (TMC)

- Loại: Esomeprazole
- XHTH độ 1: uống
Y lệnh: Nexium 40mg
1v x 2 (u)
- XHTH độ 2,3: TM
- Liều:
- Giảm ly giải cục máu
+ Bolus: 80mg
đông
PPI + Duy trì: 8mg/h x 72h
- Giảm loét tại chỗ nếu
đầu -> Chuyển uống
có chích xơ
Y lệnh: - Nexium 40mg
1lọ x 2 (TMC)
- (Nexium 40mg x2 +
NaCl 0.9% 50ml) SE 5
ml/h
- Nexium 40mg 1v (u)
Phòng ngừa hôn mê gan Đi cầu phân mềm 4-5 - Loại: Duphalac
Lactulose
trên BN XHTH lần/ngày - Liều: 15-45ml x 2-4
lần/d
Y lệnh: Duphalac 15ml
1gói x 2 (u)
- Dự phòng XHTH do
vỡ dãn TMTQ, chỉ dùng
khi đã ổn định
- CĐ: EGD có dãn
TMTQ
+ Độ II kèm:
* CPT ≤ 7 và có BB - Loại: Propranolol (rẻ)
- HR giảm 20% - HR
Ức chế beta hay Y lệnh: Dorocardyl
- HA giảm 10% - HA
* CPT > 7 40mg 1/2v x 2 (uống)
+ Độ III
- Điều kiện:
+ XG Child A,B
+ Tuân thủ s
- Nếu CCĐ: EGD q1m,
cột thắt sớm
[XƠ GAN] 273
XƠ GAN
I. Chẩn đoán:
A) Lâm sàng
1) HC suy TB gan
- Nhóm TC cấp tính:
+ Vàng da
+ Bệnh não gan
+ Rối loạn đông cầm máu (XH dưới da, XHTH, chảy máu cam, nướu)
- Nhóm TC mạch máu (do tăng estrogen):
+ Sao mạch: ở ngực, thân trên, có giá trị khi >5 dấu
+ Dấu dãn mạch tận: ở mặt trong, mặt ngoài mũi và lưỡi
- Nhóm TC ở chi:
+ Lòng bàn tay son: do tăng tỉ số estrogen/testosterone
+ Móng trắng: phần trắng chiếm  2/3 chiều cao móng, quan sát ở ngón 1,2
+ Ngón tay dùi trống
+ Co thắt Dupuytren: do co rút và dày gân cơ gấp các ngón, thường ảnh hưởng ngón 4,5
- Nhóm TC sinh dục:
+ Rối loạn kinh nguyệt (không đều, rong kinh, vô kinh)
[XƠ GAN] 274
+ Nữ hoá tuyến vú
+ Teo tinh hoàn
+ Giảm libido
2) HC tăng áp cửa
- Lách to
- Tuần hoàn bàng hệ: đặc hiệu
- Báng bụng
B) Cận lâm sàng
1) Sinh thiết gan: tiêu chuẩn vàng
2) Hình ảnh học:
- SA thấy hình ảnh gan teo, có cấu trúc nốt, dịch ổ bụng (>100 ml)
- CT thấy hình ảnh gan teo, có cấu trúc nốt
3) Chứng minh suy TB gan
a) Chức năng bài tiết:
- Bili tăng, ưu thế trực tiếp (> 50%):
+ BT: 0.8-1.2 mg/dl
+ VD dưới LS: 1.2-2.5 mg/dl
+ Nước tiểu vàng sẫm: >1.6 mg/dl
+ VD LS: >2.5 mg/dl
[XƠ GAN] 275
+ VD sậm: >3 mg/dl

- ALP tăng
- 5NT, GGT tăng
b) Chức năng tổng hợp:
- Protein máu:
+ Albumin giảm (BT 65%) do giảm tổng hợp
+ Globulin tăng (do quá trình viêm mạn) => Tỉ số A/G đảo ngược (<1)
_ Yếu tố đông máu: gan tổng hợp I, II, V, VII, IX, X (trong đó V không phụ thuộc Vit K) => Ảnh hưởng chủ yếu PT hơn
là aPTT
c) Dự trữ và phóng thích glucose: tăng ĐH do đề kháng Insulin nội sinh
d) Transaminase (AST/ALT)
+ Thể hiện mức độ hoại tử TB gan, không thể hiện suy chức năng TB gan => Không liên quan tiên lượng BN XG.
+ Tỉ số De Ritis (O/P) > 1
4) Chứng minh tăng áp cửa
- Chọc dò DMB (luôn chọc dò khi NV dù đã có tiền căn chẩn đoán XG): dịch tăng áp protein thấp
+ SAAG > 1,1 g/dl
+ Protein DMB < 2,5 g/dl
- EGD (luôn có CĐ trong XG): giãn TM thực quản, phình vị
- SA Doppler quan sát các TM cửa, mạc treo tràng trên, THBH và chiều dòng máu
[XƠ GAN] 276
- Đo HVPG (xâm lấn) > 5-6 mmHg

- CECT: nhận dạng TM cửa, TM gan, THBH, lách to
5) Khác: CTM
- HC giảm do:
+ Ức chế tuỷ do:
* Gan tạo ra các hoá chất trung gian
* pH máu kiềm
* Uống rượu
+ Thiếu folate: gây thiếu máu HC to
+ Tán huyết
+ Cường lách
+ XHTH
- BC giảm do cường lách
- TC giảm do
+ Ức chế tuỷ
+ Thiếu folate
+ NT
+ Cường lách
II. Chẩn đoán nguyên nhân: theo suất độ:
[XƠ GAN] 277
1) VGSV: HBV mạn (30% XG), HCV mạn (20% XG)

- Tiền căn chẩn đoán VGSV
- Chưa chích ngừa HBV
- Tiền căn truyền máu, xăm mình…
- CLS: marker viêm gan
2) Rượu:
- Tiền căn nghiện rượu > 21 đơn vị/w (nam), > 14 đơn vị/w (nữ), liên tục  10y
- CLS:
+ O/P >2 (do rượu ức chế hấp thu Vit B6, là coenzyme của ALT)
+ GGT cao
+ TG tăng
+ IgA tăng
+ Sinh thiết gan: thể Mallory.
3) NASH
- Là chẩn đoán loại trừ: sau VGSV và rượu
- YTNC: nữ, béo phì, ĐTĐ2, rối loạn lipid máu (tăng TG), dùng corticoid kéo dài
- CLS: sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng (hình ảnh không bào mỡ, không có thể Mallory)
III. Phân giai đoạn:
- 1: không dãn TMTQ, không BB
[XƠ GAN] 278
- 2: có dãn TMTQ
- 3: có BB
- 4: có XHTH do vỡ dãn TMTQ
III. Đánh giá tiên lượng tử vong theo Child-Pugh-Turcotte (CPT)
1 điểm 2 điểm 3 điểm
Bệnh não gan Không Độ 1-2 Độ 3-4
Báng bụng Không Nhẹ (độ 1) TB-nặng (độ 2-3)
Bilirubin (mg/dl) (1 PBC <4 4-10 >10
trong 2) Khác <2 2-3 >3
Đông máu ngoại sinh (1 PT (giây) <4 4-6 >6
trong 2) INR <1.7 1.7-2.3 >2.3
Albumin máu (g/dl) >3.5 2.8-3.5 <2.8
Phân loại CPT:
Child-Pugh A B C
Điểm 5-6 7-9 10-15
Tiên lượng sống còn (năm) 15-20 4-14 1-3
Nguy cơ tử vong PT 10% 30% 80%
IV. Chẩn đoán biến chứng
[XƠ GAN] 279
A. VPMNKNP
1) Nghi ngờ trên LS khi BN XG có BB kèm  1 dấu hiệu:
- Đau bụng
- Nôn
- Tiêu chảy
- Sốt
- Bệnh não gan
- Sốt NT
- XHTH
2) Nghi ngờ trên CLS khi:
- Protein DMB ≤ 1g/dl.
- Protein DMB < 1.5 g/dl kèm:
+ Bili máu >3 g/dl
+ Cre máu >1.2 mg/dl
+ BUN ≥25 mg/dl
+ Na+ <130 mEq/L
3)  xác định:
- BC DMB > 250/mm3
- Cấy  (Nếu (+) chỉ 1 loại VK)
[XƠ GAN] 280
- Glucose DMB gỉam nhưng vẫn >50 mg/dl

- LDH DMB < máu
B. HC gan thận
1)  xác định: tiêu chuẩn EASL và AASLD 2011
- XG có BB
- Creatinin máu >1.5 mg/dl
- Loại trừ:
+ STC trước thận khác:
* Do mất dịch: Creatinin máu không giảm xuống <1.5 mg/dl sau ngưng lợi tiểu ít nhất 2d và tăng thể tích huyết tương
bằng albumin 1mg/kg/d
* Do giảm V nội mạch, do giảm CO, do dãn mạch toàn thân: không shock
+ STC tại thận:
* Không sử dụng thuốc độc thận
* Không có dấu chứng bệnh nhu mô thận mạn như tiểu đạm >500 mg/24h, tiểu máu > 50/QT40, bất thường trên SA.
2) Phân type:
a) Type 1: diễn tiến trong 2w
- Cre tăng gấp đôi lên >2.5 mg/dl
- GFR giảm 50% xuống <20 ml/phút
b) Type 2: BB kháng trị với lợi tiểu
[XƠ GAN] 281
C. Bệnh não gan

- RLTG
- Run vẫy: không đặc hiệu
- Định lượng NH3: không nhạy và không đặc hiệu
- EEG: sóng 3 pha chậm, biên độ cao
2) Phân độ:
- 1: thay đổi chu kỳ thức ngủ, run vẫy
- 2: ngủ gà, mất định hướng
- 3: lơ mơ, lú lẫn, hung hăng
- 4: hôn mê
3) YTTĐ:
- Tăng ure huyết
- Dùng thuốc an thần, opioid, hướng thần
- XHTH
- Giảm K+, kiềm máu do lợi tiểu hoặc tiêu chảy
- Táo bón
- NT
- Chế độ ăn nhiều đạm
[XƠ GAN] 282
- Rối loạn CN gan tiến triển

- Thông nối cửa-chủ bằng PT hay TIPS.
D. XHTH do vỡ giãn TMTQ
a) LS:
- Nôn máu đỏ lượng nhiều, không lẫn thức ăn, dịch vị.
- Tiêu máu bầm hay đỏ, đi sau nôn ra máu.
b) CLS: EGD thấy TMTQ dãn độ II, III, đang chảy máu.
2) Phân độ:
Độ I Độ II Độ III
Lượng máu mất <10% (<500 ml) 10-30% (500-1500ml) >30% (>1500 ml)
TC toàn thân Tỉnh, hơi mệt Da xanh, niêm nhợt, vã mồ hôi, - Hốt hoảng, lo âu, bứt rứt, li bì,
chóng mặt, tiểu ít hôn mê
- Hạ HA tư thế
- Da niêm trắng nhợt
- Vô niệu
- Sốt nhẹ
- Thở nhanh kiểu toan máu
[XƠ GAN] 283
Mạch (bpm): thay đổi sớm <100 100-120 >120, nhỏ khó bắt
nhất, phản ánh đúng trong
những giờ đầu
SBP (mmHg): phản ánh đúng >90 80-90 <80
trong những giờ đầu
HC/mm3 >3 triệu 2-3 triệu <2 triệu
Hct: chính xác sau 24-48h >30% 20-30% <20%
3) Diễn tiến ổn:
- Chất ói/phân:
+ Giảm số lần
+ Giảm số lượng mỗi lần
+ Phân đặc lại
+ Phân vàng ít nhất 48h.
- Chóng mặt giảm
- Tri giác tỉnh
- Da niêm bớt nhợt nhạt
- M, HA về BT
- Nước tiểu tăng
- Nhu động ruột giảm
[XƠ GAN] 284
- HC, Hct tăng (theo dõi q6-8h)

E. K gan
- Nghi ngờ khi:
+ AFP tăng ≥ 25% sau 2-4w.
+ AFP > 40 ng/ml
+ SA thấy nốt tân sinh
-  xác định: Sinh thiết gan
F. BB khó trị
V. Điều trị
Làm chậm hoặc ngưng - HBeAg (+): chuyển - Loại: - Tháng đầu tiên: AST,
diễn tiến XG huyết thanh HBeAg sau + Uống: Tenofovir ALT, Cre
CĐ  HBV: 2/2: 6-12m và HBV-DNA < (TDF) 300 mg/d; - Sau mỗi 3-6m: AST,
- HBV mạn đang tiến 15-20 IU/ml (102 Entecavir (ETV) 0.5 mg/d; ALT, Cre, HBeAg,
 NN
triển: ALT ≥ 2 lần ULN cps/ml) Lamivudine (3TC) 100 Anti-HBe, HBV-DNA
hoặc bằng chứng xơ - HBeAg (-): HBV- mg/d - Nếu  IFN hoặc Peg-
hoá (sinh thiết, DNA dưới ngưỡng phát + Tiêm: Peg-IFN-2a IFN: CTM, glucose,
Fibroscan lần đầu >11 hiện trong 3 lần XN liên 180 g/w; Peg-IFN-2b Ure, Cre, CN tuyến giáp
[XƠ GAN] 285
kPa hay lần 2 tăng tiếp cách nhau mỗi 6m 1.5 g/kg/w; IFN 5 triệu
thêm >6 kPa) IU/d
- HBV đang tăng sinh: Y lệnh: Tenofovir 300mg
+ HBeAg (+) và 1v (u)
HBV-DNA ≥ 105
cps/ml (20K UI/ml)
+ HbeAg (-) và HBV-
DNA ≥ 104 cps/ml (2K
UI/ml)
Làm chậm hoặc ngưng - Phác đồ: Peg-IFN -2a + - Mỗi 4w:
diễn tiến XG Ribavirine trong 1 năm + LS và ADR: Peg-
CĐ  HBCV: 3/3: Y lệnh: IFN (HC giả cúm, giảm
- HCV-RNA (+) + Peg-IFN -2a 180g các dòng TB máu, rối
- CN gan còn bù: TDD 1lần/tuần loạn CN tuyến giáp),
Bilirubin <1.5 mg/dl, + Ribavirine 500mg 1v x Ribavirin (thiếu máu,
INR <1.5, Albumin >3.4 2 (u) viêm khớp, ngứa)
g/dl, không não gan, + ALT, Creatinin,
không báng bụng GFR, TB máu ngoại vi
[XƠ GAN] 286
- Sinh hoá, huyết học - Mỗi 12w: PT, AFP,

ổn: không thiếu máu, CN tuyến giáp (FT4,
Neutrophil >1500 G/L, TSH), SA bụng
tiểu cầu >75 G/L, - Hiệu quả điều trị: tuần
Creatinin <1.5 mg/dl 4, 12, 24, 48 và sau
ngưng điều trị 24w
- Không uống rượu bia
Tránh làm tổn thương
- Chủng ngừa HAV,
gan, chuẩn bị cho cắt
HBV, phế cầu, cúm
lách (nếu cần)
- Tránh thuốc độc gan
- Chế độ ăn đủ NL và đạm
- Bổ sung vitamin, AA
chuỗi ngắn
- Đạm: 1-1.5 g/kg/d - Hạn chế Na+ khi ứ dịch:
Hỗ trợ dinh dưỡng Nâng đỡ tổng trạng
- NL: 30-49 kCal/kg/d 2g/d
- Hạn chế H2O khi hạ Na+
máu do pha loãng (<125
mEq/L): 800-1000 ml/d
[XƠ GAN] 287
- Loại: Spironolactone/
Furosemide theo tỉ lệ
100/40
+ Spironolactone: khởi
đầu 100mg, tăng mỗi lần
100mg đến tối đa 400mg/d
- CN
+ Furosemide: khởi đầu
- BB
- Giảm dịch BB Giảm cân: 40mg, tăng mỗi lần 40mg
- ADR: mất H2O,
- Giảm phù chân - Có phù chân: ≤1 kg/d đến tối đa 160mg/d
 BB RLĐG (hạ Na+ máu),
- Phòng ngừa tái tích tụ - Không phù chân: ≤0.5 - Lựa chọn thay thế:
bệnh não gan, vọp bẻ,
sau  kg/d + Spironolactone:
suy thận, hạ HA tư thế,
Amiloride 5-10mg/d,
nữ hoá tuyến vú
Triamterene
+ Furosemide:
Bumetanide 0.5-2g/d
- Chọc tháo nếu > 5l thì
phải truyền albumin 6-8g/l
dịch chọc tháo (IIa-C)
[XƠ GAN] 288
trong vòng 6h
Y lệnh: Human Albumin
30% 100ml 1 chai TTM
XX g/ph
- CĐ TIPS:
+ BB khó chữa không
đáp ứng hạn chế muối và
lợi tiểu liều cao
+ BB cần chọc tháo > 2-
3 lần/m
Loại: Cephalosporin 3
Giảm Neutrophil DMB (Ceftriaxone 2g/d) Chọc DMB theo dõi
 VPMNKNP Giảm tỉ lệ tử vong
≥ 50% sau 48h Y lệnh: Ceftriaxone 1g 2lọ Neutrophil
(TMC)
Giảm tỉ lệ tử vong. Loại: Norfloxacin 400mg
Phòng ngừa CĐ: x2; Ceftriaxone 1g
VPMNKNP - Sau VPMNKNP: Y lệnh: - Ceftriaxone 1g
đến khi hết BB 1lọ (TMC)
[XƠ GAN] 289
- XHTH: 7d - Norfloxacin 400mg 1v

- Nguy cơ cao trên x 2 (u)
CLS: trong lúc NV
-  Hạ Kali máu (YTTĐ):
bổ sung Kali
- Nhận biết và điều trị Y lệnh: - Kaleoride 0.6g
NN, YTTĐ 1v x 3(u) K+ máu
- (KaCl 10% 20ml +
NaCl 0.9% 500ml) TTM
XXX g/ph
 Bệnh não gan - Chế độ ăn: GĐ cấp: giảm
- Giảm sản xuất và hấp đạm còn 20g/d -> GĐ hồi
thu NH3 từ ruột và các phục tăng thêm 10g/d đến
độc chất khác mức BT.
Đi cầu
- Đi cầu phân mềm 3-5 - Thay đổi hệ khuẩn
lần/ngày đường ruột bằng KS:
Neomycin hoặc
Metronidazole 5-7d
[XƠ GAN] 290
Y lệnh:
+ Neomycin 500mg 1v x
4 (u)
+ Metronidazole 0.5g 1v
x 3 (u)
- Bẫy NH3 và làm trống
ruột bằng Lactulose 15-
45ml x 2-4 lần/ngày
Y lệnh: Duphalac 15ml 1
gói x 2 (u)
Loại: Benzoate Natri; L-
ornithine-L-aspartate;
Levodopa; Bromocriptine;
- Thay đổi dẫn truyền
Flumazenil; AA chuỗi
TK trực tiếp hoặc gián
ngắn
tiếp
Y lệnh: (Laknitil
500mg/5ml 2A + Glucose
5% 500ml) TTM XXX
[XƠ GAN] 291
g/ph
 XHTH do vỡ dãn
Giảm tỉ lệ tử vong Xem bài điều trị XHTH
TMTQ
- Child-Pugh ≤ 7d:
+ Chưa dãn: 2y soi lại
+ Dãn độ 1 hoặc 2
nhưng chưa BB: 1y soi
Loại:
lại
- Ức chế beta
+ Dãn độ 2 và có BB
Phòng ngừa XHTH do HR giảm 25% so với (Propranolol)
Giảm tỉ lệ tử vong hoặc độ 3: khởi động
vỡ dãn TMTQ HR căn bản Y lệnh: Propranolol 40mg
dự phòng
1/2v x 2 (uống)
- Child-Pugh > 7d:
- EGD cột thắt sớm
+ Chưa dãn hoặc dãn
độ 1: 1y soi lại
+ Dãn độ 2,3: khởi
động dự phòng
Loại:
 HC gan thận
- Terlipressin + Albumin
[XƠ GAN] 292
- Các thuốc co mạch đối

vận -adrenergic (NE,
Midodrine) + Albumin
- Ghép gan
- TIPS

Bai Tong Hop Yds

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Bai Tong Hop Yds

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

[CÁC THUỐC TRONG TIM MẠCH] 1

CÁC THUỐC TRONG TIM MẠCH

+ Có dãn mạch qua NO: Nebivolol

- XG: dự phòng XHTH do vỡ dãn TMTQ (Propranolol)

- Hẹp ĐM thận 2 bên

- Gián tiếp qua ATIII: Fondaparinux (Arixtra)

- Giảm tiểu cầu có KT kháng tiểu cầu

- Rối loạn tiêu hoá

- Tăng Sitosterol (Sterol thực vật)

- Bệnh cơ tim phì đại có LVOTOs

CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH

+ STD đi lên ≥ 1.5mm với độ dốc > 1 mV/s

triển BMV kg/m2 - Vận động thể lực khám

nguy cơ đột tử, - Miếng dán Nicotin

+ FPG <180 mg/dl

dung nạp ACEI

can thiệp 12h, sau đó duy trì lại 40 mg/d

- Giảm nhu cầu O2

zine nội bào

- Dùng kháng tiểu

+ Xịt 200g Salbutamol, sau 15’ đo lại FEV1

8) Suy giảm nhận thức

- Cải thiện QoL + Symbicort 1 nhát x 2

+ Không cải thiện CN phổi

- Cải thiện CN phổi

- Giảm lo lắng, trầm cảm

+ Khó thở tăng

(thẳng bụng, liên sườn trong)

- Có khả năng đi lại trong phòng

+ NIV thất bại

vào trước khi XV Y lệnh: Bambec 10mg 1v (u)

Nhóm Công thức Hoạt chất Biệt dược

Salmeterol + Fluticosone Seretide

+ Thời gian: ban đêm, theo mùa

- Kiểm soát: 0/4

Tình huống Tiêu chí Lựa chọn điều trị

ICS liều thấp + Formoterol: Symbicort 1 nhát x 2 + xịt khi khó

HR < 120bpm > 120bpm Mạch chậm

- Nữ, lớn tuổi, không phải da trắng

- Tiền căn đợt cấp hen cần

từ 10-20 g/ml để tránh ngộ + NaCl 0.9% 100ml) TTM

Salbutamol + Ipratropium Combivent

+ Ngoại biên: phù, gan to, TM cổ nổi

- Nhịp: có thể Afib

- Dãn lớn chèn ép CQ lân cận

* Tiền căn tách mép van

. Tách mép van, tách rời cơ nhú và dây chằng bị dính

+ Điều trị Afib

- Dấu mất nước

xoang xoang + Dùng kháng đông trước 3w và sau 4w - ECG

- Xarelto (Rivaroxaban) 15mg 1v x 2 (u)

HỘI CHỨNG THẬN HƯ

Diễn tiến Thuần tuý Đối tượng

HCV viêm gan

Cyclo- Y lệnh: Neoral (CsA) 100mg 1v x 2 (u)

lọc cầu thận, - CCB, BB

* Simvastatin 10mg 1v (uống sau ăn chiều)

TTM XXX g/ph

+ Tái phát không thường xuyên: <2 lần/6m

+ STC do co tiểu ĐM vào

2) Đảm bảo cung cấp O2

+ Adrenoxyl 10mg 1v x 3 (u)

2) Lao: phác đồ kháng lao