PGS TS BS Lê Anh Thư

Bệnh viện Chợ Rẫy

Hội Loãng xương TP HCM
Hội Thấp khớp học Việt Nam
 Nội dung
1. Đại cương về bệnh lý xương khớp liên quan
đến tuổi
2. Thoái hóa khớp, bệnh thường gặp và quan
trọng nhất trong các bệnh xương khớp
3. Mục tiêu điều trị THK và các giải pháp
4. Thách thức trong điều trị Thoái hóa khớp
– Vai trò của các biện pháp không dùng thuốc
– Vai trò của thuốc kháng viêm
– Vai trò của các thuốc nhóm SYSADOA
5. Kết luận
 GIA TĂNG TUỔI THỌ VÀ SỰ LÃO HÓA DÂN SỐ

VN: > 93 triệu, thứ 14 về dân số

Tuổi thọ TB > 73 (58/177)
Tuổi TB khỏe mạnh 66 (166/177)

Mỗi ngày, có 10.000 người Mỹ bước vào tuổi 65.

Tới 2030, có 71 triệu người Mỹ ≥ 65 (chiếm tỷ lệ 20% dân số )
Tỷ lệ mắc của các bệnh lý Cơ Xương Khớp (Mỹ)

>18 tuổi: 54%

 World Forum on Rheumatic and Musculoskeletal Diseases

1% (0,3 – 10%) (>18 tuổi) ~60 million*

Mustafa Al Maini, Femi Adelowo et al. Global Burden of Diseae Study. Clin Rheumatol (2015) 34:819– 829
*Kuo, C.-F. et al. (2015) Global epidemiology of gout: prevalence, incidence and risk factors Nat. Rev. Rheumatol. 2015.91
Nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong
Các bệnh lý Xương khớp Các bệnh lý Tim mạch

Reference: Brault, M. Americans with disabilities: 2005, current population reports, P70-117, Washington, DC: US Census Bureau; 2008.
Data Source: CDC. Prevalence and Most Common Causes of Disability Among Adults. United States, 2005. MMWR 58(16); 421-426
Gánh nặng về sức khỏe của Loãng xương, Thoái hóa khớp so với các bệnh lý khác
(The health impact of osteoporosis, osteoarthritis, RA versus that of other diseases)

Osteoporosis

Osteoarthritis

Rheumatoid Arthritis

Abbreviations:
BPH: benign prostatic hyperplasia; (disability-adjusted life years)
COPD: chronic obstructive pulmonary disease;
IHD: ischemic heart disease.

The relative burdens of a selection of noncommunicable diseases in Europe estimated using DALYs.
Modified from reference 2: Johnell O, Kanis JA. Osteoporos Int. 2006;17:1726-1733. Copyright
© 2006, International Osteoporosis Foundation and National Osteoporosis Foundation.
 Chi phí cho bệnh lý CXK gia tăng rất nhanh
so với sự gia tăng của GDP
Từ 1996 – 1998, GDP $11.5
trillion
Từ 2009 to 2011, $15.2 trillion
Tăng 32%.

Chi phí trực tiếp và gián tiếp cho

các bệnh lý CXK
Từ 1996 – 1998 : $396 billion
Từ 2009 – 2011 : $874 billion
Tăng 121%
Gấp 4 lần sự gia tăng của GDP
Thoái hóa khớp đang trở thành một bệnh dịch…

Năm 2006 có 27 triệu người Mỹ bị THK

Dự tính đến 2030, là 38 triệu (tăng 40%)
và 2050, là 47 triệu
Chiếm 50% các loại viêm khớp

Source: Modified from Agency for Healthcare

Research and Quality. HCUP Facts and Figures, 2006.
Available at http://www.hcup-
us.ahrq.gov/reports/factsandfigures/facts_figures_2006
.jsp#ex1_3. Last accessed August 6, 2010.
Gia tăng các bệnh viêm khớp trong dân số trưởng thành và cao tuổi ở Mỹ
Thoái hóa khớp: thường gặp nhất
Viêm khớp Gout: gia tăng nhanh nhất
Các bệnh viêm khớp hệ thống (VKDT, VKCS...) gây hậu quả nặng nhất

Source: National Health Interview Survey 2013 - 2015 All forms of arthritis, heart disease and cancer are featured
Source: CDC/NCHS, National Vital Statistics System Mortality Data 2006

“…About 54.4 million American adults have been diagnosed with some type of arthritis (painful joint inflammation and stiffness), according to the new
Centers for Disease Control and Prevention Vital Signs Report. That breaks down to about one in four adults in the nation.
According to the CDC, arthritis limits daily activities of 24 million adults in the United States, making it hard for them to hold a cup, lift a grocery bag, or
walk to their car. And, the percentage of adults limited by arthritis continues to get worse and has increased by about 20 percent since 2002.
Overall, arthritis—a condition that can result in pain, aching, stiffness, and swelling of the joints—is at an all-time high. More than 54 million adults in the
US have it and almost 60 percent, or about 32 million, of those with arthritis are of working age (ages 18-64)…”.

Khoảng 54,4 triệu người trưởng thành được chẩn đoán mắc 1 loại viêm khớp, chiếm ¼ số người trưởng thành
− Gần ½ số này bị hạn chế, ngay cả những hoạt động hàng ngày, con số này tăng 20% so với năm 2002
và còn tiếp tục gia tăng
− 60% số bệnh nhân viêm khớp ở lứa tuổi lao động (18 – 64)
 THOÁI HÓA KHỚP
vấn đề lâm sàng rất thường gặp
Là quá trình lão hóa (mang tính
quy luật) của các tế bào và tổ chức
ở khớp và quanh khớp kết hợp với
tình trạng chịu áp lực quá tải kéo
dài của sụn khớp, xương dưới sụn
và các tổ chức quanh khớp
• Ảnh hưởng tới 50% người > 65 tuổi
• Ước tính khoảng 10 - 15% dân số,
sẽ tăng tới 18% vào 2020
• Là bệnh khớp viêm thường gặp nhất,
chiếm # 30 % các bệnh lý CXK
• Là nguyên nhân chính gây tàn phế và
giảm chất lượng sống ở người lớn tuổi

Felson DT, Chaisson CE, Hill CL et al. The Association of

Bone Marrow Lesions with Pain in Knee Osteoarthritis.
Ann Intern Med. 2001;134:541-549. Những ảnh hưởng hàng ngày của thoái hóa khớp
 Nguyên nhân, bệnh sinh học của Thoái hóa khớp
1. Yếu tố di truyền Các yếu tố nguy cơ
2. Lực sinh-cơ học lên sụn khớp 1. Tuổi cao, giới (nữ > nam)
3. Rối loạn sinh học TB sụn 2. Thừa cân/béo phì
4. Viêm 3. Chấn thương/bệnh lý khớp…

1. Bệnh của Sụn, Xương dưới Viêm

sụn và Màng hoạt dịch
2. Cơ học  sinh hóa học
3. Protease, cytokines, NO
4. TB sụn: vừa là “mục tiêu”,
“tác giả” của các quá trình
Lực sinh-cơ học
Tế bào sụn và tế bào
xương là các bộ phận
cảm ứng cơ học Rối loạn sinh học TB sụn
TRAUMA
Mất cân bằng giữa tổng hợp
và phá hủy sụn khớp Chấn thương
(lao động, sinh hoạt, thể thao)

Traditionally OA has been thought to be non-inflammatory disease. However, in the last decade, Dr Abramson and his group have reported that OA cartilage
produces inflammatory mediators such as nitric oxide, prostaglandin E2 and other pro inflammatory cytokines locally which leads to joint deterioration Figure 1
Currently, large amounts of data provide support for a central role of IL-1 in the pathogenesis of OA
 Vai trò của viêm màng hoạt dịch trong bệnh sinh THK
Involvement of the synovium in OA pathophysiology

Osteoclastogenesis

Osteoclasts

Products of cartilage breakdown that are released into the synovial fluid are phagocytosed by synovial cells, amplifying synovial
inflammation. In turn, activated synovial cells in the inflamed synovium produce catabolic and proinflammatory mediators that lead
to excess production of the proteolytic enzymes responsible for cartilage breakdown, creating a positive feedback loop.
The inflammatory response is amplified by activated synovial T cells, B cells and infiltrating macrophages. To counteract this
inflammatory response, the synovium and cartilage may produce anti-inflammatory cytokines. In addition to these effects on
cartilage inflammation and breakdown, the inflamed synovium contributes to the formation of osteophytes via BMPs
Abbreviations: ADAMTS, a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin motifs; BMP, bone morphogenetic protein; CCL2, CC-chemokine ligand
2; CXCL13, CXC-chemokine ligand 13; EGF, endothelial growth factor; GM-CSF, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor; IL, interleukin; IL-1Ra,
IL-1 receptor antagonist; LIF, leukemia inhibitory factor; LTB4, leukotriene B4; MMP, matrix metalloproteinase; NAMPT, nicotinamide phosphoribosyl
transferase (also called visfatin); NO, nitric oxide; NGF, nerve growth factor; OA, osteoarthritis; PGE2, prostaglandin E2; TIMP, tissue inhibitor of
metalloproteinase; TNF, tumor necrosis factor; VCAM-1, vascular cell adhesion molecule 1; VEGF, vascular endothelial growth factor.

Sellam, J. & Berenbaum, F. (2010) The role of synovitis in pathophysiology and clinical
symptoms of osteoarthritis. Nat. Rev. Rheumatol. doi:10.1038/nrrheum.2010.159
 CẤU TẠO VÀ CHỨC NĂNG CỦA SỤN KHỚP
1. Cấu tạo :
 Nước : chiếm 65 – 80% trọng lượng sụn
 Thành phần chất nền
 Thành phần vô cơ : muối Calcium
 Thành phần hữu cơ :
 Proteoglycan : Agrecans (Chondroitin Sulfate, Keratan Sulfate -
Glucosamin Sulfate và Acid Hyaluronic)
 Collagen : type II, type IX, type XI
2. Chức năng của sụn khớp :
 Làm trơn bề mặt khớp
 Ngăn cản hay phân tán lực (stress) lên bề mặt sụn, bảo vệ đầu xương
3. Đặc điểm TB sụn:
 Sống trong MT yếm khí, nhờ glucose từ mao mạch của màng hoạt dịch
 Không có TB mới thay thế khi chết đi.
 Vừa làm nhiệm vụ phát triển vừa làm nhiệm vụ thoái biến.
 Sản xuất khuôn collagen typ II và proteoglycan cho chất nền
 Sản xuất vật liệu di truyền cho tổng hợp các men metalloproteases
cytokines (IL-1, TNF )
Các vị trí Thoái hóa khớp thường gặp
Các tiêu chuẩn chẩn đoán
THOÁI HOÁ KHỚP
 Tiêu chuẩn chẩn đoán Thoái hoá khớp gối nguyên phát
DỰA VÀO LÂM SÀNG DỰA VÀO LS & XQ DỰA VÀO LS, XN & XQ
1. Đau khớp gối 1. Đau khớp gối 1. Đau khớp gối
2. Kèm ≥ 3 trong 6 TC sau : 2. Hình ảnh gai xương 2. Kèm ≥ 5 trong các TC sau
 Tuổi > 50  CKBS < 30 phút
3. Kèm ≥ 1 trong 3 TC sau :
  Lạo xạo khi cử động khớp
CKBS < 30 phút  Tuổi > 50
 Sờ khớp gối không nóng
 Lạo xạo khớp khi cử động  CKBS < 30 phút
 XQ có hình ảnh gai xương, hẹp
 Đau xương  Lạo xạo khi cử động khe khớp
 Phì đại xương khớp gối  VS < 40 mm/giờ đầu
 Sờ khớp gối không nóng  RF < 1/40
Độ nhậy 91%, độ đặc hiệu 86%  Dịch khớp : thoái hóa
Độ nhậy 95%, độ đặc hiệu 69%
Độ nhậy 92%, độ đặc hiệu 75%

Altman R., Asch E., Bloch G. et al 1986

Iraj Salehi-Abari. 2016 ACR Revised Criteria for Early Diagnosis of Knee Osteoarthritis
Autoimmune Diseases and Therapeutic Feb 15, 2016
 Cập nhật 2016 Tiêu chuẩn chẩn đoán sớm
THOÁI HOÁ KHỚP GỐIa
Tiêu chuẩn 1. Đau khớp gối và/hoặc đau xương vùng gối khi ấn Điểm
đầu vào 2. Không có tiêu chuẩn loại trừ b

Lĩnh vực I 1. Đau khớp gối cơ học c 1

2. Sờ đau xương khớp gối 1
3. Tiếng lạo xạo (lụp cụp) khi vận động 1
4. Dịch khớp cơ học d 1
Lĩnh vực II 1. 40 tuổi (khi có triệu chứng lần đầu tuổi ≤50) 1
2. ≥ 50 tuổi 2
3. Phì đại xương vùng khớp e 1
4. Gai xương trên XQ hay MRI 2
a Chẩn đoán (+) khi có ≥3/10 điểm (phải có đủ tiêu chuẩn đầu vào + điểm (+) trong lĩnh vực II)
bTiêu chuẩn loại trừ: (1) viêm bao hoạt dịch khớp gối mức độ trung bình đến rõ. (2) khớp gối nóng

hay đỏ. (3) tiền sử và/hoặc khám có tổn thương nội khớp
c Đau khớp khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi.
e Dịch khớp trong, độ nhớt bình thường, BC < 2000 (N <25%)
d Không tính kèm tiêu chuẩn gai xương/XQ

Iraj Salehi-Abari. 2016 ACR Revised Criteria for Early Diagnosis of Knee Osteoarthritis
Autoimmune Diseases and Therapeutic Feb 15, 2016
 Chi phí cho một số bệnh lý quan trọng tại Mỹ
Total Expenses for Selected Conditions in the United States

Total Expenses (in millions US dollars)

Source: Agency for Healthcare Research and Quality. Total Expenses and Percent Distributions for for Selected
Conditions by type of Service, United States 2008
 Mục đích ĐIỀU TRỊ THOÁI HOÁ KHỚP
CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG SỐNG CHO NGƯỜI BỆNH
1. Loại trừ các yếu tố thúc đẩy quá trình thoái hoá
2. Giảm đau, kháng viêm giảm đau
3. Giữ gìn, duy trì chức năng vận động của khớp, làm
chậm tiến trình thoái hoá
• Bảo vệ và cải thiện cấu trúc sụn khớp
• Tiết kiệm khớp (giảm áp lực lên sụn khớp):
− Chế độ tập luyện Các tổn thương khớp liên quan
đến tăng áp lực trong khớp
− Chế độ sinh hoạt
− Chế độ làm việc
 ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP
cần kết hợp nhiều biện pháp - Multimodal management

Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA) or Disease Modifying Drug in OA (DMDOA), apart from their
symptomatic effect, also have a structure disease modifying effect slowing OA progression : Glucosamin Sulfat,
Chondroitin Sulfat, Avocado Soybean Unsaponifiables (ASU), Diacerein…

Medicographia. 2013;35:172-180 (see French abstract on page 180)

 Khuyến cáo 2014
của ESCEO cho
điều trị
Thoái hóa khớp gối
(Update 2016)

An algorithm recommendation for the

management of knee osteoarthritis in Europe
and internationally: A report from a task
force of the European Society for Clinical
and Economic Aspects of Osteoporosis and
Osteoarthritis (ESCEO) 2014
 STEP 2
Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA) or Disease Modifying Drug in OA (DMDOA),
apart from their symptomatic effect, also have a structure disease modifying effect slowing OA progression
(Glucosamin Sulfat, Chondroitin Sulfat, Acid hyaluronic, Avocado Soybean Unsaponifiables (ASU), Diacerein…
 Khảo sát 3,293 patients with OA Lanas A, et al. Ann Rheum Dis 2010
Nguy cơ Cao Trung bình Cao + TB Thấp
Nguy cơ tiêu hóa 22% 64 % 86.6% 13.4%
Nguy cơ tim mạch 44% 28.5 % 72.5% 27.5 %

or
STEP 3
An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task
force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) 2014
Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA) or Disease Modifying Drug in OA (DMDOA),
apart from their symptomatic effect, also have a structure disease modifying effect slowing OA progression
(Glucosamin Sulfat, Chondroitin Sulfat, Acid hyaluronic, Avocado Soybean Unsaponifiables (ASU), Diacerein…
An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task
force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) 2014
Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA) or Disease Modifying Drug in OA (DMDOA),
apart from their symptomatic effect, also have a structure disease modifying effect slowing OA progression
(Glucosamin Sulfat, Chondroitin Sulfat, Acid hyaluronic, Avocado Soybean Unsaponifiables (ASU), Diacerein…
 Guideline của Hiệp hội nghiên cứu THK
(Osteoarthritis Research Society International - OARSI), 2014

McAlindon T E et al. Osteoarthritis and cartilage 22 (2014) 363 - 388

Giảm triệu chứng Đau (Viêm) là biện pháp hàng đầu trong điều trị Thoái hóa khớp Gối
(vị trí thường gặp nhất), kể cả khi có các bệnh kèm theo và TH ở các khớp khác
 ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ THOÁI HÓA KHỚP hay
CÁC BIỆN PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC

1. Giáo dục sức khoẻ

2. Cải tạo cơ địa (Di truyền, giới, tuổi)
3. Duy trì nếp sống năng động, đủ dinh dưỡng :
 Chế độ ăn uống đa dạng, giàu khoáng chất và vitamin
 Sử dụng một cách khoa học các thực phẩm chức năng
 Chế độ sinh hoạt, nghỉ ngơi, luyện tập phù hợp
 Tránh quá cân, béo phì
 Sử dụng các dụng cụ trợ giúp : gậy chống, khung tập đi,
xe lăn…
 DINH DƯỠNG

Các loại thức ăn giàu vitamin và khoáng chất

 TẬP LUYỆN, VẬN ĐỘNG
• Nghỉ ngơi – Tập luyện
• Chương trình tập thể dục phù hợp với mỗi cá thể, bao gồm tập
aerobic, yoga, dưỡng sinh, bơi, đạp xe, tập tại chỗ…
• Các liệu pháp khác như: thư giãn, phục hồi chức năng, vật lý trị
liệu, TENS, châm cứu, dụng cụ trợ giúp, điều trị tâm lý có thể
được áp dụng tùy theo nhu cầu của mỗi bệnh nhân

Carville, et al. Ann Rheum Dis. 2008;67:536-541.

 CÁC ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ KHÁC
1. Thay đổi các thói quen xấu trong lao động và sinh hoạt (làm
tăng áp lực lên sụn khớp)
2. Tập vận động, tăng sức cơ
3. Giảm cân
4. Phát hiện và điều trị sớm :
− Các dị tật bẩm sinh của hệ thống vận động
− Các biến dạng thứ phát (chấn thương, bệnh lý : các
bệnh Viêm khớp, Lao khớp…)
5. Các biện pháp khác : châm cứu, xoa bóp, thuốc y học dân
tộc, điều trị vật lý….
6. Phục hồi chức năng, các dụng cụ trợ giúp
7. Phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật thay khớp nhân tạo…
 ĐIỀU TRỊ ĐAU VÀ VIÊM

1. Thuốc giảm đau đơn thuần :

 Acetaminophen (<3g/ngày), Tramadol, Codein
 Acetaminophene + Codein/Tramadol, Opioic
2. Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) :
 Ưc chế chọn lọc COX2 : Meloxicam, Celecoxib…
 Cổ điển (Ức chế COX1 & COX2) : Ibuprofene, Diclofenac, Naproxen…
+ Thuốc (biện pháp) bảo vệ dạ dày
3. Thuốc kháng viêm steroid : Chủ yếu dùng tại chỗ để kháng
viêm, giảm tiết dịch trong khớp
− Methylprednisolone Acetate (Depo-Medrol)40–80mg/1–2 ml/1 khớp lớn
− Betamethasone dipropionate & Betamethasone disodium phosphate
(Diprospan) 2 – 4 mg / 1 – 2 ml / 1 khớp lớn (ví dụ khớp gối).

American Pain Society Releases New Clinical Guideline for Treatment Of Arthritis Pain, March 2002
 HIỆU QUẢ & VAI TRÒ CỦA NSAIDS TRONG THK
NSAID use according to age. In some populations,
1. Giảm đau especially among the elderly, Men
2. Giảm tình trạng viêm over 30% are regularly using NSAIDs. Women
3. Cải thiện vận động
4. Bảo vệ xương dưới sụn

Age

Chiroli S, et al. Utilisation pattern of nonspecific nonsteroidal anti-

inflammatory drugs and COX-2 inhibitors in a local health service unit
in northeast Italy. 2003. Clin Drug Invest. 23(11):751-760.
 Liều thường dùng của một số NSAIDs cho THK
1. Nhóm thuốc cổ điển, không chọn lọc :
 Diclofenac: thường dùng viên tan trong ruột, phóng thích chậm, 25 -
50mg x 2 - 3 lần/ngày
 Ibuprofene: 400 - 600mg x 2 - 3 lần/ngày
 Naproxen: 500mg x 2 lần/ngày
2. Nhóm thuốc kết hợp
 Arthotec (Diclofenac + Misoprostol): 50 - 75mg x 2 lần/ngày
 Brexin (Piroxicam 20mg +  Cyclodextrine): 1 viên/ ngày
3. Nhóm ức chế chọn lọc men COX2
 Meloxicam: 7,5 - 15mg/ hàng ngày
 Các COXIBs: Celecoxib 100 - 200mg hàng ngày
Etoricoxib 30 - 60mg hàng ngày
Để an toàn, cần:
Dùng liều thấp nhất (có hiệu quả) và thời gian ngắn nhất (có thể)
 CÁC GIẢI PHÁP ĐÃ THỰC HIỆN ĐỂ LÀM GIẢM
NGUY CƠ TIÊU HÓA
1. Nhóm thuốc ức chế chọn lọc COX 2
“Nhóm thuốc có độc tính tiêu hóa thấp”
2. Thay đổi dạng bào chế
− Dạng vi hạt
− Dạng tiền chất
− Viên phóng thích chậm
− Viên bao film tan trong ruột ..
3. Kết hợp thuốc
− Diclofenac + Misoprostol
− NSAID + Thuốc ức chế bơm proton (PPI)
4. Thay đổi hóa học phân tử bằng công nghệ bào chế tiên tiến để
tạo ra một sản phẩm mới : Piroxicam + ß-Cyclodextrin = BREXIN
 CÁC THUỐC KHÁNG VIÊM KHÔNG STEROIDs & STEROIDs
(Steroidal & Non-Steroidal Anti-inflammatory Drugs) trong TKH

NSAIDs CỔ ĐIỂN NSAIDs ỨC CHẾ NSAIDs COÅ ÑIEÅN NSAIDs ỨC CHẾ

(KHÔNG CHỌN LỌC) ƯU THẾ COX2 CẢI TIẾN CHỌN LỌC COX2

Aspirin (1853)* Nimesulide (1985) Diclofenac - Misoprostol

Acemetacin (1985) (1996) Giaûi Nobel
Phenylbutazone (1949)
Nabumetone (1986) Piroxicam - -Cyclodextrin Y hoïc 1982
Indomethacin (1963)
Etodolac (1987) (1997)
Ibuprofen (1969)
Fenoprofen (1970) Meloxicam (1995)
Giải Nobel
Ketoprofen (1973)
Hóa học 1994
Naproxen (1974) Nhóm COXIBs
Tiaprofenic acid (1975) – Celecoxib (1999) FDA
Sulindac (1976) – Rofecoxib (1999)*
– Valdecoxib (2000)*
Diclofenac (1976)
– Parecoxib (2001)*
Flurbiprofen (1976)
– Etoricoxib (2001)
Diflusal (1977)
– Lumiracoxib (2002)
Piroxicam (1981 )
Tenoxicam (1987)
Dùng tại chỗ
Nhóm kháng viêm Steroid (Corticosteroid) Hydrocortisone acetate
CORTONE ñeå ñieàu trò VKDT, Hench P.S Giaûi Nobel Y hoïc 1950 Methylprednisolone acetate
Methyprednisolone, Prednisolone, Prednisone (toàn thân) Betamethasone dipropioate
Không có một NSAID nào tuyệt đối an toàn trên tim mạch
Case-crossover analysis showing the association between NSAID use and the listed CV end points

Fosbøl E L et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:395-405

 Yếu tố tiên lượng cho nguy cơ tim mạch
1. Cơ địa và yếu tố gene
2. Liều dùng
3. Thời gian dùng
4. Tương tác thuốc
5. Mức độ ức chế chọn lọc trên COX-2 ?
Các giải pháp cho nguy cơ tim mạch
1. Tránh dùng nếu có thể
2. Dùng liều thấp, ngắn ngày
3. Chú ý các chống chỉ định và các tương tác thuốc
4. Có thể kết hợp với aspirin liều nhỏ (tuy nhiên phải chấp
nhận việc tăng nguy cơ tiêu hóa)
Celecoxib safe as ibuprofen or naproxen non-inferior re: cardiovascular safety
Precision trial http://www.reuters.com/article/us-heart-pfizer-celebrex-idUSKBN1380VA …
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1611593 …#ACR #AHA2016

PRECISION Cardiovascular Results the Talk of ACR 2016

 Thời gian đến lần nhập viện đầu tiên do THA,
nhánh nghiên cứu chính của PRECISION

Thấp hơn đáng kể ở nhóm sử dụng celecoxib so với ibuprofen

40
Nissen S et al. NEJM. 2016;375 (26):25419 – 2529
 Thay đổi chỉ số HA giữa Celecoxib vs
Ibuprofen và Naproxen

*
**

Phần trăm bệnh nhân có HA ban đầu
bình thường biểu hiện thành tăng HA
lớn hơn đáng kể ở cả nhóm ibuprofen
và naproxen so với celecoxib, P = 0.004
(*) và P= 0.035 (**).
So với celecoxib, nhóm ibuprofen có nhiều
bệnh nhân tăng HATT 24h hơn (P = 0.003).
Khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa
celecoxib và naproxen (P =0.07).

F. Ruschitzka et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–11

PRECISION-ABPM- Thay đổi huyết áp lưu động 24h
so với đường nền trong vòng 4 tháng

• Celecoxib giảm nhẹ chỉ số

huyết áp: -0,3mmHg

• Naproxen và ibuprofen
làm tăng chỉ số huyết áp:
+1,6 và +3,7 mmHg

• Khác biệt có ý nghĩa

thống kê giữa celecoxib
và ibuprofen

F. Ruschitzka et al .European Heart Journal (2017) 0, 1–11

 Post Hoc: Đánh giá tổng thể tính an toàn trên
tiêu hóa, tim mạch và thận
Cele vs. Ibu, HR 0.78 (0.69-0.87), P<0.001 Một phân tích được thực hiện
Cele vs. Nap, HR 0.87 (0.77-0.99), P=0.03
Ibu vs. Nap, HR 1.13 (1.01-1.26), P=0.04
sau nghiên cứu PRECISION,
đánh giá tính an toàn tổng thể
khi sử dụng NSAIDs (tiêu hóa,
Patients with an Event (%)

Ibuprofen 28% higher

(NNH - 59) tim mạch, thận) cho thấy so với
Naproxen 15% higher
celecoxib:
(NNH - 117)  Ibuprofen có nguy cơ tổng
thể cao hơn 28%
 Naproxen có nguy cơ tổng
thể cao hơn 15%
Ibuprofen
Naproxen Sự khác biệt này có ý nghĩa
Celecoxib
thống kê

NNH: number need to harm

Months Since Randomization
Nissen S et al. NEJM 2016
Hướng dẫn sử dụng NSAIDs cho bệnh nhân THK có nguy cơ
(CV risk and GI risk)

Scarpignato et al. Safe prescribing of non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with osteoarthritis.
An expert consensus addressing benefits as well as gastrointestinal and cardiovascular risks.
For the International NSAID Consensus Group. BMC Medicine 13(1):55 · December 2015. 44
CÁC THUỐC LÀM THAY ĐỔI CẤU TRÚC SỤN KHỚP
thuốc điều trị dài hạn
Các chất cơ bản của sụn khớp
Glucosamine sulfate Chondroitine sulfate Hyaluronic acid
(1500 mg / ngày) (800 – 1600 mg / ngaøy) Mỗi liệu trình 3 - 5 tuần,
tuần chích một lần
Uống Uống Chích nội khớp
 Là thành phần chính của  Có mặt trong các mô, đặc  Thay thế dịch khớp
dịch khớp, cung cấp dinh biệt là mô liên kết (dây chằng,  Tăng độ nhớt và
dưỡng cho sụn khớp và gân, đầu xương, sụn…) tính đàn hồi của
làm cho mặt khớp trơn  Có tác dụng dinh dưỡng cho dịch khớp
láng. sụn, hút nước vào phân tử  Nuôi dưỡng và làm
 Kích thích tế bào sụn sản Proteoglycan, giúp sụn hấp giảm tổn thương sụn
xuất Proteoglycans thu shock  Kích thích tiết
 Kích thích cơ thể sản xuất  Kích thích tế bào sụn sản hyaluronic nội sinh
Collagen xuất Proteoglycans.
 Bảo vệ sự đàn hồi của sụn  Ức chế các men tiêu protein,
và giúp tái tạo sụn ngăn chặn sự thoái hoá, bảo
 Tăng tổng hợp Hyaluronic vệ sụn khớp
Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA) or Disease Modifying Drug in OA (DMDOA),
apart from their symptomatic effect, also have a structure disease modifying effect slowing OA progression
(Glucosamin Sulfat, Chondroitin Sulfat, Acid hyaluronic, Avocado Soybean Unsaponifiables (ASU), Diacerein…
CÁC THUỐC LÀM THAY ĐỔI CẤU TRÚC SỤN KHỚP
thuốc điều trị dài hạn
Avocado Soybean Unsaponifiables (ASU) 300 mg/ngày
1. Giảm tổng hợp các chất trung gian gây viêm và các men tiêu protein
liên quan tới quá trình hủy hoại sụn
− Giảm tổng hợp các cytokines tiền viêm (IL6, IL8, PGE2…)
− Giảm tổng hợp caùc men tieâu protein (MMP3, Collagenase)
2. Kích thích sản xuất các yếu tố phát triển liên quan tới quá trình tái tạo
sụn : (TGF-1, TGF-2, PAI-1)
3. Kích thích sản xuất các aggrecan, TIMP-1 (chất ức chế MMP-3), ức chế
sản xuất nhiều cytokines (IL-6, IL-8, MIP-1β...) và Nitric Oxide
4. Điều hòa hoạt động của TB tạo xương

Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA) or Disease Modifying Drug in OA (DMDOA),
apart from their symptomatic effect, also have a structure disease modifying effect slowing OA progression
(Glucosamin Sulfat, Chondroitin Sulfat, Acid hyaluronic, Avocado Soybean Unsaponifiables (ASU), Diacerein…
 19/3/2014 Restrictions intended to limit risks
of severe diarrhoea and effects on the liver
CÁC THUỐC LÀM THAY ĐỔI CẤU TRÚC SỤN KHỚP
thuốc điều trị dài hạn
Chất điều hòa cytokine: Diacerein
TÁC DỤNG CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG
1. Ức chế tác động hủy hoại của Tác nhân điều chỉnh cytokine :
các cytokin gây viêm : 1. Giảm quá trình dị hóa
Interleukin 1, 6 và TNF Ức chế sự tổng hợp và tác động của
2. Ưc chế sản xuất các men tiêu Interleukin-1 đưa tới giảm MMP và
protein (MMPs) lượng Nitric Oxide.
3. Kích thích tổng hợp những 2. Tăng quá trình đồng hóa
thành phần cấu tạo của sụn Kích thích Yếu tố phát triển TGF-b
(Proteoglycans, Collagen và đưa tới gia tăng thành phần gian
Glucosaminoglycans) bào như collagen type II,
Liều dùng : 50 mg x 1-2 lần / ngày proteoglycan và acid hyaluronic.

Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA) or Disease Modifying Drug in OA (DMDOA),
apart from their symptomatic effect, also have a structure disease modifying effect slowing OA progression
(Glucosamin Sulfat, Chondroitin Sulfat, Acid hyaluronic, Avocado Soybean Unsaponifiables (ASU), Diacerein…
Chọn lựa thuốc SYSADOA trong THK

Không có ở VN
 VAI TRÒ CỦA CÁC THUỐC SYSADOA TRONG THK
The true mechanism of GS in OA:
Inhibition of IL-1 intracellular signalling Unsaponifiables (ASU) Mechanism of
pathway and gene expression Action (based on in-vivo & in-vitro studies)
pCGS

IL-1
COX-2, iNOS,
Cytokines,
Adhesion molecules,
MMPs:
AKT, MAPKs INFLAMMATION
TISSUE
DEGENERATION
IB kinase NF-B
degradation
p65

p50 I-B
I-B P
GS
Cytoplasm

p65

p50 IL, interleukin; PGE2, prostaglandin E2; MMP, matrix metalloprotease

Nucleus mRNA Henrotin YE, et al. Clin Rheumatol 1998;17:31-9.

transcription
− High-quality trials of crystal glucosamine sulfate show suistained (>6
months) superiority vs. placebo (ES = 0.27 on pain and 0.33 on function),
differently from non-prescription productcs and glucosamine HCl (quality
issues and difference in pharmacokinetics
− May delay joint structure changes (ES=0.32 on JSN in two 3 year studies)
when used early
Inhibition of nitric oxide synthase & metalloproteinase -13
Boileau C, et al. Arthritis Research and Therapy 2009; 11: R41
TGF, transforming growth factor; PAI, plasminogen activator inhibitor
Boumediene K, et al. Arthritis Rheum 1999;42:148-56.
TIMP, tissue inhibitor of metalloproteases; MIP, macrophage inflammatory protein
Henrotin YE, et al. J Rheumatol 2003;30:1825-34.
ASU increases TGF-B1 and TGF-B2 levels
Altinel L., et al. Tohoku J. Exp. Med. 2007; 211, 181-186
 Các biện pháp điều trị ngoại khoa
1. Rửa khớp và nội soi chẩn đoán - điều trị
− Đánh giá trực tiếp mức độ tổn thương của sụn khớp
− Bơm rửa, loại bỏ các mảnh vụn của sụn khớp/ ổ khớp, làm sạch mặt khớp
− Cắt sụn, sửa chữa các tổn thương dây chằng, sụn
− Cấy, ghép sụn khớp…
2. Các thủ thuật chỉnh sửa xương, khớp
3. Thay khớp bán phần
4. Thay khớp toàn phần
 Các xu hướng mới trong điều trị THK
1. Phát triển các thuốc thay đổi bệnh THK (SYSADOA), hướng vào các mô
a. Sụn khớp
• Ức chế giáng hóa:
− Ức chế men tiêu protein MMPs
− Ức chế nitric oxide synthase (iNOS)
− Ức chế tín hiệu nội bào: MAPK, JNK, p38, ERK1/2
• Kích thích đồng hóa: các yếu tố phát triển: FGF, TGF-ß, BMPs…
b. Màng hoạt dịch : Ức chế IL-1ß và cytokines khác (gồm cả thuốc sinh học)
Methotrexate (Pseudo - Rheumatoid Arthritis)
c. Xương dưới sụn:
• Ức chế hủy xương: bisphosphonate, strontium ranelate, calcitonin, ức chế
protease (MMP-13, cathepsin K), ức chế RANKL
• Kích thích tạo xương: PTH, SERM, estrogens
2. Các thủ thuật tái tạo sụn khớp: thủ thuật vi gãy, ghép xương sụn tự thân,
cấy ghép tế bào sụn tự thân…
3. Các liệu pháp tế bào: huyết tương giầu tiểu cầu, tế bào gốc (máu, mô mỡ)
4. Các liệu pháp gene
 THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ THK
1. Chủ yếu là giảm triệu chứng Đau và/hoặc Viêm. Tuy nhiên, BN
thường lớn tuổi, mắc nhiều bệnh, đối mặt với nhiều nguy cơ
2. Các thuốc SYSADOA/DMDOA có hiệu quả như mong đợi còn ít, khả
năng tuân thủ kém
3. Các biện pháp khác vẫn còn trong “tương lai”
4. Số BN phải thay khớp do Thoái hóa khớp hàng năm vẫn gia tăng
 Phẫu thuật thay khớp đang gia tăng rất nhanh và
Thoái hóa khớp vẫn đang là thách thức với nhân loại
Thay khớp toàn phần hiện vẫn là
một giải pháp hữu hiệu để giảm đau
và duy trì chức năng vận động khớp
khi điều trị nội khoa thất bại

 Năm 2006, tại Mỹ : có tới

542.000 cases thay khớp gối và
231.000 thay khớp háng
 Dự tính tới năm 2030, có tới
3.500.000 khớp gối và
570.000 khớp háng được thay
 Chi phí lên tới 100 tỷ USD
(chiếm 1% GDP của Mỹ)
Các điều trị thoái hóa khớp hiệu quả hiện nay (có bằng chứng LS)
(Current evidence on osteoarthritis treatment: Can we turn back the clock?)
1. Vai trò của NSAID trong THK, cần quan tâm đến nguy cơ TM, TH, thận... của BN
khi sử dụng các thuốc NSAIDs (chọn lựa thuốc, chú ý tương tác thuốc…): COX2 inh
2. Các thuốc giảm đau (paracetamol, tramadol, opioic,… không thực sự an toàn cho NCT
3. Vai trò của các thuốc nhóm SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for OA)
hiện chưa có thuốc thật lý tưởng để cải thiện cấu trúc sụn hay “turn back the clock”
như mong đợi, nhưng :
− Các sản phẩm tự nhiên (Natural products) có bằng chứng: Glucosamine sulfate,
Chondrotine sulfate, Avocado Soybean Unsaponifiables, Diaceirein….
− Nhưng, cần sử dụng sớm, dài hạn và quan tâm tới vấn đề an toàn của từng thuốc
4. Cần kết hợp với các biện pháp khác (Multimodal management): giảm cân, tập luyện..
5. Quan trọng nhất: phòng ngừa sớm và chủ động
Blaine A. Christiansen, Simrit Bhatti, Ramin Goudarzi and Shahin Emami.
Management of Osteoarthritis with Avocado/Soybean Unsaponifiables. Cartilage 2017, Vol. 6(1) 30–44
 PHOØNG BEÄNH
1. Chống các tư thế xấu trong sinh hoạt và lao động hàng ngày (ngồi
xổm, ngồi bó gối), bảo đảm vệ sinh và an toàn lao động. Tập thể
dục, thư giãn sau mỗi giờ lao động.
2. Tránh các động tác quá mạnh, đột ngột, tránh sai tư thế khi mang
vác nặng.
3. Bảo đảm chế độ dinh dưỡng đầy đủ, cân đối
Bổ sung đầy đủ Calci, Phospho, Protide, Vitamin D, C, nhóm B,
collagen... vào khẩu phần ăn hàng ngày của người có tuổi.
4. Giảm và duy trì cân nặng hợp lý
5. Tập thể dục đều đặn, vừa sức, không gây tăng áp lực cho khớp (đi
xe đạp, đi bộ đường bằng phẳng, tập dưỡng sinh...). Tuân thủ chế
độ “tiết kiệm khớp”.
6. Phát hiện và giải quyết sớm các bệnh lý kèm theo (đặc biệt các
bệnh lý viêm khớp), chấn thương khớp, các dị tật của xương,
khớp và cột sống.
 KẾT LUẬN
1. Thoái hóa khớp là một bệnh lý khớp quan trọng, ảnh hưởng lớn
tới chất lượng sống của người cao tuổi, hiện đang là thách thức
cũng là đòi hỏi của nhân loại
2. Cần tối ưu hóa ngay từ đầu các biện pháp không dùng thuốc
(giáo dục sức khỏe, ăn uống, kiểm soát cân nặng, tập luyện …)
3. Các thuốc nhóm SYSADOA cải thiện triệu chứng viêm nhẹ, cải
thiện cấu trúc sụn khớp, mang lại lợi ích cho thoái hóa khớp,
nhưng phải dùng sớm và lâu dài, cần phối hợp một cách hợp lý
với các thuốc kháng viêm, giảm đau và luôn cân nhắc lợi ích và
nguy cơ khi chọn lựa và sử dụng thuốc
4. Cần quan tâm hơn nữa tới dự phòng, chủ động phòng ngừa
THK ngay từ khi còn trẻ